护理查房病例讨论程序方法与记录讲义

护理查房病例讨论程序方法与记录护理查房

程序、方法与记录

护理业务查房

（1）主要对象：危重、大手术、存在或潜在压疮（难免压疮：以强迫体位及心力衰竭等病情严重或特殊、医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项者）、院外带入Ⅱ期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳、存在安全隐患等患者。《湖南省医院护理工作规范》中

护理业务查房（2）方法：①护士长、护理组长每日晨交班组织对危重、大手术前后患者进行查房。②护士长、护理组长定期或不定期组织对疑难危重患者进行查房③护理部主任、科护士长有针对性的组织或参与科室查房，对患者护理提出指导性意见。

护理部主任、科护士长的查房意见由责任护士简要记录于患者护理记录单。（3）查房形式：个案、疑难、教学《湖南省医院护理工作规范》中护理业务查房步骤:1．做好查房前资料的收集病种资料查房要点2.制定查房计划:3．采用灵活式，实行互动查房4．效果总结与评价5.做好记录，保存资料

护理查房记录格式（一）眉栏：照卫生厅印制的专本填写，即时间：主持人：地点：记录人：参加人员:查房主题：全身多处钢水烫伤75%合并HIV患者的护理

查房形式：

护理查房记录格式（二）一、主查人介绍查房的主题（上述）与目的：

1.由于该患者烧伤面积达75%、创面深II度大于50%，且目前高热、创面分泌物多，处于感染期，如何护理此类难度大的患者？2.这是我科收治的首次严重烧伤合并HIV的患者，在我们的护理工作中怎样护理此类特殊感染患者，请大家提出切实可行的护理措施，既促进患者康复，又达到职业防护的目的。

护理查房记录格式（三）二、责任护士×××

报告病历：护理评估护理诊断／问题护理目标护理措施护理评价

三、参加人发言

护理查房记录格式（四）四、主查人总结：1.大家针对该患者从病情监测、营养支持、创面护理、消毒隔离、职业防护、保护性医疗等方面提出了相应的护理措施，这些措施切实可行，请各位在日常工作中注意落实，以促进患者的康复。还要注意的是：盛放患者的排泄物如唾液、痰液的容器应加盖，这是层流病房管理的要求，也是预防交叉感染的要求。2.对于HIV患者，我们应给予患者由衷的关怀，定时巡视，还要准备一个铃铛，避免患者住在单间而工作人员听不到患者的呼唤；还要对家属做好健康教育。3.在此要强调的是：由于该患者是我科收治的第一例HIV患者，应重视做好职业防护，包括所有工作人员，尤其是工人。二、护理病例讨论程序、方法与记录护理病例讨论记录格式：与护理查房相似病例类型：死亡、出院、在院病例选择：

疑难、危重、病情复杂且护理难度大抢救

死亡新开展的手术

及学科专业中护理问题较多等临床护理病例讨论组织与准备：选择合适病例、主讲人、参与人和适宜的讨论方法。先将有关材料加以整理，尽可能作出书面或多媒体摘要，事先发给参加讨论的人员，做好发言准备。由责任护士和主持人（护士长或主管护师及以上人员）负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗、护理等方面的问题并提出分析意见，结束时作总结。认真进行讨论，提出最佳护理方案。若对新开展的手术，进行术前护理讨论，还应制定出术后观察事项及护理要求等。

对于死亡病例、特殊病例可针对护理业务的提高及护理经验与教训的总结及时讨论。临床护理病例讨论会全程记录保存。

临床护理病例讨论中常见的误区(1)讨论前预告准备不够充分，目的交待不清。(2)临床护理病例讨论与业务讲座混淆,个案特点不突出，讨论问题设置不切实际，主查人讲的多，参加人发言机会少，主查人与参加人员缺少互动交流及讨论。(3)护理人员查阅文献资料的意识淡薄,对问题或依据的讨论欠深入，对国内外护理动态了解少。(4)讨论形式单一，大多数集中在护理程序这一种模式，使护士感到千篇一律，忽略了个体差异中的不同个体的针对性。(5)讨论当时无记录，事后补记，难免有重点内容疏漏，以致于从记录中难以评价主查人及护理人员的业务水平。

护理病例讨论中应重视的环节

1.病例的选择:资料客观、典型2.组织与准备3.充分发挥讨论的作用4.把握临床护士学习的目的性

病例讨论记录（一）眉栏：照卫生厅印制的专本填写，即时间：地点：病例类型：主题：一例食管癌术后并发胃瘘患者的护理主持人：记录人：参加人员：病例讨论记录（二）一、主持人：介绍病例讨论的主题（上述）与目的：1、本病例是3病室普胸手术中住院日最长、费用最高、并发症少见的病例，全体护士需总结护理经验与教训。2、结合病例，提出患者的护理问题，制定个性化的护理措施。3、熟悉最新食管癌相关知识及食管癌患者的健康教育。病例讨论记录（三）二、责任护士×××

报告病历：护理评估护理诊断／问题护理目标护理措施护理评价

三、参加人发言病例讨论记录（四）四、主查人总结：1.此病例是食管癌术后并发胃瘘成功治愈的病例，一般来说，病程3-6月，但该患者只有80余天治愈。精心的护理是治愈的有力保证，患者及家属的理解、支持与配合也非常重要。2.此病例讨论PPT汇报，图文并茂，体温及白蛋白等以坐标曲线绘制，很直观。