医院医疗质量管理与持续改进方案

医院医疗质量管理与持续改进方案通过医疗质量管理组织，我们将依据我院医疗质量评价体系、检查标准和奖惩措施，对全院医疗质量实施考核评价，并追究责任，重点实施全程医疗质量管理、医疗技术管理和本院主要专业部门质量管理，以完成质控指标，确保医疗安全，提升我院医疗服务功能，提高医疗绩效和病人满意度。实施方案如下：1.健全院科两级质量管理组织，执行院医疗质量评价体系、检查标准和奖惩措施。2.重点实施全程医疗质量管理、医疗技术管理和本院主要专业部门质量管理。3.明确各组织职责和岗位职责，严明纪律。4.组织落实，实施管理计划，加强检查，督导反馈整改，循环实施，持续改进。具体细则及附件如下：1.管理组织及职责，工作制度。2.支持文件，包括各管理组织工作记录。3.法律、法规、制度职责、管理手册、诊疗技术规范及操作规程、应急预案、工作流程、医疗质量评价体系、检查标准、奖惩、改进措施等。我们将明确院科两级医疗质量管理、药事质量管理、病案质量管理、输血质量管理小组及医院感染管理小组成员组成，各管理组织职责，工作制度，以及专、兼职质控人员职责。同时，我们将记录各管理组织和成员的履职情况。院医疗质量管理小组将负责本院医疗护理、药事、病案、输血等全面的质量管理。我们将明确院长为全院医疗质量管理的第一责任人，领导全院医疗质量管理，并履行医疗质量管理与持续改进的领导与决策工作。院长将定期参加质量管理活动，并每年作一次全院质量管理报告。此外，我们将主抓医德医风建设，严格执行医疗卫生法律法规，加强医疗、医技、药事、输血、病案管理，并建立为改进医疗质量的应急预案和信息系统，为医疗工作运行提供设备及后勤保障。我们还将制定和修改医院质量控制方案，审议、制定和修改质量管理标准和考核办法，定期召开全院医疗质量控制工作会议，并定期对医院医疗、护理质量进行研究，制定全院性的质量管理规划。同时，我们将开展全员质量教育，努力提高全体医务人员的质量意识，并对全院医疗质量实行目标管理，实行全程医疗质量管理，建立医疗责任追究制度，责任到人。最后，我们将组织、领导医院的医疗、医技、护理、药剂的质量检查和评比工作。7.督促和检查医疗质量管理工作的执行情况，对执行力差或违反医疗质量管理制度的科室或个人提出处理和改正意见。同时，对执行医疗质量好的科室或个人提出表彰和奖励建议，以便持续改进工作。8.经常进行调查和研究，定期开展医疗质量分析，发现医疗质量管理存在的问题和隐患，及时采取行之有效的改进措施进行纠正。9.小组每半年召开一次会议，报告半年来的医疗和护理管理工作情况，并研究下半年工作计划，制定实施措施。形成质量报告以便汇报。10.下设院医疗质量控制小组，组长和成员如下：质控小组职责包括：在院医疗质量管理小组的领导下开展工作，具体组织实施医疗质量评价体系，对照标准实施检查，落实奖惩措施并记录；定期开展医疗质量分析，发现医疗质量管理存在的问题和隐患，及时采取行之有效的改进措施并作记录；落实责任追究制度并记录；建立关键环节、重点部门和重要岗位的管理档案；制定本院全员质量、安全教育、三基三严培训计划，组织实施并负责考核和记录；指导各科室质量管理小组开展工作，汇总科室质量管理小组质管信息，定期分析并作出总结报告向上级汇报工作。质控小组工作制度如下：1.每季度对全院进行一次医疗质量考核和评价，对照标准进行检查并落实奖惩措施。2.落实责任追究制度并记录。3.按照本院全员质量、安全教育、三基三严培训计划，组织实施并负责考核和记录。4.每季度汇总科室质量管理小组质管总结，形成院季度质量管理总结，开展医疗质量分析，发现医疗质量管理存在的问题和隐患，及时采取行之有效的改进措施并作记录。5.每季度对关键环节、重点部门和重要岗位进行一次检查监控，作好记录。6.不定期地开展手术、非手术科室质量管理检查，重点检查运行病历质量，围手术期及麻醉安全管理。7.不定期地开展门诊、急诊、临床检验和医学影像持质量管理检查。8.协同各专业（病案、药事、院感、输血）质控小组定期开展工作。专职质控员职责包括：起草和修改医、技、药质量管理标准及检查评估办法；起草和修改医、技、药质量控制方案、计划和措施；组织进行全院病历书写环节质检、终末质检以及全院医疗质控的平时质检和季度质检，汇总质检结果，分析质量问题，评价管理效果；每季度向组长汇报小组医疗质量检查情况；及时向科室质管组织反馈质量问题，提出改进措施，督促解决存在的问题，确保医疗安全。为了提高全院的质控水平，我们将对兼职质控员进行培训和指导，并对他们的工作进行督导和评价。这样可以不断地提高全院的医疗质量和安全标准。兼职质控员的职责包括：学习和执行医疗安全核心制度、医疗质量标准和诊疗常规；协助科主任加强科室医疗质量管理；制定科室质量管理方案、计划和措施；对照质量检查标准做好科室平时、每月和每季的质量检查；完成院医疗质量控制管理部门交办的质检任务；定期向专职质控员反馈科室质控信息并接受指导和培训。科室质量控制小组由院感、科室、外妇产科、内科、门诊部、医技科和药剂科的组长成员组成。小组的职责包括：科室质量控制小组组长为科室医疗质量管理第一责任人，直接领导科室开展质量管理；按院医疗质量管理方案要求，结合科室实际情况制定出本科室切实可行的质量管理方案；作好年度计划，日常的质控管理有记录，定期有总结，定期形成质管报告；完成上级交办的临时工作。住院科室质量控制小组的工作制度包括制定年度科室工作计划，负责全科日常医疗质量的管理，具体做好或督促做好以下事项：督促做好每日或适时记录；按时交接班并做好记录；实行危重、疑难病人会诊制度，随时按要求执行，随时记录；死亡病例讨论按规定要求进行，随时记录；医疗纠纷、事故处理及时报告，及时记录；注重医患沟通，及时发现并协助化解矛盾；设备维修记录及时进行；病历、处方、申请单按规定进行检查，及时总结。每月一次记录科室质量、安全隐患检查登记、科室生产安全检查登记、政治学习（有记录、讲稿、笔记）、业务学习（有记录、讲稿、笔记）；每季度一次记录。13.主任负责研究本科室的质量管理工作。14.进行医疗质量管理的总结工作。15.包括医疗质量、关键环节、重要岗位和监控记录等方面的内容。16.进行三基三严学习并进行考核。17.每半年进行一次质量安全教育培训，并记录下来。18.管理各种文件资料和完善规章制度，确保其符合医院和专业的发展需要，并在必要时及时调整。19.调整诊疗常规和操作规程，根据医院和专业的需要进行年度调整，并在必要时及时进行调整。20.演练意外事件预案，如停水、停电和停气等。院药事管理小组：组长：副组长：成员：附：临床用药督导小组和ADR监测小组名单。院药事管理小组的职责包括：1.认真贯彻执行《药品管理法》等有关法律法规，制定本院有关药事管理工作的规章制度。2.确定本院的用药目录和处方手册。3.审核本院拟购入药品或配制新制剂及新药上市后临床观察的申请。4.制定本院的新药引进规则，建立新药引进评审专家库，并负责对新药引进的评审工作。5.定期分析本院药物使用情况，组织评价本院所用药物的临床疗效与安全性，并提出淘汰药品品种的意见。6.组织检查毒、麻、精神等药品的使用和管理情况，并及时纠正问题。7.组织药学教育、培训和监督，指导本院临床各科室合理用药。8.加强对药学部门、临床药学、药物临床应用、药品供应、调剂以及药学研究的管理。临床用药督导小组和ADR监测小组的职责包括：1.临床用药督导小组由临床药师、中级以上专业技术职务的医疗技术人员和业务院长组成，以服务病人为中心。2.遵循药物临床应用指导原则和本院临床治疗规范，开展临床合理用药的监督、指导和评审工作，开展药物安全性监测，并重点对用药失误、滥用药物和抗菌药物临床应用进行监测，并详细记录。3.参与临床药物治疗方案的设计、实施和监测，重视临床用药的理论总结和用药实践经验的累积。4.成员定期参加临床查房、会诊和病例讨论，参与危重患者的救治和药物治疗方案的拟定与实施，并对药物治疗提出建议。5.深入临床了解药物应用情况，进行治疗药物监测，并设计个体化给药方案。负责收集、整理和核实ADR报告，并及时上报。6.指导临床医护人员合理使用药品、管理好药品，并为临床提供最新实用的药品信息和药物咨询服务，宣传合理用药知识。2、为了控制医院感染率，我们建立了医院感染监控网，监测住院病人和院内工作人员的感染情况，并统计医院感染发病率。我们严格执行医院感染监控实施方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并定期或不定期进行核查。3、感染管理科定期或不定期深入各科室，进行微生物学监测，并督促各科室搞好医院感染管理工作。4、我们定期或不定期进行院内感染漏报率调查，督促各科室如实登记上报院内感染病例，以保证漏报率≤10%。5、我们分析评价医院感染病例报告资料，及时采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染控制在≤10%以内。6、我们经常与检验科密切合作，了解我院病原微生物的检测以及耐药情况，为临床合理使用抗生素提供科学依据，并建立临床合理使用抗生素的管理办法并且不定期检查督促实行。7、我们加强医院感染管理的宣传教育，提高医护人员的监控水平。病案管理小组组长：成员：其中XXX同志为病案兼职质控员病案管理小组职责1、我们按照《江苏省病历书写基本规范》和《病历书写质控考核评分标准》进行我院病历培训、考核，落实奖惩措施。我们的管理目标是本院甲级病历>85%，无丙级病历，环节质量及终末质量合格，主要专业部门外妇科、内科运行病历质量达标。2、我们负责建立我院病历环节质量和终末质量督查制度，负责我院病案的质量管理工作。3、我们负责制定全院病案质量管理的年度工作计划，并对学习、培训、考核、奖惩有要求。4、我们负责监督临床科室病案管理工作的落实情况。5、我们每月对全院病历质量进行检查、考核评价，并提出改进要求，并作记录。6、我们决定有关病案书写和管理的教育、培训计划和要求。7、我们定期向医院质量管理小组汇报全院病案质量有关事项。8、我们负责病案管理小组会议记录并形成质量报告，提供相关统计报表。9、我们建立病案管理制度，建立病案借阅、使用及复印管理规定并组织落实借阅、使用及复印流程。10、我们建立病案计算机管理系统。病案管理小组工作制度1、我们按年度计划定期组织学习《湖北省病历书写基本规范》和《病历书写质控考核评分标准》，并进行培训，并作好记录。学习、培训后，我们安排考试及评判。2、我们每月进行住院病历和门诊病历检查，并作好记录，形成考评报告。3、加强对住院部病案管理小组的指导，每周一检查运行病历环节质量，包括时限要求、知情同意签字、诊疗方案确立、告知、抗菌药物选用等关键环节。检查外科、妇产科等主要专业部门的诊疗，分析内容，检查诊疗适宜性和治疗安全性，检查手术、麻醉环节质量，如讨论、围手术期管理麻醉程序等内容。详细记录并进行反馈，促进整改。4、每月进行病历终末质量督查，详细记录并进行反馈，促进整改。5、每月对3、4项记录进行汇总分析，逐月形成病案质量管理报告。6、定期会议讨论病案管理有关问题，并作记录。7、落实病案管理制度，落实病案借阅、使用及复印管理流程。8、管理病案计算机管理系统，搞好日常录入、运行维护等工作，符合《计算机信息系统管理》要求。病案兼职质控员职责：1、在病案管理小组领导下进行工作。2、经常检查病历书写情况，提出改进意见，及时反馈并作好记录。3、负责病案的回收、整理、装订、归档、检查和保管工作。4、负责病历资料的索引、登记、编目工作。5、查找再次入院和复诊病员的病历，保证病历的供应。6、提供临床经验总结、须复印或复制等使用的病历。遵守《病历借阅、使用、复印或复制管理规定》，作好相关记录。7、做好病案室的管理工作，保持清洁、整齐、通风、干燥，防止病案霉烂、虫蛀、火灾。8、掌握管理病案计算机管理系统，搞好日常录入、运行维护等工作。院临床输血管理小组：组长：副组长：成员：临床输血管理小组职责：1、由分管院长、相关临床、医技及职能科室负责人组成，负责临床用血的规范管理和技术指导，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训，对临床输血管理工作进行考核，目标为确保本院临床用血安全。2、负责本单位临床用血的计划申报，对本单位临床用血制度执行情况进行检查，并参与临床有关疾病的诊断、治疗。3、动员患者自身储血、自体输血，或者动员患者亲友献血。临床