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文档简介

养老服务机构申请书申请机构基本信息机构名称统一社会信用代码法人代表联系人联系电话地址申请登记机构种类[]养老院[]日间照料机构[]社区养老服务中心[]其他（请注明）：________申请登记机构基本情况机构基本情况机构名称：__________________________统一社会信用代码：__________________________法人代表：__________________________注册资本：__________________________万元实际经营者：__________________________经营方式[]经批准，获得行政许可后设立[]经网上申报[]其他（请说明）：_________________机构资质等级[]三级[]二级[]一级[]特级拟提供的养老服务内容[]老年人日间照料[]长期护理[]社区护理[]健康咨询[]其他（请说明）：__________________________职工人数及学历结构职工人数岗位职工人数经理医护人员保洁人员其他合计学历结构学历人数本科及以上大专高中及以下合计建筑面积及床位数建筑面积地上地下床位数量医疗床位数量：________________非医疗床位数量：________________财务状况财务情况总收入________________万元医疗保健服务收入________________万元其他移动康复、康复咨询、健康管理等服务收入________________万元总支出________________万元（包括人员费用、房租、设备购置、水电杂费等）从业人员工资总额________________万元财务报表需提供以下财务报表：资产负债表利润表现金流量表附件清单身份证明文件复印件（法人代表、实际经营者）经营场所产权证或租赁合同复印件机构管理办法、规章制度复印件拟招聘人员资格证明复印件其他相关资料复印件（如机构资质证书）申请人基本信息姓名身份证号码联系电话联系地址职务申请人声明本机构愿意接受政府管理部门的监管和检查，做好养老服务工作，随时接受社会监督。本人/本机构对申请机构的全部内容及附件所提供的信息保证其真实、准确、完整，对此承担一切法律、法规、规章制度等权利义务。申请机构法定代表人（签字）：__________________________申请机构经办人（签字）：___

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