无痛病房建设流程及核心

无痛病房建设第1页佛山市第一人民医院骨科无痛病房初步计划安排时间段会议内容参会人员讲者第一阶段(人员培训)无痛病房介绍全体辉瑞围手术期镇痛意义全体辉瑞/主任无痛病房启动会全体主任/护长/院长？护士在无痛病房中主要作用护士护长第二阶段（第2周）合理选择镇痛药品全体主任，医生炎性与骨科患者长期康复全体主任，医生病例分享及阶段性小结讨论（可行性，改良？受益点）全体主任，护长，医生护理工作对骨科病人术后康复意义护士护长患者疼痛知识培训患者护长/辉瑞第三阶段（1个月后）尤其：总结并庆祝短期获益超前镇痛在围手术期应用全体主任，医生病例分享及阶段性小结讨论（受益点）全体主任，医生患者疼痛知识培训患者辉瑞/护长第四阶段每个月总结一次总结及分享宣传：微信朋友圈/媒体/学术会议全体主任，医生，护士第2页规范化疼痛关爱病房建立7步法RPM与DM确定病房名单，经市场部审核造访主任，征得科主任同意与科主任和护士长根据疼痛关爱病房疼痛管理流程、表格和工具（详细内容参见下面幻灯中详细介绍），落实为科室可执行详细执行措施科主任挂帅，护士长配合成立筹备小组，确定疼痛关爱病房项目责任医生1人、责任护士1人召开PIM会介绍疼痛关爱病房项目（采取市场部提供PIM会幻灯），发放疼痛关爱病房疼痛管理表格和工具对执行情况，进行定期跟进和沟通1234562个月总结一次7第3页评定疼痛包括诊断、病史、药品史、体格检查和有关辅助检查成果、疼痛评分围手术期镇痛方案标准：(1)参照原因：手术类型及预期术后疼痛强度，并综合考虑多种治疗利益风险。(2)疼痛治疗计划制定标准：及早开始镇痛、个体化镇痛、多模式镇痛术前准备：(1)药品调整，避免突然撤药；(2)减少术前疼痛和焦虑治疗；(3)作为多模式镇痛组成部分之一，术前镇痛；(4)患者及家属教育（包括行为疼痛控制技巧等）围手术期镇痛：评定手术风险，可选择硬膜外或内服阿片类镇痛、患者自控镇痛或区域阻滞镇痛。多模式镇痛：（1）用药多途径：硬膜外、静脉、局部麻醉、口服、外用等；

（2）药品选择多模式：阿片类与NSAIDs、COX-2抑制剂(术前3天应用塞来昔布，术后3天内应用帕瑞昔布，随后应用塞来昔布)或对乙酰氨基酚联合应用；（3）个体化镇痛：治疗方案、剂量、途径及用药时间应个体化。关注特殊人群：（1）小朋友；（2）老年人；（3）疾病晚期；（4）认知、交流有障碍者。再次评定疼痛、镇痛效果及不良反应，调整镇痛方案。无痛病房实行流程第4页疼痛关爱病房疼痛管理流程入院疼痛评定与教育入院后8小时内术前疼痛评定与患教术前1天围术期镇痛方案制定术前当天围术期镇痛方案实行/调整围术期术后疼痛评定与患教术后当天-出院出院后镇痛方案制定和出院患教出院当天123456护士+医生疼痛评定患者教育①执行镇痛医嘱患者教育③患者教育②患者教育④护士

填写《疼痛关爱病房疼痛评定表》给患者发放《康复手册》制定镇痛方案制定出院后疼痛管理方案根据查房和护士反馈内容调整镇痛方案填写《疼痛关爱病房术后康复评定表》医生标有红色星号内容：代表疼痛管理流程中关键步骤，提议必做未标红色星号内容：请结合疼痛关爱病房实际情况，酌情选择开展第5页疼痛评定疼痛评分≤3即轻度疼痛疼痛评分4~6即中度疼痛疼痛评分≥7即重度疼痛NSAIDs(如西乐葆)非药品治疗1（心理疏导）弱阿片类药品+NSAIDs(如西乐葆、特耐)非药品治疗等强阿片类药品+NSAIDs(如西乐葆、特耐)/+-辅助药品2

非药品治疗等反复评定，及时按阶梯调整用药、剂量及给药方式，确定患者保持无痛状态，提升生活质量注：非药品治疗：包括患者教育、物理治疗(冷敷、热敷、针灸、按摩、经皮电刺激疗法)，分散注意力、放松疗法和自我行为疗法。非药品治疗对不一样类型疼痛有不一样治疗效果及注意事项，应根据疾病及其进展选择不一样治疗办法。辅助药品：包括镇定药、抗抑郁药、抗焦虑药或肌松药等术后镇痛根据三阶梯镇痛模式制定镇痛方案（图2）第6页内容介绍无痛病房关键及围术期镇痛新理念无痛病房创建背景无痛病房疼痛管理措施疼痛评定流程疼痛处理流程第7页“无痛病房”理念由来

2023年JCI公布疼痛管理标准2023年1月1日开始执行2023年中国医学会骨科分会刊登《骨科常见疼痛专家处理提议》2023年9月启动骨科在线网站--疼痛专区2023年11月COA—无痛病房专刊2023年树立样板，进行推广2023年已有近100家医院开始建立医、护、患结合疼痛管理体系第8页有关“JCI”JCI(JointCommissionInternational，国际医疗机构认证联合委员会)。JCI标准是全世界公认医疗服务标准，代表了医院服务和医院管理最高水平。也是世界卫生组织认可认证模式。第9页JCI有关疼痛管理提议2023年疼痛管理提议：减少疼痛是病人权利疼痛控制不充足是一种医疗过失强调进行病人宣传教育对医务工作者进行培训进行系统量化评定和再评定、监测和统计根据评定成果选择合理治疗根据治疗成果调整改疗方案出院后随访沟通全面结识术后疼痛管理DonaldM.Phillips.JAMA,July26,2023,Vol284,No.4第10页不容乐观术后疼痛现状82%患者在手术后至出院后2周存在术后疼痛这些患者中86%为中到极重度疼痛不一样程度术后疼痛患者所占百分比(%)轻度疼痛中度疼痛重度疼痛极重度疼痛所有疼痛JeffreyL.Apfelbaum,etal.AnesthAnalg2023;97:534-4086%第11页术后疼痛是患者最关怀问题1.WareldCA,Anesthesiology1995;83:1090–42.CoganJ,IASP10thWorldCongressonPain流行病学调查57%患者以为术后疼痛是他们术前最为关注问题189%以为手术后将出现中度-重度疼痛2仅仅36%相信止疼药会解除疼痛2第12页患者对疼痛认知不足有待提升39.3%患者对疼痛治疗办法不理解或不太理解40.2%患者疼痛时会自己尽可能忍耐63.7%患者希望从医生那取得疼痛知识83.1%患者以为家属理解疼痛护理知识对出院后功能锻炼有很大帮助或有帮助

上海交通大学从属第六人民医院胡三莲、许燕玲、雄飞等2023.10《骨科住院患者对疼痛护理认知和需求情况调查》显示：第13页内容介绍无痛病房关键及围术期镇痛新理念无痛病房创建背景无痛病房疼痛管理措施疼痛评定流程疼痛处理流程第14页最新镇痛理念

最标准镇痛方案

最全面镇痛服务

最佳镇痛效果

……无痛病房疼痛管理新模式第15页无痛病房关键个体化、多模式、超前镇痛方案完善疼痛评定体系患者教育(展板、患教手册)医护紧密配合规范化疼痛管理流程

疼痛评定每日按时评定疼痛统计疼痛评分>3分通知医生处理治疗个体化、多模式、超前镇痛关注疗效与安全性病人教育教育患者和家人，能评定疼痛，及时报告，配合治疗“无痛病房”就是疼痛规范化管理病房，通过医/护/患共同努力，将疼痛控制在微痛，甚至无痛范围内第16页疼痛管理模式更新越来越多医疗工作者参与到疼痛管理过程中麻醉医师手术科室医生护士急性疼痛管理组(APS)无痛病房要处理这种术后镇痛不完善问题，关键在于建立有效术后疼痛管理体系，而不是镇痛技术本身。

第17页疼痛处理五标准健康宣传教育合理评定疼痛

多模式镇痛

个体化镇痛超前镇痛

优化术后疼痛管理中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志，2023；78-81.第18页骨科疼痛处理标准和目标1.重视健康宣传教育；2.选择合理评定；3.尽早治疗疼痛；4.提倡多模式镇痛；5.重视个体化镇痛。1.解除或者缓和疼痛；2.改善功能；3.减少药品不良反应；4.提升生活质量。五大标准四大目第19页疼痛管理办法和措施这种镇痛方式目前逐渐被淘汰缺陷镇痛效果不确定镇痛办法不规范药品配伍不科学药量控制难度较大按需镇痛临床镇痛方式变化定期镇痛长处镇痛效果确定减少给药剂量减少副作用缺陷疼痛尤其剧烈者也许还需要辅助使用其他镇痛办法第20页建立“无痛病房”获益建立无痛病房获益

减少疼痛，提升生活质量更加好康复锻炼，改善手术预后医患关系友好，提升满意度提升手术顺应性患者层面科室建设层面提升整体镇痛水平成为管理创新突破口增加科室凝聚力提升科室在行业内著名度第21页内容介绍无痛病房关键及围术期镇痛新理念无痛病房创建背景无痛病房疼痛管理措施疼痛评定流程疼痛处理流程第22页目标12345二十四小时内需要解救药品≤3次二十四小时疼痛频率≤3次术后患者尽早进行无痛功能锻炼患者疼痛评分≤3分消除患者对手术恐惧及焦虑情绪疼痛处理目标减少术后并发症6第23页医生与护士协作对病人进行疼痛评定。进行评定医生和护士需熟悉疼痛有关知识和纯熟掌握评定办法，并定期加强对临床新疼痛理念和知识学习，以适应临床工作需要医生根据疼痛评定成果和病人情况，决定疼痛治疗措施医生应对进行疼痛治疗病人定期进行评定，及时调整改疗方案。经疼痛治疗仍无法控制，应请疼痛专家(麻醉科、疼痛科等)会诊无痛病房管理流程总则(一)第24页无痛病房管理流程总则(二)疼痛评定成果和疼痛治疗措施及成果等统计在病历中在疼痛治疗前，医生与患者及其家属进行充足沟通。在制定疼痛治疗方案时充足考虑病人和家属要求医护人员应对患者及家属进行疼痛有关知识介绍，使患者及家属配合并参与疼痛治疗过程第25页疼痛评定流程患者入院8小时内，护士进行初次疼痛评定，此后每日对患者进行最少2次评定(在护理巡视测量体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征时进行)，或根据医嘱进行评定，并统计在《疼痛评定表》中。当患者镇痛不满意主诉疼痛时，护士及时进行评定，报告医生，并统计入《疼痛评定表》中医生根据护士评定成果，于患者入院后在体格检查时对患者进行详细疼痛评定，包括疼痛部位、性质、程度、发生频率、连续时间、活动时疼痛程度，并记入病历。此后每日查房时对患者进行疼痛评定第26页疼痛评定流程对于评定疼痛评分≥3分患者，护士将评定成果报告医生，由医生决定处理措施对于疼痛评定≥5分患者，护士应在医生给予镇痛处理后每4小时对患者进行评定一次，直至疼痛评分＜5分。特殊情况时遵医嘱进行疼痛评定进行镇痛治疗患者，在治疗后护士应进行追踪评定(静脉或肌肉注射后30分钟或者口服药后1小时)，统计评定成果第27页疼痛评定办法中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志2023;28(1):78-81主要使用“数字等级评定量表(NRS)”进行疼痛评定对于交流困难患者，如小朋友（3-5岁）、老年人、意识不清或不能用言语精确体现患者，利用Wong-Baker面部表情量表（Wong-BakerFacesPainRatingScale）进行评定第28页疼痛评定注意事项在给患者进行疼痛评定是应注意：

以评定流程为准则，不但要评定患者静息状态，并且还应综合评定深呼吸时、咳嗽时、是下地行走时疼痛强度，以及康复训练是疼痛强度和对睡眠影响程度等第29页护士将入院患者疼痛评定均统计于《疼痛评定表》中表头部分于患者入院时初次疼痛评定时填写此表将作为医生制定镇痛方案基础根据第30页疼痛处理流程骨科围手术期疼痛处理：有效围手术期疼痛处理应包括术前、术中及术后三个阶段，术中镇痛由麻醉科医生承当术前镇痛：部分患者由于原发疾病需要术前镇痛治疗，考虑到药品对出血影响(如阿司匹林)，应换用其他药品或停顿使用术后镇痛：术后疼痛强度高，炎症反应重；不一样手术疼痛强度及疼痛连续时间有较大差异，与手术部位及手术类型有关。术后即可进食者可采取口服药品镇痛；术后禁食者可选择静脉点滴等其他给药方式第31页疼痛处理流程医生根据患者手术类型和疼痛评定成果制定围手术期镇痛方案，并连续评定患者疼痛，根据评定成果进行疼痛治疗方案调整医生为患者制定康复锻炼镇痛方案，使患者尽早在无痛条件下进行康复锻炼(包括院内和出院后)在治疗患者疼痛同步密切关注患者心理情况，因手术疼痛可造成患者出现抑郁、焦虑、睡眠障碍等心理问题，若发觉患者出现上述问题，应先给予心理疏导，必要时给予抗焦虑、抗抑郁，镇定安神治疗，效果不佳，可请精神科医生会诊第32页疼痛处理流程处理方案概述：镇痛治疗方案包括：疼痛治疗目标，治疗办法(心理疏导，治疗药品、剂量、使用方法)，也许发生不良反应及处理办法，追踪评定等心理疏导包括：医患之间建立特定友好关系，听取患者详尽论述，解答患者疑问，发明轻松气氛，通过耐心疏导减轻患者心理负担第33页疼痛治疗模式疼痛评分≤3即轻度疼痛疼痛评分4~6即中度疼痛疼痛评分≥7

即重度疼痛NSAIDs(如塞来昔布)非药品治疗*（心理疏导）等弱阿片类药品+NSAIDs(如帕瑞昔布、塞来昔布)非药品治疗等强阿片类药品+NSAIDs(如帕瑞昔布、塞来昔布)/+-辅助药品†非药品治疗等反复评定，及时按阶梯调整用药、剂量及给药方式，确定患者保持无痛状态，提升生活质量中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志2023;28(1):78-81*非药品治疗：包括患者教育、物理治疗(冷敷、热敷、针灸、按摩、经皮电刺激疗法)，分散注意力、放松疗法和自我行为疗法。非药品治疗对不一样类型疼痛有不一样治疗效果及注意事项，应根据疾病及其进展选择不一样治疗办法†辅助药品:包括镇定药、抗抑郁药、抗焦虑药或肌松药等。疼痛评定第34页疼痛管理办法和措施这种镇痛方式目前逐渐被淘汰缺陷镇痛效果不确定镇痛办法不规范药品配伍不科学药量控制难度较大按需镇痛临床镇痛方式变化定期镇痛长处镇痛效果确定减少给药剂量减少副作用缺陷疼痛尤其剧烈者也许还需要辅助使用其他镇痛办法第35页选择性COX-2抑制剂在围术期应用方案术前3天，塞来昔布

200mg，BIDpo；术前1小时/手术结束缝皮前,静注帕瑞昔布40mg术后3天，帕瑞昔布40mgBID静注继续序贯塞来昔布

200mg，bidpo>3-6周契合镇痛新模式，推进镇痛新理念沉着应对围手术期镇痛需求第36页辉瑞提供完善流程和工具无痛病房患教展板患者教育卡（床边）无痛病房海报疼痛管理规范疼痛评定统计表疼痛评定尺第37页7-13分钟时出现可感知止痛作用，并于2小时内达成最大效果快久单次给药后，帕瑞昔布止痛时间范围，在6-12小时甚至更长单次静注或肌注帕瑞昔布40mg后特耐TM产品说明书特快起效，耐久镇痛第38页给药后时间(h)强效镇痛，单支剂量静脉注射镇痛疗效优于吗啡4mg帕瑞昔布钠40mgIV(n=42)吗啡4mgIV(n=42)抚慰剂(n=39)*P<0.05vs吗啡4mg1.61.41.21.00.80.60.40.20.0-0.2

7810120123465RasmussenGL,etal.AmJOrthop.2023;31:336-343膝关节置换，单次静注平均疼痛强度减少值第39页不影响血小板聚集020406080100基线给药前30min2h4h6h第8天***帕瑞昔布钠40mgbidIV(n=15)抚慰剂(n=15)酮洛酸30mgqidIV(n=15)平均血小板聚集百分率(%)*P<0.001酮洛酸vs抚慰剂RobertJ.Noveck,etal.ClinDrugInvest2023;21(7):465-476*†††††P=NS帕瑞昔布钠vs抚慰剂第40页胃肠道损伤发生率显著低于传统NSAIDs

内窥镜可见胃十二指肠溃疡及粘膜损伤发生率

帕瑞昔布钠40mgbidIV(n=41)Placebo(n=41)

酮洛芬30mgqidIV(n=40)*P<0.001酮咯酸vs帕瑞昔布钠、抚慰剂*StuartI.Harris,etal.Harris,JClinGastroenterol2023;38:575-580††

P=NS帕瑞昔布钠vs抚慰剂第41页塞来昔布有效抑制术后炎症反应辜晓岚，徐建国临床麻醉学杂志.2023;22(1):19-21塞来昔布显著减少血清中PGE2浓度血清中PGE2浓度(pg/mL)塞来昔布组抚慰剂组P=NSP<0.01一项随机、对照研究，80例骨科下肢手术患者被随机分为塞来昔布组和抚慰剂组。分别于术前1h及此后12、24h给予塞来昔布或抚慰剂，术后行病人静脉自控镇痛(曲马多+氟哌利多)手术结束时术后二十四小时第42页【商品名】：特耐TM/Dy