临床营养学-代谢性疾病的营养治疗

预防医学教研室DepartmentofPreventiveMedicine临床营养学(ClinicalNutrition)课程内容第1章

临床营养学概论第2章

营养学基础第3章

食物营养与功能性食品第4章

不同人群的营养第5章

临床营养学基础第6章

常见疾病的营养治疗第6章常见疾病的营养治疗第一节

消化系统疾病的营养治疗第二节

循环系统疾病的营养治疗第三节

泌尿系统疾病的营养治疗第四节

血液和造血系统疾病的营养治疗第五节

感染性疾病的营养治疗第六节

代谢性疾病的营养治疗第七节

内分泌系统疾病的营养治疗第八节

外科疾病的营养治疗第九节恶性肿瘤的营养治疗第六节

代谢性疾病的营养治疗一、糖尿病二、肥胖症三、痛风四、骨质疏松症五、蛋白质—热能营养不良症一、糖尿病（一）概述糖尿病（diabetesmellitus）是以慢性高血糖为特征的代谢紊乱性疾病。2002年中国居民营养与健康现状调查结果显示，我国18岁及以上居民糖尿病患病率为2.6%发病特点是脑力劳动者高于体力劳动者，超重和肥胖者发病率较高，富裕地区高于贫困地区，城市高于农村,中、老年人高于年轻人。一、糖尿病（一）概述糖尿病是由多种病因引起的,其基本病理生理为胰岛素分泌绝对或相对不足、或作用缺陷，引起碳水化合物、脂肪、蛋白质、水和电解质的代谢异常。临床表现为糖耐量减低、高血糖、糖尿，以及多尿、多饮、多食、消瘦乏力（即三多一少）等症状。最终可引起多系统损害，出现心血管、肾脏、眼、神经等组织的慢性进行性病变，导致脏器功能缺陷或衰竭。（一）概述

1.糖尿病分类（1）I型糖尿病β细胞破坏5%（2）II型糖尿病非胰岛素依赖性糖尿病80%～90%（3）妊娠期糖尿病继发性2~3%（4）其他（一）概述2.危险因素危险因素（1）遗传因素（2）环境因素①饮食因素营养不平衡②生理因素年龄增大、妊娠③病理因素高血脂、高血压、肥胖④社会因素轻体力劳动者、体力活动减少⑤早期营养低体重新生儿（一）概述3.临床表现典型症状三多一少，即多食、多饮、多尿、消瘦乏力全身症状腰痛、四肢酸痛、手足蚁感、麻木、视力减弱及高脂血症重症糖尿病心、肾、神经系统及视网膜病变（一）概述4.诊断标准1、有糖尿病症状，并且任意血糖≥11.1mmol/L；空腹血糖≥7.0mmol/L；口服糖耐量食盐服糖后2h血糖11.1mmol/L。2、OGTT服糖后2h血糖7.8～11.1mmol/L为糖耐量降低。3、空腹血糖在6.1～7.0mmol/L为空腹糖耐量不良。（二）营养代谢特点1.能量代谢2.碳水化合物代谢3.脂类代谢4.蛋白质代谢5.维生素代谢6.矿物质代谢7．膳食纤维（三）营养治疗原则“五驾马车”运动治疗糖尿病教育病情监测饮食治疗药物和胰岛素（三）营养治疗原则

1．营养治疗目标通过饮食合理搭配，科学控制能量、蛋白质、脂肪和碳水化合物的摄入，保证各种营养素的均衡，以减轻胰岛B细胞的负担，不用或减少药物用量，尽量使患者达到并维持理想的血脂和血压，改善或稳定病情，防止和延缓各种并发症的发生和发展，通过调整热量摄入及构成比例，达到并维持理想体重，通过合理的营养干预，改善总体健康状况，保持正常生长发育和新陈代谢，从事日常生活、工作和劳动，提高生活质量。（三）营养治疗原则2.营养治疗原则（1）合理控制能量摄入量

供给根据病情、血糖、尿糖、年龄、性别、身高、体重、活动量大小以及有无并发症确定。表6-16不同劳动强度的热能供给标准kcal（KJ）/kg.d体型劳动强度卧床休息轻体力中等体力重体力肥胖（≥20%标准体重）1520～253035-63（84～105）-125-146正常（±10%标准体重）15～20303540（63～84）-125-146-167消瘦（＜20%标准体重）20～25354040～50（84～105）-146-167（167～210）（三）营养治疗原则2.营养治疗原则血糖指数选复合糖类：淀粉、纤维素避免简单糖摄入：葡萄糖、蔗糖糖类数量：55%～65%、250～350g谷物：玉米、荞麦、燕麦、红薯可参考血糖指数选择（三）营养治疗原则2.营养治疗原则（2）保证碳水化合物的摄入1981年Jenkins等提出表示进食后碳水化物的吸收速率血糖指数GI(Glycemicindex)含50克碳水化物的该种食物餐后血糖反应曲线下增值的面积与含50克碳水化物参考食物餐后血糖反应曲线下的增值面积之比乘以100所得的值。不同的食物具有不同的血糖指数低GI食物：GI

55％中GI食物：GI55％～70％高GI食物：GI

70％（三）营养治疗原则2.营养治疗原则（3）限制脂肪和胆固醇胆固醇摄入量应少于300mg/d，合并高脂血症者，应低于200mg/d。因此，糖尿病病人应避免进食富含胆固醇的食物(4）适量的蛋白质DM分解增加，负氮平衡,增加蛋白质（三）营养治疗原则2.营养治疗原则（5）充足的维生素维生素B1：保护神经系统、维持生理代谢维生素A：防止视网膜病变维生素C：保持血管弹性，保护血管内膜（三）营养治疗原则2.营养治疗原则（6）合适的矿物质

限钠：防高血压、冠心病、肾功不全增加镁：防视网膜病变钙的补充：防止骨质疏松三价铬：葡萄糖耐量因子、胰岛素辅助因子锌：参与胰岛素合成（三）营养治疗原则2.营养治疗原则（7）丰富的膳食纤维建议膳食纤维供给量20～35g/d，或15～25g/1000kcal。（三）营养治疗原则2.营养治疗原则（8）合理的餐次与营养分型治疗根据血糖、尿糖升高时间、用药时间和病情是否稳定等情况，并结合病人的饮食习惯合理分配餐次表6-18糖尿病餐次安排及能量分配比例糖尿病类型早餐

午前小吃午餐午后小吃晚餐寝前小吃需胰岛素病情稳定2/7

2/7

2/71/7需胰岛素病情多变2/101/102/101/103/101/10不需胰岛素病情稳定2/7

2/7

3/7

（三）营养治疗原则2.营养治疗原则（9）酒精饮酒可以抑制升糖激素的释放，增加胰岛素的分泌，对于用胰岛素、降糖药治疗的糖尿病患者更容易发生低血糖。糖尿病患者饮酒时要限量，同时应注意血糖监测，当然最好不饮酒，特别是酒精度较高的烈性酒，避免空腹时饮酒。（四）食物选择1.宜用食物（1）粗杂粮：如荞麦面、筱麦面、燕麦面、玉米等，富含矿物质、维生素和膳食纤维,有助于改善葡萄糖耐量。（2）大豆及其制品：富含蛋白质和多不饱和脂肪酸，有降血脂作用。（3）蔬菜：新鲜蔬菜富含维生素、膳食纤维及矿物质。（四）食物选择2.忌（少）用食物（1）精制糖：如白糖、红塘、雪糕、甜饮料等。（2）高碳水化合物低蛋白质的食物：如马铃薯。（3）动物油脂（4）甜的水果（5）酒（五）特殊情况及并发症处理1.糖尿病低血糖反应营养治疗原则主要包括：（1）症状轻、神志清楚者，取葡萄糖或蔗糖20～50g，用温开水冲服，几分钟后症状消失；如症状稍重，除饮糖水外，再进食馒头、饼干或面包等25g，或水果一个，十几分钟后症状可消失。（2）病情严重、神志不清者，应立即送医院抢救，静脉输注葡萄糖。（3）注射长效胰岛素者，除进食葡萄糖或蔗糖外，还需进食牛奶、鸡蛋等吸收较慢的食物，避免反复出现低血糖反应。饮酒后容易发生低血糖，因此，糖尿病病人应少饮酒或戒酒。（五）特殊情况及并发症处理2.糖尿病肾病营养治疗原则主要包括：（1）能量供给量应满足机体的需要，必要时可由静脉补充。（2）供给量适当限制。应根据尿量、尿蛋白丢失情况和氮质血症严重程度确定蛋白质供给量（3）限制钠盐摄入。应控制在2g/d左右或更低些，根据病情补钾。二、肥胖症全球10亿人超重3亿人肥胖（一）概述肥胖定义正常成年男子Fat占体重约15%，女子占22%如男子＞25%，女子＞30%

肥胖肥胖（obesity）是Fat的过量储存脂肪细胞数量增多或脂肪细胞体积增大全身脂肪组织块增大与其它组织失去正常比例的一种状态（一）概述肥胖的分类单纯性肥胖（95%）⑴体质性肥胖：主要是脂肪细胞数量增加所致，有家属史，从幼起病，限制饮食及运动疗效差。

⑵获得性肥胖：成年后发病，肥胖倾向于躯干，对各种治疗方法疗效较好继发性肥胖（2%~5%）甲状腺功能减退症、性功能减退症、下丘脑-垂体炎症、肿瘤（一）概述肥胖症的判断主要是根据标准体重和体质指数，我国常用标准体重公式为：标准体重(kg)=身高(cm)-105(Broca改良公式)评价标准：±l0%为营养正常；介于10%～20%为过重；大于20%为肥胖。（一）概述肥胖症的判断体质指数（bodymassindex，BMI），是反映蛋白质能量营养不良以及肥胖症的可靠指标。临床上体质指数的改变常提示疾病的预后，男性BMI＜10、女性BMI＜12者很少能够存活，BMI＜20可能高度提示临床转归不佳和死亡。体质指数(BMI)=体重（千克）/身高（米）2（一）概述肥胖症的判断(1)WHO成人标准：等级BMI值等级BMI值营养不良＜18.5正常18.5～24.9肥胖前状态25.0～29.9一级肥胖30.0～34.9二级肥胖35.0～39.9三级肥胖≥40.0表6-19WHO发布的成人BMI评定标准（一）概述肥胖症的判断(2)国内标准：等级BMI值等级BMI值重度蛋白质-能量营养不良＜16.0正常18.5～23.9中度蛋白质-能量营养不良16.0～16.9超重≥24.0轻度蛋白质-能量营养不良17.0～18.4肥胖≥28.0表6-20我国成人BMI判定标准（二）营养代谢特点1.能量2.脂肪和碳水化合物3.蛋白质（三）营养治疗原则1.营养治疗的目的肥胖是一种慢性病，因长期能量摄入超过能量消耗所引起。只有长期坚持正确、系统的营养治疗，改变不良的生活方式与生活习惯，做到平衡膳食。在控制膳食的同时，适当增加运动，可改善糖耐量，降低胰岛素分泌，促进体脂分解，减少蛋白丢失及增加合成，有利于机体正常氮平衡的维持，才能真正达到治疗的目的。（三）营养治疗原则2.营养治疗原则（1）控制总能量能量摄入要保持负平衡，但控制要因人而异，并应坚持适当活动，以增加其能量的消耗。控制能量的常用方法有四种：①节食疗法：能量约1200～1500kcal/天②低热量疗法：能量约800～1200kcal/天③半饥饿疗法：能量约200～800kcal/天④饥饿疗法：能量摄入小于200kcal/天（三）营养治疗原则2.营养治疗原则（2）保证蛋白质蛋白质供给应控制在总能量的20%～30%（3）限制脂肪控制在总能量的25%～30%，胆固醇<300mg/d（4）限制碳水化合物40%～55%（5）补充维生素、微量元素（三）营养治疗原则2.营养治疗原则（6）限制食盐及嘌呤（7）增加膳食纤维（8）养成良好的饮食习惯和积极运动调节膳食减少能量摄入量和配合运动增加能量消耗，是减肥的最佳方法。（四）食物选择1.宜用食物低血糖指数的谷类食物（如粗加工谷类中的大麦、硬质小麦、荞麦及玉米面粥等）；各种禽畜类瘦肉、鱼虾类、豆类及其制品、低脂牛奶等；各类蔬菜、瓜果均可选择，但应限量摄取。2.忌（少）用的食物富含饱和脂肪酸的各类食物，如肥肉、猪牛羊油、椰子油、可可油等，以及各类油炸、煎的食品；富含精制糖的各种糕点、饮料，零食和酒类。食谱举例表6-21成年人肥胖症参考食谱餐次参考食谱早餐

豆浆（300ml），面包（面粉50g）午餐

米饭（大米75g），蒸咸蛋（40g）猪肉（50g）饼，凉拌西红柿（200g）、淡菜（10g）冬瓜（200g）鲫鱼（50g）汤晚餐

油菜（100g）虾米（10g）汤面（75g），牛肉（50g）炒芹菜（150g），苹果150g能量4.920MJ（1176kcal）蛋白质67.4g（22%）脂肪32g（24%）碳水化合物162g（55%）三、痛风痛风（gout）是嘌呤合成代谢紊乱和(或)尿酸（uricacid）排泄减少，血尿酸增高所致的一组疾病。（一）概述临床特点为高尿酸血症及尿酸盐结晶、沉积所引起的特征性关节炎、痛风石、间质性肾炎和尿酸肾结石，严重者可致关节活动功能障碍和畸形。多见于体型肥胖的中老年男性，女性很少发病，如有发病多在绝经期后。发病前常有漫长的无症状高尿酸血症史，但只有在发生关节炎和(或)痛风石时才称为痛风。（一）概述痛风分为原发性和继发性两大类原发性痛风除少数由于嘌呤代谢的一些酶的缺陷引起外，大多病因尚未明确，属遗传性疾病，病人常伴有高脂血症、肥胖、原发性高血压、糖尿病和动脉粥样硬化等。继发性痛风可由肾脏病、血液病、药物、高嘌呤食物等多种因素引起。（二）营养代谢特点1.嘌呤代谢紊乱高尿酸血症主要是内源性嘌呤代谢紊乱、尿酸排出减少与生成增多所致。2.宏量营养素代谢蛋白质、糖类增加尿酸排泄脂肪抑制尿酸在肾排泄3.维生素B族维生素和维生素C利于缓解痛风（三）临床特征1.急性关节炎痛风的首发症状最易累及足母趾关节典型发作起病急骤，病人常在午夜痛醒。（三）临床特征2.痛风石及慢性关节炎痛风石是痛风的特征性病变（三）临床特征3.痛风性肾病尿酸盐结晶在肾组织沉积可引起慢性间质性肾炎，表现为高蛋白尿、血尿、等渗尿，进而发生高血压、氮质血症等肾功能不全症状群。（三）临床特征4.尿酸性尿路结石发生率占高尿酸血症病人的40%，占痛风病人的25%。绝大多数为纯尿酸结石，泥沙样结石常无症状，较大者有肾绞痛、血尿。诊断男性和绝经后女性血尿酸＞420μmol/L（7.0mg/dl）、绝经前女性＞350μmol/L（5.8mg/dl）可诊断为高尿酸血症。中老年男性如出现特征性关节炎表现、尿路结石或肾绞痛发作，伴有高尿酸血症应考虑痛风。X线检查、CT或磁共振成像对明确诊断有一定价值秋水仙碱试验性治疗对急性关节炎期诊断有意义（四）营养治疗原则1.限制嘌呤类食物2.低能量3.低蛋白质4.低脂肪5.合理供给碳水化合物6.充足的维生素和矿物质7.多饮水8.限制刺激性食物(五)食物选择1.宜用食物

痛风病人宜选用嘌呤含量少于25mg/100g的食物。2.忌（少）用食物

在缓解期可按个人情况限量选用嘌呤含量中等（25～150mg/100g）的食物；禁用嘌呤含量高于150mg/100g的食物。一般食物嘌呤含量为：内脏、鱼＞干豆、坚果、肉＞叶菜＞谷类＞淀粉类、水果。(五)食物选择3．食谱举例表6-22痛风急性发病期参考食谱早餐

牛奶（250ml），馒头（面粉50g，白糖10g）午餐

米饭（大米100g），韭黄（200g）炒鸡蛋（1个50g），猪血（100g）白菜（200g）汤晚餐

苋菜（200g）蛋清（1个30g）煮面条（150g），甜酸黄瓜（250g），西瓜（300g）加餐

牛奶（250ml），葡萄（150g）能量8.28MJ（1798kcal）蛋白质61.2g（14%）脂肪46.3g（22%）(五)食物选择3．食谱举例表6-23痛风缓解期参考食谱早餐

牛奶（300ml），面包（面粉100g，白糖10g）午餐

米饭（稻米100g），瘦猪肉（30g）炒芹菜（150g），西红柿（200g）土豆（100g）汤晚餐

花卷（面粉100g），皮蛋（一个50g）粥（稻米25g），鸡肉丝（20g）炒西兰花（200g），苹果（200g）加餐

牛奶（250ml），葡萄（150g）能量8.27MJ（1977kcal）

蛋白质67.1g（14%）脂肪48.7g（22%）碳水化合物318g（64%）四、骨质疏松症骨质疏松症（osteoporosis）是由各种原因引起的生理性或病理性骨矿物质丢失，导致机械性骨功能不全或骨折危险性增加的疼痛综合征。（一）概述根据病因可分为三大类型：1.原发性骨质疏松症随年龄增长而出现的骨骼生理性退行性病变。(1)Ⅰ型：常见于绝经不久的51～65岁女性，又称绝经后骨质疏松，多发生在脊柱和桡骨远端。(2)Ⅱ型：多在65岁以后发生，又称老年性骨质疏松，主要侵犯椎骨和髋骨。（一）概述2.继发性骨质疏松症由其它疾病如内分泌疾病、血液病、长期卧床等继发。3.特发性骨质疏松症多见于8～14岁青少年，常伴有遗传家族史。骨质疏松主要症状是骨痛，尤以腰背痛最常见，其余依次为膝关节、肩背部、手指、前臂、上臂。（二）营养代谢特点1.钙2.磷3.维生素适当补充维生素D能够促进钙的吸收，延缓骨质丢失和骨折发生率。4.蛋白质如蛋白质长期缺乏将致血浆蛋白降低，骨基质蛋白合成不足，将影响新骨的形成，容易出现骨质疏松。（三）营养治疗原则1.营养治疗的目的质疏松的预防比治疗更为重要。自幼年起就应注意平衡膳食和积极运动。营养治疗的目的是在合理能量和蛋白质供给的基础上，通过膳食补充钙、磷、维生素D等，预防和治疗骨质疏松症。（三）营养治疗原则2.营养治疗原则（1）充足的钙（2）适量的磷（3）充足的维生素（4）适量的蛋白质（5）科学的烹调（四）食物选择1.宜用食物

富含钙和维生素D的食物，如奶制品、小虾皮、海带、豆类及其制品、沙丁鱼、鲑鱼、青鱼、鸡蛋等；各种主食，特别是发酵的谷类；各种畜禽鱼肉类；各种水果和蔬菜。2.忌（少）用的食物

含草酸高的菠菜、蕹菜、冬笋、茭白、洋葱头等，应先焯后烹调。含磷高的肝脏（磷比钙高25～50倍）和高磷酸盐添加剂的食品。（四）食物选择3.食谱举例表6-24骨质疏松症病人食谱举例早餐

脱脂牛奶（250ml），馒头（面粉75g）午餐

米饭（大米125g）豆腐干（60g）炒瘦猪肉（50g）虾皮（5g）咸蛋（40g）白菜（200g）汤晚餐

米饭（大米100g）清蒸草鱼（100g）炒油菜（200g）海带（30g）猪骨（25g）汤，橙100g加餐

牛奶（250ml），葡萄（150g）能量7.75MJ（1852kcal）蛋白质78.6g（17%）钙1198mg脂肪45.9g（22%）碳水化合物276.9g（60%）五、蛋白质—热能营养不良症蛋白质—热能营养不良症（protein－energymalnutr