隐匿性lisfranc损伤的早期诊断与治疗

隐匿性lisfranc损伤的早期诊断与治疗

李家关节位于胫骨和骨骼之间，俗称法国拿破仑的医疗设施jac港口。他介绍了该关节水平的截瘫手术。11.1损伤部位及致伤原因本组30例均为隐匿性Lisfranc损伤,男24例,女6例;年龄19～64岁,平均38.7岁。致伤原因:交通伤2例,扭伤25例,坠落伤3例。受伤肢体右侧27例,左侧3例。所有损伤均为新鲜闭合性损伤。其中单个跖骨骨折6例,双跖骨骨折23例,3个跖骨骨折1例。按Nunley等1.2隐秘性lisfranc损伤的手术治疗术前准备与手术时机:诊断中详细体检,若患者足部瘀斑和肿胀明显并伴有广泛的软组织损伤,一定要考虑是否合并有lisfranc损伤。足背肿胀、足底瘀斑、足部被动活动受限、跖跗关节异常活动是lisfranc损伤患者的常见体征。常规拍摄足部正、侧位、斜位X线片及重建CT,也可待病人急性症状减轻后再行负重位片,MRI检查可以显示韧带损伤情况,但不能判断关节稳定性。应力位X线片仍是判断稳定性的金标准。隐匿性Lisfranc损伤在伤后常自行复位,详细的物理检查、应力位及负重位X线片、MRI检查可明确诊断。如发现跖跗关节稳定可选择管型石膏固定6周,但对于不稳定型,手术治疗无疑是最终的治疗方法。手术时机则取决于软组织状况及是否合并开放性伤口。对轻微损伤而没有明显软组织肿胀的患者可在急诊下进行复位内固定,对于软组织严重肿胀的患者,应直到出现皮肤皱褶征阳性才能进行手术治疗。手术方法:手术均采用神经阻滞麻醉。切开复位内固定选择Hannover切口,该切口既可同时兼顾内侧柱和中间柱的固定,又可避开在第1、2跖骨基底部走行的血管神经束,具有较高的安全性。术中显露第1、2跖跗关节及Lisfranc韧带,保证解剖复位,根据骨折脱位部位及程度选择螺钉、骑缝钉或钢板固定。术中常规探查Lisfranc韧带,发现损伤予以修复。闭合复位内固定术前应确认跖跗关节无明显移位,首先应用点式复位钳固定,沿Lisfranc韧带方向用1枚全螺纹螺钉固定,螺钉固定第1趾跗关节后需埋头处理。如外侧柱不稳定,可用克氏针从第5跖骨基底部穿入骰骨即可完成对外侧柱的固定。完成内固定后,C型臂X线机下再次进行应力位X线透视,以判断跖跗关节的稳定性。术后处理:术后给予小腿管形石膏或支具固定2周,皮肤伤口愈合拆线后再固定2周,免负重至少6～8周,6个月后拍摄X线片取出内固定,可负重行走。2功能评估病例选择本组获得6～40个月随访,平均25.3个月。术后末次随访时评分标准参照美国足踝外科协会(AmericanOrthopaedicFootandAnkleSociety,AOFAS)中足评分标准进行功能评估典型病例:患者,男,38岁,从高处坠落致右足着地后局部疼痛,活动受限3h入院。查体右足疼痛肿胀明显,皮肤出现愈合斑(图1)。3损伤的物理检查和手术治疗Lisfranc损伤可以是单纯骨折或骨折脱位,也可以是单纯的韧带断裂,即可由直接暴力也可由间接暴力引起,直接暴力包括重物砸伤、坠落伤等,间接暴力包括足部扭伤等。随着近年来临床诊疗技术的提高,严重的Lisfranc骨折脱位已逐步被临床医师所认识,有骨折的Lisfrane关节损伤诊断较易,无骨折的Lisfrane关节损伤诊断常较困难,所以对于隐匿性Lisfranc损伤的诊断及治疗病例,目前临床报道较少对于所有足部损伤患者,接诊时仔细询问受伤机制,包括受伤时的暴力性质、方向、足部所处位置等,进行详细查体,病情允许的情况下,系统的物理检查有助于判断损伤程度及类型。对于可疑Lisfranc损伤的患者均应常规拍摄X线片及应力位影像,但中前足特殊的解剖结构特征可致骨质结构影像重叠,急性外伤后剧烈疼痛使病人很难拍摄标准负重位X线片,更不能配合全套物理检查,这使得早期准确诊断更为困难,特别是轻微Lisfranc损伤,漏诊率可达10%～20%为防止漏诊,拍摄X线片应包括足正、侧、斜位及负重位影像,按照Pearse早期的诊断是治疗隐匿Lisfranc损伤的前提条件,随后的治疗是患者能否恢复运动功能的关键。目前,大多数学者均支持严重Lisfranc损伤必须通过手术解剖复位、重建关节的弓状结构以保证足部的正常生理活动。但对于隐匿的Lisfranc损伤,由于移位轻微、诊断困难,部分学者认为还是可以采用保守治疗本组30例患者,分别采用切开复位及闭合复位手术治疗,依据Sands和Grose综上所述,随着对Lisfranc关节解剖结构认识的深入,临床医师对Lisfranc关节骨折脱位的重视,其漏诊率明显下降,但对于隐匿的Lisfranc损伤,由于诊断困难,临床不乏漏诊病例。Lisfranc损伤若能得到准确诊断、恰当治疗均可获得良好效果,而因诊断失误而延误治疗的病人远期效果差。因此,对于足部损伤患者在早期诊断时应详细体检,一旦怀疑有跖跗关节损伤,应拍摄全套足部X线片,必要时加拍CT及MRI防止漏诊。确诊后,一般均采用手术治疗,根据局部软组织条件选择合适的手术时机,术中依据三柱理论解剖复位、坚强内固定,闭合复位虽存在创伤较小的优势,但不能在术中修复损伤的Lisfranc韧带,建议术前如明确诊断存在韧带损伤