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文档简介

医疗费用报销申请书申请人信息姓名:[申请人姓名]身份证号码:[申请人身份证号码]居住地址:[申请人居住地址]联系电话:[申请人联系电话]被申请人信息姓名:[被申请人姓名]关系:[与申请人的关系]医疗费用信息医疗机构信息医疗机构名称:[医疗机构名称]医疗机构等级:[医疗机构等级]医疗机构地址:[医疗机构地址]医疗机构联系电话:[医疗机构联系电话]医疗诊断信息主要诊断:[主要诊断]治疗方法:[治疗方法]医疗费用明细序号费用项目单价(元)数量金额(元)1诊查费[诊查费单价][诊查费数量][诊查费金额]2药品费[药品费单价][药品费数量][药品费金额]3材料费[材料费单价][材料费数量][材料费金额]4检查费[检查费单价][检查费数量][检查费金额]5手术费[手术费单价][手术费数量][手术费金额]6其他费用[其他费用单价][其他费用数量][其他费用金额]医疗费用总计医疗费用总计:医疗费用总计医保报销信息医保类型医保类型:医保类型医保报销比例医保报销比例:医保报销比例医保报销金额医保报销金额:医保报销金额其他费用报销信息交通费用交通费用:交通费用住宿费用住宿费用:住宿费用餐饮费用餐饮费用:餐饮费用其他费用其他费用:其他费用其他费用总计其他费用总计:其他费用总计总费用报销信息总费用总费用:总费用申请人签名申

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