大学心理学件

1精神障碍的传统分类器质性精神障碍功能性精神性障碍第1页/共76页2器质性精神障碍器质性精神障碍(Organicpsychosis):指脑部有明显的病理改变引起的精神障碍,以及继发于躯体疾病或中毒的脑功能紊乱所致的精神障碍。器质性精神障碍是基础疾患所伴发的症状表现，包括：脑器质性精神障碍：指脑部有明显组织形态改变的疾病所引起的精神障碍.习惯上不包括精神发育迟滞躯体疾病所致的精神障碍(症状性精神病)中毒性精神障碍第2页/共76页3功能性精神性障碍功能性精神性障碍(Functionalpsychosis)：指按当前科学技术水平还未能发现脑部有明显形态改变或肯定的生理、生化改变的精神疾患轻性精神病重性精神病功能性与器质性的区分是人为的、相对的和有条件的第3页/共76页4器质性精神障碍的临床表现器质性综合征:器质性精神障碍的临床征象中,最基本的是意识及认知功能的障碍急性脑病综合征慢性脑病综合征痴呆综合征遗忘综合征人格改变功能性综合症脑器质性精神障碍可出现所有功能性的临床症状，即所谓“非器质性”精神综合症.如幻觉妄想状态、躁狂抑郁状态、焦虑状态、木僵状态、神经衰弱状态群及其它类型神经症表现第4页/共76页5临床表现的特点临床表现无特异性不同的脑部病变可导致相同的精神症状相同的基础疾患可发生不同形式的临床综合征精神障碍的可逆和不可逆具有相对性急性症状群，如意识障碍是可逆的慢性症状群，如痴呆是不可逆的第5页/共76页6临床表现的影响因素脑损害的部位:损及脑-皮质联合机制、边缘系统颞叶等部位的病变易出现精神症状脑损害的广泛性和严重性病变发展速度：进展快易导致意识障碍，进展慢—易导致痴呆症状群个体素质倾向:精神症状表现与人格素质倾向有明显关系年龄因素:因病因在不同年龄阶段可导致不同的精神综合症，儿童及青少年脑损害后多见谵妄或遗忘-错乱状态，40~60岁患者的脑损害常见人格改变及遗忘综合症、痴呆症状群第6页/共76页7诊断要点有引起精神障碍的脑部疾病、躯体疾病和物质中毒的证据病变和精神症状发作有时间上的关系精神障碍可因原发性疾病的变化而发生的变化精神症状不是由其它病因引起(如明显的家族遗传史或应激等诱发第7页/共76页8治疗原则病因治疗一般支持治疗对症治疗特别是针对精神症状的精神药物的治疗第8页/共76页9谵妄谵妄（delirium）是一组表现为急性、一过性、广泛性的认知障碍，尤以意识障碍为主要特征。因急性起病、病程短暂、病变发展迅速．故又称急性脑综合症(acutebrainsyndrome)。第9页/共76页10谵妄：病因病因急性中毒、感染代谢障碍（如尿毒症、心肺功能衰竭）、营养与维生素缺乏、内分泌障碍（如低血糖）、手术、其他原因的电解质混乱颅脑外伤、癫痫、其他颅内原因（颅内压增高、占位性病变）诱因心理社会应激如亲人丧亡或迁移到陌生的环境等对谵妄发生具有诱发作用第10页/共76页11谵妄的临床表现：概述意识障碍精神症状神经症状第11页/共76页12谵妄的临床表现：意识障碍

意识障碍，神志恍惚，注意力不能集中，以及对周围环境与事物的清晰度降低等。定向障碍包括时间和地点定向障碍，严重者可出现人物定向障碍意识障碍有明显的昼夜节律变化，表现为昼轻夜重，患者白天交谈时可对答如流，晚上却出现意识混浊第12页/共76页13谵妄的临床表现：精神症状

感知觉障碍错觉、幻觉、定向障碍思维障碍思维不连贯，有时妄想记忆障碍瞬时及短时记忆障碍，事后部分或全部遗忘情感障碍焦虑、抑郁、情感不稳、恐惧精神运动性兴奋或抑制第13页/共76页14谵妄的临床表现：神经症状不自主运动震颤、扑翼样运动、多发性肌阵挛植物神经功能障碍：尤其交感神经功能亢进睡眠-觉醒节律障碍第14页/共76页15谵妄的诊断可根据典型的临床症状做出诊断：急性起病，意识障碍，定向障碍，伴波动性认知功能损害等。智能检查可显示认知功能损害。还可根据病史、体格检查及实验室检查来明确谵妄的病因，如躯体疾病、电解质紊乱、感染、酒精或其他物质依赖等。按照患者病情的需要，可进行相应的辅助检查，如血液检查、x线检查等。谵妄患者脑电图显示全面的脑电波活动缓慢，可与抑郁症或其他精神第15页/共76页16谵妄：治疗病因治疗

是指针对原发脑部器质性疾病的治疗。支持治疗

一般包括维持水电解质平衡，适当补充营养。而安静的环境与柔和灯光可减少因光线不足产生的错觉，并可避免因光线过强而影响睡眠。对症治疗

是指针对患者的精神症状给予精神药物治疗。为避免药物加深意识障碍，应尽量小剂量、短期治疗。抗精神病药如氟哌啶醇，因其嗜睡、低血压等副作用较轻可首先考虑。有肝脏疾病者和酒精依赖者应避免使用氯丙嗪，以免引起癫痫发作。睡眠障碍者可给予适量苯二氮卓类药以改善睡眠第16页/共76页17病程和预后

预后：一般良好病程：数小时、数天~1到2周，极少超过1月第17页/共76页18痴呆综合征：定义痴呆(dementia)是指较严重的、持续的认知障碍。临床上以缓慢出现的智能减退为主要特征，伴有不同程度的人格改变，但没有意识障碍。因起病缓慢，病程较长，故又称慢性脑症状群第18页/共76页19痴呆综合征：病因脑变性疾病

-皮质：AD、Pick’s病

-皮质下:Parkinson’s病，Willson’s病,Huntington’s病脑血管病颅内感染颅脑外伤颅内占位性病变药物及其他物质的毒性损害缺氧性脑病内分泌疾病营养缺乏：VitB1,B12其他：NPH第19页/共76页20痴呆的临床表现：概述记忆障碍抽象思维能力障碍人格改变伴发的功能性症状伴发的神经症状如失用失语。第20页/共76页21痴呆的临床表现：记忆减退

早期出现近记忆障碍，学习新事物的能力明显减退，严重者甚至找不到回家的路。随着病情的进一步发展远记忆也受损，严重的患者常以虚构（confabulation）的形式来弥补记忆方面的缺损。严重记忆力损害造成时间、地点和人物定向障碍。第21页/共76页22痴呆的临床表现：思维功能抽象思维包括判断、推理、概括、计算等智力活动明显减退语言障碍患者在疾病的初期，语言表达仍属正常，随病情的发展，可逐渐表现为用词困难，出现命名不能；甚至语言重复、刻板、不连贯或发出无意义的声音。重度痴呆患者表现缄默第22页/共76页23痴呆的临床表现：人格改变方向：多数为原有性格特点的病态演变，少数向相反方向发展表现：兴趣减少、主动性差、情感淡漠、社会性退缩，但亦可表现为脱抑制行为，如冲动、幼稚行为、焦虑、易激惹。有些患者会出现坐立不安、漫游、尖叫和不恰当的、甚至是攻击性行为第23页/共76页24痴呆临床表现：功能性症状感知觉障碍：躯体性及内脏性感觉减退思维联想与思维内容障碍：思维贫乏、片断的妄想情感障碍：高级情感的丧失，原始情感占优势淡漠、欣快、焦虑、抑郁、易激惹意志行为障碍：意志减退、本能意向占优势、各种行为障碍第24页/共76页25痴呆：诊断熟悉病史，包括何时开始发病，是否伴有头痛、步态不或大小便失禁，是否有家族史，是否有脑外伤、卒中或酒精及药物滥用等病史。了解患者是否有智能减退和社会功能下降表现。智能检查有助于确定有否意识障碍及全面或局部的认知功能不全。简易智能状态检查对认知功能损害的评定非常有效。体格检查非常重要。患者往往有神经系统定位体征，可借以明确诊断

实验室检查有助于明确诊断。对怀疑痴呆的患者，需检查血常规，血清钙、磷、血糖、肾、肝和甲状腺功能，血维生素B12和叶酸，以及梅毒血清的筛查，也可按临床需要做神经系统影像检查，以明确病因第25页/共76页26痴呆：治疗病因治疗益智药物抗精神病药物

可用于对抗精神病性症状、激越行为或攻击行为。抗抑郁药

可用于痴呆伴发抑郁的患者，可明显改善痴呆综合征。但必须注意，三环类药物的抗胆碱副作用可加重认知功能的损害。可考虑选择性5-羟色胺再摄取抑制。抗焦虑药物苯二氮卓类虽可控制痴呆者的行为问题，但可引起谵妄意识障碍、跌倒和药物依赖等，使用应小心。第26页/共76页27遗忘综合征定义：脑器质性病理改变所导致的一种选择性或局灶性认知功能障碍。主要表现近事记忆障碍，病人意识清晰，其他认知功能并无缺损临床表现近记忆减退：远记忆也可减退，但瞬时记忆保持完好常伴有（时间）定向障碍及错构、虚构可伴有情绪迟钝及缺乏主动性KorsakoffSyndrome:近事记忆丧失+定向障碍+虚构第27页/共76页28遗忘综合征病因酒中毒营养及维生素缺乏脑外伤脑血管病脑炎脑瘤CO中毒第28页/共76页29遗忘综合征的鉴别诊断痴呆有其他智能领域受损及人格的改变癔症性遗忘遗忘内容主要涉及个人经历，短时记忆无损第29页/共76页30人格改变定义：病前人格正常，由于脑器质性疾病导致人格异常病因：脑外伤、颞叶癫痫、脑瘤、脑血管病、脑炎等病理：任何原因造成前额叶、额叶眶面及颞叶损害者都可引起器质性人格障碍第30页/共76页31脑部局灶性损害所致精神障碍额叶呈现明显的个性改变颞叶常出现智能缺陷与人格改变；易导致精神病性症状顶叶较少出现精神症状，产生神经心理障碍为主，优势侧损害可引起失语、失用、左右失认症及失写症枕叶很少出现精神症状，可出现原始性幻觉返回第31页/共76页32器质性幻觉症：定义器质性幻觉症(organichallucinaosis)是器质性病因所致的以幻觉为主的精神病性障碍器质性幻觉症常伴有妄想，故美国的DSM-IV已不再区分器质性幻觉症和器质性妄想综合征，将两者合并称为精神病性障碍第32页/共76页33器质性幻觉症：病因酒精是器质性幻觉症的主要原因，慢性酒精中毒所致的幻觉症最为典型神经系统疾病如肿瘤、感染、脑血管病、癫痫、听神经损伤等内分泌疾病如甲状腺、甲状旁腺功能亢进或低下、肾上腺皮质功能低下等代谢疾病如缺氧、心功能不全、低血糖等；水、电解质紊乱肝、肾疾病；自身免疫疾病如系统性红斑狼疮；精神活性物质中毒或戒断，常见这类物质有酒精、苯丙胺、大麻、可卡因、致幻剂、镇静催眠药等觉症第33页/共76页34器质性幻觉症：临床表现

可出现各种感官的幻觉，常见有视、听、嗅、味、触幻觉。某些病因可引起相对比较特殊的幻觉。嗅幻觉，特别是闻到令人不愉快的气味或者是烧橡皮的味道强烈提示颞叶癫痫。幻觉的内容可以是要素性的，也可能是借景性的或系统性的，幻觉内容与致病因素、患者所处的环境、中枢神经系统病损的性质、范围、部位等因素有关。

患者常有继发性妄想。酒精中毒的幻觉症以听幻觉多见，可为评论性或命令性，或辱骂恐吓或评论妻子不忠，常引起相应的情感和行为反应第34页/共76页35器质性幻觉症：诊断和治疗诊断确定有无引起幻觉症的器质性病因确定这种病因与幻觉症是否确有因果联系。分析幻觉症状的存在与器质性疾病的发生、发展及细解的依存关系有助于作出正确诊断治疗对因治疗对症治疗可用抗精神病药第35页/共76页36器质性妄想综合征器质性妄想综合征（organicdelusionalsyndrome）是指由器质性病因引起的以妄想为主要表现的精神障碍症状群。幻觉可有可无，即使有也不突出。。妄想的内容多样，最常见的是被害、夸大、关系或与宗教有关的妄想。许多器质性病因可引起此综合征，总的来说妄想症状与器质性病因的关系远不如幻觉症状群。诊断器质性妄想综合征必须通过病史、体格检查、实验室检查判定妄想症状与器质性病因有因果联系，而且不能被任何功能性精神障碍解释。第36页/共76页37其他器质性综合征器质性紧张综合征（organiccatatonicsyndrome）表现有缄默、违拗、蜡样屈曲、木僵或者出现紧张性兴奋等器质性心境综合征（organicmoodsyndrome）可有躁狂或抑郁发作器质性焦虑综合征（organicanxitysyndrome)。这些器质性综合征，就其精神症状表现来说，与功能性精神障碍并无多大差别。它们与功能性精神障碍的鉴别主要在于病因不同。同样，要诊断这些器质性综合征也必须通过病史、体格检查和实验室检查确定有器质性病因，并能判定器质性综合征是由于器质性病因的生理或病理直接作用的结果第37页/共76页38Alzheimer’sDisease一种中枢神经系统原发性退行性变性疾病，主要临床相为痴呆综合征。本病起病缓慢，病程呈进行性，病理改变以大脑弥漫性萎缩和神经细胞变性为主第38页/共76页39流行病学Evans等报道（1989）65~74岁患病率为3%；75~84岁为19%；超过85岁为47%。但最老人群患病率极限是否继续攀升或最终下降仍不清楚65岁以上人群中，痴呆的患病率为4~6%，其中半数以上为AD女性比男性多见，约2~3：1发病年龄：40岁以前发病者少见，60岁以后发病率增加第39页/共76页40病因遗传因素

-推测可能为常染色体显性遗传中枢胆碱功能低下假说

-胆碱乙酰转移酶（CAT）减少/缺乏

-海马与皮层中枢胆碱能神经元变性、破坏或减少微量元素：铝或硅免疫慢病毒感染脑外伤钙离子生长（营养）因子兴奋性毒素第40页/共76页41病理大体解剖检查

-大脑皮质萎缩（尤以额、颞叶明显）组织学检查

-皮质及皮质下神经元脱失，伴胶质细胞增生及皮质下脱髓鞘

-特征性：细胞外老年斑、细胞内神经元纤维缠结、颗粒空泡变性第41页/共76页42生化改变中枢胆碱功能低下：胆碱乙酰转移酶（CAT）减少/缺乏其他神经递质系统改变：如DA、NE、5-HT和GABA等ß淀粉样蛋白是老年斑重要组成成分之一：主要由于过度磷酸化的Tau蛋白组成神经纤维缠结第42页/共76页43临床表现通常起病于50~60岁，隐袭起病全面性痴呆伴发其他精神症状，即痴呆的行为和心理症状（Psychologicalandbehavioralsymptomsofdementia,BPSD)：认知、情感、行为、人格神经系统症状与体征第43页/共76页44临床表现记忆障碍:早期突出和核心症状

-早期主要累及短程记忆,记忆保存和学习新知识困难,不能完成新任务

-似曾相识和旧事如新

-近记忆发展至远记忆损害

-错构,虚构

-自知力逐渐丧失第44页/共76页45临床表现视空间和定向障碍:早期症状之一

-在熟悉环境中迷路

-临摹立体图困难言语障碍:特定模式

-首先语义学出现障碍:找词困难,用词不当,病理性赘述,阅读和书写困难

-继之出现失命名

-错用词句,语句颠倒,不知所云或缄默第45页/共76页46临床表现失认

-感觉功能正常,但不能认识或鉴别物体

-不能识别物体,地点,面容失用

-理解和运动功能正常,但不能执行运动

-不能完成系列动作

-不能按指令执行可以自发完成的动作,如穿衣第46页/共76页47临床表现智力障碍

-智力包括既往获得的知识,经验以及运用这些知识和经验,解决新问题,形成新概念的能力

-与思维\记忆\注意力密切相关

-全面性衰退:理解\推理\判断\抽象概括和计算第47页/共76页48临床表现智力障碍

-思维迟钝缓慢

-抽象逻辑差:不能区分异同,不能分析归纳说话自相矛盾而不能觉察人格改变

-额/颞叶受损常见

-既往人格特点的发展或向另一极端偏离

-懒散\退缩\多疑自私\不负责任\不顾社会规范\性脱抑制

-并非必然出现,精心看护可改善第48页/共76页49临床表现精神症状

-部分继发于人格改变或认知缺陷

-30%出现妄想,非系统偷窃\被害\贫困\嫉妒

-10%存幻听,13%存幻视

-40-50%出现历时短暂的抑郁,情感淡漠,欣快,焦虑和激惹

-方雍生等(1990)报道160例AD早期症状,56%病人以功能性精神障碍为主,缺乏明确痴呆症状第49页/共76页50临床表现进食\睡眠\行为障碍

-食欲常减退

-约半数睡眠节律紊乱

-动作重复刻板古怪灾难反应

-主观意识自己智力缺损,却极力否认,在应激状况下产生的继发性激越第50页/共76页51临床表现夕阳综合征

-见于过度镇静,精神药物不能耐受,躯体疾病的老人

-环境改变

-倦睡\精神混乱\共济失调或意外摔倒第51页/共76页52临床表现Capgras综合征

-不认识自己亲人而认为是骗子顶替冒充Klüver-Bucy综合征

-一种与颞叶功能有关的行为异常

-视觉认识不能,不能识别亲人面貌或镜中的自我

-用口探索物体,强迫性咀嚼口香糖或抽烟,触摸眼前物体,食欲过度第52页/共76页53临床表现神经系统可有肌张力增高,震颤等锥体外系症状,也可出现强握等原始反射,晚期可见癫痫发作第53页/共76页54病程与预后第一期（早期）：1~3年，以近记忆障碍、学习新知识能力低下、视空间定向障碍、缺乏主动性，生活自理或部分自理

-CT/MRI：正常

-EEG：正常第二期（中期）：2~10年，智能与人格改变日益明显，出现皮质受损症状，如失语、失用和失认，也可出现幻觉和妄想。神经系统可有肌张力增高等锥体外系症状。生活部分自理或不能自理

-CT/MRI：正常或脑室扩大，脑沟增宽

-EEG：背景节律缓慢第54页/共76页55病程与预后

第三期（后期）：8~12年，呈明显痴呆状态，生活完全不能自理，有明显肌强直、震颤和强握、摸索反射，大小便失禁，可出现癫痫样发作

-CT/MRI：脑室扩大，脑沟增宽

-EEG：弥漫性慢波预后不良，部分进展较快，最终常因营养不良、肺炎等并发症或衰竭死亡

第55页/共76页56诊断确定痴呆综合征存在：临床精神检查中智能检查、临床量表评定，如MMSE、HDS等及韦氏智力测试等病因学诊断：主要是排除性诊断，排除其他所有特异性原因所致痴呆后，如MID、外伤性痴呆、酒精性痴呆、癫痫性痴呆等确诊需依赖病理诊断，即脑组织活检或尸检第56页/共76页57鉴别诊断血管性痴呆与AD抑郁性假性痴呆与AD老年良性健忘症（BSF）与AD其他

第57页/共76页58血管性痴呆与AD的鉴别VDAD起病较急，常有高血压史隐渐病程波动或阶梯恶化进行性缓慢进展早期症状神衰综合征近记忆障碍精神症状以记忆障碍为主的全面痴呆局限性痴呆判断力、自知力较好判断力、自知力丧失人格改变不明显有人格改变情感脆弱淡漠或欣快神经系统局限症状和体征如早期多无局限性体征病理反射、偏瘫CT多发梗塞、腔隙和弥漫性脑皮质萎缩软化灶Hachinski评分>7<4第58页/共76页59老年良性健忘症（BSF）与ADBSFAD记忆障碍近事记忆受损，对事件的某些细节准确回忆存在困难开始近记忆受损，以后远记忆同时受损自知力良好，对记忆不好感到负担或主动求医，并力图设法弥补记忆缺陷，以适应正常生活、工作和社交活动无自知力，对记忆障碍泰然处之精神病性症状无常见第59页/共76页60药物治疗胆碱能前体负荷及促释放剂

-胆碱和卵磷脂：合成乙酰胆碱的前体

-乙酰胆碱促释放剂：zacopride,ondansetron为5-HT3选择性阻滞剂

-其他单胺能及递质替代药物：zimeldine,tryptophan能提高5-HT功能第60页/共76页61药物治疗抑制胆碱酯酶活性：减少乙酰胆碱降解

-四氢氨基丫啶（tacrine)：可逆性乙酰胆碱酯酶抑制剂

1993年美国FDA批准，10~40mg/d,80~160mg/d-石杉碱甲(双益平、哈伯因）：较强的乙酰胆碱酯酶抑制剂

-氢溴化加兰他敏：可逆性脑乙酰胆碱酯酶抑制剂

-盐酸多奈哌齐（安理申Aricept):高度选择性、可逆性乙酰胆碱酯酶抑制剂第61页/共76页62药物治疗雌激素替代疗法（ERT）

-有证据提示雌激素能刺激ApoE的表达，进一步研究雌激素和ApoE在胆碱能反应中的相互作用显得很重要神经生长因子

-前脑底部胆碱能神经元丢失与AD相关钙通道拮抗剂：减少细胞功能丧失及凋亡

-尼莫地平\西比灵第62页/共76页63药物治疗受体激动剂

-针对乙酰胆碱能受体

-Xanomeline,Milameline等烟碱回顾性调查示吸烟者患AD的危险减低，然而一项前瞻性研究发现吸烟者患AD的危险增加，而且吸烟仅对ApoEε4携带者才作为危险因素

第63页/共76页64药物治疗抗炎药物

-前瞻性研究示服用阿斯匹林和非甾体抗炎药AD的发病率低脑活素：含游离谷氨酸及多肽，对脑组织有营养作用抗淀粉样肽的产生

-老年斑的主要成分是4.3kD的淀粉样肽第64页/共76页65药物治疗代谢增强剂：增强中枢Adr,DA,5-HT能受体作用

-hydergine-piracetam-aniracetam-VitB1,B6第65页/共76页66药物治疗细胞膜调节剂：改善神经细胞的可塑性和膜的稳定性

-磷脂酰丝氨酸

-神经节苷脂

-载脂蛋白E4其他

-拉莫三嗪：基于谷氨酸能的过度活动所致兴奋性损伤在AD的神经变性中起作用第66页/共76页67药物治疗AD继发症状的处理

-抗抑郁、抗精神病、抗焦虑/催眠、抗惊厥药物

-小剂量\短程第67页/共76页68其他治疗中医治疗心理社会干预环境、行为治疗第68页/共76页69血管性痴呆概念由脑血管病变导致的痴呆，以痴呆为主要临床相的疾病临床表现

1、有卒中或TIA的病史或脑血管病变的病史。

2、起病相对较急、病程波动大（多呈阶梯性）。

3、抑郁、情绪不稳定或情感失控和近记忆障碍，多晚间发作。

4、认识功能缺损一般较局限第69页/共76页70脑外伤所致的精神障碍急性期意识障碍持续数秒至数十分钟不等。严重者时间更长精神病性症状变化大甚至出现谵妄状态忆障碍此时期愈长说明脑功能损伤愈严重。慢性期智能障碍与昏迷、记忆障碍持续的时间相关人格改变情绪不稳、焦虑抑郁、易激惹，性格固执、自私、暴怒为常见。可出现行为障碍如性行为紊乱等脑外伤后精神病性症状如精神分裂样症状与情感症状脑震荡后综合征如头