临床路径单病种质量控制管理本

临床路径单病种质量控制管理本临床路径和单病种的质量控制是医院管理中非常重要的一部分。本制度规定了医院临床路径和单病种管理的规范，适用于医院各科室。相关的规范性文件包括《三级综合医院评审标准与评审细则》、《单病种质量管理手册3.0版》和《临床路径管理指导原则（试行）》。本制度中还定义了临床路径和单病种的概念，强调了遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，以及优化质控病种的诊断、治疗环节质量的重要性。各科室开展临床路径和单病种需要具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系，并严格执行相关病种的诊疗护理规范和常规。4.4在院长和分管院长的领导下，建立三级医疗控制体系，负责临床路径和单病种质量工作的管理和督导。医院成立临床路径和单病种管理委员会，下设管理小组和指导小组。管理小组负责制定有关规章制度，指导小组负责对临床路径和单病种管理质量进行指导、监控和评估，协调实施过程中遇到的问题。相关科室成立实施小组，由临床科室主任任组长，医疗、护理人员任成员，个案管理员和主管医师主要负责实施临床路径和单病种，评价和分析实施过程的效果。医务部负责临床路径和单病种管理工作，负责相关材料的收集和整理，以及信息的分析和反馈。4.5质量控制、评估和改进4.5.1临床路径质控流程4.5.1.1进入路径病历的选择要求：4.5.1.1.1选择本地区常见的病种和多发病，以及覆盖率较大的病种。结合我院实际情况，参照卫生部已经制定的临床路径推荐参考文本的病种。选择最能代表临床科室医疗特色的病种，并能对应一个明确的ICD-10编码或一定的编码范围。4.5.1.1.2纳入与排除标准：诊断明确；没有其他明显的合并症；初步判断可以按照路径管理正常进行；可以合并其他疾病，但不影响路径正常进行或在住院期间无需特殊处理（检查和治疗）。4.5.1.2实施过程控制和变异分析：各临床科室确定的临床路径病种，凡符合进入临床路径的病例必须进入路径并向患者告知征求同意。出现变异或退出路径的病例在病程记录中要有分析。因变异而需退出临床路径的病例，经治医师和个案管理员向实施小组报告变异原因和处理措施，提出解决或修正变异的方法。个案管理员每月汇总相关资料，填写科室临床路径数据统计表。4.5.1.3质量控制指标4.5.1.3.1诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率。4.5.1.3.2治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗生素使用率、病死率、一周内再住院率。4.5.1.3.3住院日指标：平均住院日、术前平均住院日。4.5.1.3.4费用指标：平均住院费用、每床日住院费用、手术费用、药品费用、检查费用。4.5.1.4临床路径质量控制的主要措施4.5.1.4.1按照卫生部制定的临床路径管理要求，严格执行诊疗常规和技术规程。4.5.1.4.2健全落实诊断、治疗、护理各项制度。4.5.1.4.3：采用适宜的技术进行合理检查，提高诊疗水平；4.5.1.4.4：合理用药，控制院内感染；4.5.1.4.5：加强危重病人和围手术期病人的管理；4.5.1.4.6：调整医技科室服务流程，控制无效住院日。4.5.2单病种质控流程4.5.2.1单病种的选择要求4.5.2.1.1：根据《特定（单）病种质量管理手册3.0版》和卫生部制定的六个病种（急性心肌梗塞、心力衰竭、社区获得性肺炎（成人、儿童）、缺血性卒中/脑梗塞、慢性阻塞性肺疾病）以及三项手术（髋与膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术、剖宫产术）和围手术期预防感染、深静脉血栓作为质量管理控制工作的重点。4.5.2.1.2：排除住院期间转科、入院后48小时内死亡、未完成正常治疗而出院的病例。4.5.2.2实施过程控制与变异分析单病种患者入住专科后，主管医师确定是否符合单病种管理病历标准，并按照单病种诊疗规范和质控要求进行诊治。每个质控节点的执行情况必须如实记录在病历中，未能执行的情况必须在病历中说明理由。科主任或三级医师通过业务查房认真审查每份病历的诊疗过程是否符合质控要求，督促、指导下级医师诊疗工作，及时发现诊疗缺陷并予以纠正，不断强化各级医护人员的自我监控意识。4.5.2.3单病种科室每天由专人对出院病历进行筛选，对符合单病种管理要求的病历进行网上直报，并保存材料入档备案。如果网上直报不通，各科室根据临床路径质量控制指标，自助汇总分析。4.5.2.4临床科室的临床路径、单病种质量管理实施小组每月对本科室的临床路径、单病种质量控制指标进行评价分析，制定整改措施，并对临床路径病人进行满意度调查，月底汇总分析。4.6医务部每季度召开全院临床路径、单病种管理科室反馈会，对医务人员进行临床路径的满意度调查，评估分析，提出整改措施并督导科室实施。4.7临床路径单病种质量管理委员会适时召开临床路径、单病种管理协调会议，解决实施过程中遇到的系统问题，并追踪持续改进情况。4.8各临床科室应高度重视临床路径和单病种质量管理工作，细化工作方案，明确具体工作目标和实施步骤。临床路径和单病种实施小组以及个案管理员应切实履行职责，及时报送信息，确保责任和指标到人，以保证临床路径和单病种管理工作的顺利开展。4.9本规定自发文之日起开始实施，由临床路径和单病种管理委员会负责解释和说明。二、各科室临床路径完成率指标科室名称一季度二季度三季度四季度肿瘤一区25354550肿瘤三区35404550肿瘤二区35404550眼科50505555血液内科50505555胸外科40455050心血管外科45505050心血管内科一区30404550心血管内科二区45505050消化内科35404550胃肠外科45505050手足外科30354550肾内科30404550神经外科一区25304045神经外科二区25304045神经内科一区40455050神经内科二区45505050乳腺甲状腺外科50505555皮肤科45505050内分泌科55556060泌尿外科55556060口腔科50505570脊柱外科55606050呼吸内科55606070关节外科40455050肛肠外科35455050感染病一区45354550感染病二区35455050肝胆外科45505050妇科45505050风湿免疫科30303550耳鼻喉科45505050儿科一区40455050儿科三区40505050儿科二区45505050创伤骨科55556060产科一区60607070产科二区60607070三、科室临床路径、单病种实施小组为了落实临床路径和单病种质量管理工作要求，各科室应成立临床路径和单病种实施小组。实施小组由临床科室主任担任组长，科室副主任和科室医、护骨干担任成员。同时设立个案管理员，具体人员名单如下：组长：科室主任成员：科室副主任、科室医疗护理骨干3-5人个案管理员：科室骨干1-2人实施小组的职责是：1.我的主要工作职责是负责本科室临床路径和单病种的实施。这包括选择病种、设计表单、输入和校正路径。2.我还负责评估和分析临床路径和单病种的实施效果。这包括收集、整理和分析基础数据。3.我会对临床路径病人和医务人员进行满意度调查，并提出改进意见并组织实施。4.我负责接收检查反馈，并对反馈的问题进行分析和整改。临床路径病种名单：1.骨质疏松症2.腰椎间盘突出症3.腰椎骨折4.坐骨神经痛5.颈椎病单病种名单：1.XXXXXX2.XXXXXXXXX3.XXXXXX4.XXXXXX5.XXXXXX临床路径患者登记表：科室住院号病人姓名入院时间出院时间纳入路径医生执行情况入径诊断诊断编号临床路径月度总结表2017年7月：本月共有86名临床路径病人，其中69人入径，入径率为80.23%。总出院人数为122人，入径率占总出院人数的79.45%，完成率占总出院人数的59.79%。骨质疏松症20人，完成18人；颈椎病7人，完成4人；腰椎骨折10人，完成9人；腰椎管狭窄4人，完成3人；腰椎间盘突出症17人，完成15人；坐骨神经痛10人，完成9人；骨折术后1人，完成1人。共完成59人，完成率为87.93%。1.腰椎间盘突出症（非内固定物）2017.07序号项目效率指标内容平均住院日病种死亡率（%）治愈好转率（%）医院感染发生率（%）手术病人手术部位感染率效果指标（%）标术后死亡率（%）30日再住院率（%）非计划再手术率（%）并发症发生率（%）6月份6.81001001001007月份11.41001001001007/6月比较-11.63100100100100该病种住院患者总人数进入路径人数工作指标完成路径人数变异人数进入率（%）完成率（%）卫生经济学指标平均总费用平均总药费平均耗材费23191722217152-5.34-1.24-5.27-14.31本月平均总费用为6800元，较上月下降了22.27%；平均耗材为68元，下降了46.03%。平均药费基本持平。在临床路径中，有2名腰椎间盘突出症患者因个人原因变异退出路径，另有1名患者开始要求手术后又要求保守治疗，住院31天后出院；还有1名患者更改了主要诊断而变异退出路径。此外，2名骨质疏松症患者也因个人原因退出。在本月度的临床路径满意度调查中，发现患者对住院饮食的满意度不高，反映购买不方便。在上月的问题整改中，发现腰椎间盘突出症的耗材明显增加，有9名患者的耗材费超过了6000元。考虑到使用椎间盘镜系统进行手术属于治疗需要，因此不需要整改。但需要注意非治疗必须的耗材使用，避免不必要的辅助药物使用。在本季度的临床路径执行情况中，共有256名脊柱外科临床路径病人，入径率为70.70%。其中，腰椎滑脱症的完成率最高，为100%，但颈椎病的入径率不高，完成率只有30%。腰椎骨折的完成率为64.24%。针对腰椎间盘突出症的临床路径执行情况，本季度的平均住院日为13.0天，治愈好转率为100%。在效果指标方面，医院感染发生率和手术部位感染率均为0。在工作指标方面，术后死亡率为0，30日再住院率为10.17%。本文介绍了腰椎间盘突出症（有内固定物）2017年第2季度的效率、效果和卫生经济学指标。其中，未行内固定病人本季度平均住院日为13.0天，比第1季度增加了10.17%；行内固定手术病人平均住院日为13.2天，比第1季度增加了4.76%。本季度效果指标良好，无异常指标。入径率62.86%，比上季度略下降了3.81%，完成率81.82%，比上季度下降了11.04%。卫生经济学指标方面，无内固定的病人的平均总费、药费及耗材费用均较第1季度下降，而有内固定的病人各项费用均较上季度增加。其中，病人277797用药8324元，645236用药7952元，367518用药7107元，主要药品为辅助用药鹿瓜多肽或骨瓜提取物。手术病人平均总费用本季度为25980元，较上季度的30992元下降了16.17%。平均药费为3043元，较上月的2876元增加了5.81%。耗材费为16002元，比上季度的20072元下降了20.28%。本季度腰椎间盘突出症病人共有8人中途退出路径，其中有4例是由于*医生主管的病人。骨质疏松症病人有8例病人变异退出，其中有6例是由于*医生主管的病人。本季度的临床路径满意度调查发现，患者对住院的饮食满意度不高，反映购买不方便。存在问题：1.颈椎病病人临床路径入径率不到，有高达23人未入路径。入径后完成率也不高，有7人退出，仅完成了3例，完成率30%。2.腰椎骨折病人临床路径完成率不高，有5人退出，完成率64.29%，低于要求的70%。3.腰椎间盘突出症病人平均住院天数增加，使用内固定患者的药费及耗材费增加。4.骨质疏松症病人保守治疗的耗材费增加。5.腰椎间盘突出症和骨质疏松症的入径率和完成率还有提高的空间没有开发。分析：1.颈椎病目前的治疗宣传不足，很多病人对其手术治疗有顾虑，导致入径率低。下决心做手术的患者，在住院完善术前准备期间又被其他因素影响，改变主意要求保守治疗。此现象在东营及其他地区级市十分普遍。2.腰椎骨折病人退出路径主要还是主管医师对路径管理不熟悉，也有病人要求自动出院的原因。3.腰椎间盘突出症病人入院后先要求保守治疗，保守治疗效果差，疼痛不能耐受又要求手术的病人在我院也不少见。主要原因还是对手术治疗不了解，对手术的恐惧导致。手术治疗的病人使用耗材及药费增加，主要是辅助药物和内固定物的使用。4.保守治疗的骨质疏松症病人耗材费增加，虽达107.69%，但总共超了112元。如此少的费用增加，可能是多部门多环节导致，暂时无法分析。5.部分医生对临床路径的入径标准和变异退出标准掌握不足。整改措施：1.利用微信等网络平台，向人民群众宣传颈椎病、腰椎间盘突出症的治疗常识，减少病人对此类疾病因无知而导致的恐惧。2.制定XXX措施，减少变异退出病例。3.要求全科医生利用晨会时间，学习临床路径的入径指征和退出指征，不得随意拒入或退出路径，提高路径的利用率。尤其是*、*、***医生。根据手术情况，医生需要避免不必要的耗材使用。如果下季度费用仍有增加的医生，将会受到处罚。辅助药物不得超期使用，七叶皂苷钠术后只能使用7天。脊柱外科2017年8月14日年度临床路径总结一、临床路径执行情况汇总：图表2：2017年度临床路径入径、完成率汇总1、路径入径及完成情况：2017年，脊柱外科共有1089名病人，其中777人符合路径，597人入径，入径率为76.87%，略低于去年的78.63%。完成路径的有144人，完成率平均为84.98%，比去年的81.18%增加，占全科总出院人数的54.75%，比去年的34.91%增加。序号1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月科室名称1脊柱外科脊柱外科脊柱外科脊柱外科脊柱外科脊柱外科脊柱外科脊柱外科脊柱外科脊柱外科脊柱外科脊柱外科汇总入径率70.59%77.36%86.89%63.93%76.71%84.13%79.45%83.82%79.59%73.13%74.07%72.73%76.87%完成率80.56%87.80%88.68%79.49%80.36%83.02%87.93%84.21%94.87%87.76%88.33%76.79%84.98%入径人数占出院人数比例50.70%55.41%64.63%48.15%57.73%62.35%59.79%58.16%45.35%50.52%54.05%50.91%54.81%2、各路径执行情况。路径名称骨质疏松症腰椎间盘突出症完成汇总208149坐骨神经痛腰椎管狭窄症腰椎骨折颈椎病骨折术后腰椎滑脱症总计1106867562216696其中，骨质疏松症和腰椎间盘突出症病人完成路径的数量最多。2.1效率指标：骨质疏松症（非手术）2017序号1项目效率指标内容平均住院日病种死亡率（%）治愈好转率（%）医院感染发生率（%）手术病人手术部位感染率（%）术后死亡率（%）30日再住院率（%）非计划再手术率（%）并发症发生率（%）3卫生经济学指标平均总费用平均总药费平均耗材费20165.261007160.403929.00163.00本文是一份医疗机构的效率和经济指标报告。报告中包括了骨质疏松症、腰椎间盘突出症和颈椎病等病种的数据比较，以及效果和经济指标的评估。在骨质疏松症方面，本年度的病人无论是保守治疗还是手术治疗，平均总费用、药费和耗材费用均较去年有所下降。在腰椎间盘突出症方面，本年度的治愈好转率和甲级愈合率均为100%，并且没有30天再住院、非计划再次手术、住院死亡、术后死亡、手术并发症和合并症等异常指标。在经济指标方面，腰椎间盘突出症病人的平均总费、药费和耗材费用较去年无明显变化，而骨质疏松症病人的这些费用则有所下降。最后，报告还提到了各路径中途退出的病人中，腰椎间盘突出症和颈椎病最多，共计103例。Thisyear,atotalof103peopledroppedoutoftheclinicalpathway,with40casesunderthesupervisionofDoctorZhitingQiand22casesunderthesupervisionofDoctorWeiqiangFan.Lastyear,doctorshadthemostdropouts.Therewere195peoplewhodidnotenterthepathwayforvariousreasons.Issuesidentifiedinclude:1)TheproportionofpatientswhoenteredthepathwayinAprilandSeptemberwaslessthan50%ofthetotalnumberofdischargedpatients;2)Hospitalizationdaysforpatientswithosteoporosis,whetherconservativeorsurgical,haveincreased;3)Therearestillmanypatientsdroppingoutofthepathway;4)Therearemanypatientswhodidnotenterthepathway.AnalysisshowsthatthenumberofpatientswhoenteredthepathwayinAprilandSeptemberwaslow,andthenumberofpatientswhowerenotincludedwashigh.DoctorZhitingQiandDoctorWeiqiangFanhadthemostpatientswhodidnotenterthepathwayinAprilandSeptember,respectively.Forpatientswithosteoporosis,thehospitalizationdayshaveincreased.Thetop10patientswithlongerhospitalizationdaysincludeZhongDexiuandCaoShufen,whowerehospitalizedduetoacaraccidentandrefusedtobedischarged,resultinginmorethan20daysofhospitalization.Thereweremanydropoutsintheclinicalpathway,andthedoctorsinchargewereLiuWenjunandWeiqiangFan.Manypatientsdidnotenterthepathwayduetoreasonssuchasrequestingconservativetreatmentanduncleardiagnosis.Toaddresstheseissues,measuresshouldbetakentoencouragepatientstoenterthepathway,andtoensurethatpatientswhohavebeenhospitalizedforalongtimebutarenotsuitableforthepathwayshouldberemovedfromit.3、对刘文军和范伟强医生进行教育，确保他们掌握入径指征和中途退出指征。下一步需要加强对中途退出路径病人的监管。4、我们发现保守治疗的病人较多，而且诊断不明确的病人不能入径。目前还没有整改非医疗原因。脊柱外科2018.1.31七、临床路径满意度调查表（每月至少收集10份）。八、科室月度单病种病人明细表（或单病种质控指标数据汇总表）。九、科室单病种月度/季度分析。病种名称：急性心肌梗死。核心指标：1.到达医院后立即使用阿司匹林。2.到院30分钟内进行溶栓治疗。3.到院90分钟内进行经皮冠动脉介入（PCI）治疗。4.到达医院后立即使用β-受体阻滞剂（无禁忌证者）。5.住院期间应用阿司匹林、β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素II受体拮抗剂（ACEI/ARB）、他汀类药物（无禁忌证者）。6.出院时继续使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素II受体拮抗剂（ACEI/ARB）、他汀类药物（无禁忌证者）。根据科室统计，本月我科急性心肌梗死病人共计XX人，其中XX人达到指标要求，XX人完全达到指标要求。一、单病种质控现状描述。二、发现的问题。三、整改措施。指标完成情况指标完成率。科室单病种月度分析。病种名称：心力衰竭。核心指标：1.实施首次左心室功能评价。2.到达医院后立即使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）。根据科室统计，本月我科心力衰竭病人共计XX人，其中XX人达到指标要求，XX人完全达到指标要求。一、单病种质控现状