血透室护理查房内瘘血栓

CKD5期护理查房血液透析患者护理查房一、基本信息二、病史介绍三、护理诊断及措施四、补充问题五、相关知识一、基本信息姓名:性别：女年龄：74岁文化:文盲工作：务农住址：诊断：1.慢性肾衰竭G5期3、心力衰竭慢性肾炎综合征4、冠状动脉粥样硬化性心脏病

慢性贫血稳定性心绞痛慢性骨病5、高血压3级极高危2.肺部感染6、结节性甲状腺肿

二、病史介绍

既往史

心绞痛，高血压病史10余年，血压最高达180/90mmHg左右，冠心病史3年，甲状腺肿大病史50年

2015年出现乏力、纳差未就诊

2017年乏力、纳差症状加重伴有双下肢水肿，诊断为“慢性肾衰竭G5期”

2019-5-10在市人民医院行左前臂动静脉内瘘术

病史介绍现病史1、2020-01-20因咳嗽咳痰，痰中有少量鲜红色血，门诊拟诊为“慢性肾脏病5期、咯血原因待查”收入肾内科治疗，查肌酐1001umol/L并开始血液透析治疗2、内瘘情况：现患者左侧前臂动静脉内瘘震颤良好，无感染，但血流量不佳3、睡眠尿量情况：患者自发病来精神、食欲、睡眠尚可，大便正常，每日尿量500ml左右。5、体重情况：患者干体重44公斤，近一个月内体重增加在2~3公斤。患者内瘘考虑有血栓形成，血流量不佳体格检查情况：T36.6℃,P73次/分,R20次/分,Bp144∕57mmHg。神志清楚,慢性病面容，贫血貌，自主体位,查体合作。两下肺可闻及少量湿性啰音。心率73次/分,心律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,肝脾肋缘下未触及肿大,无压痛及反跳痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常

。双下肢轻至中度非凹陷性水肿，四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，生理反射存在,病理反射未引出。实验室检查日期血色素115-150(g/L)末端B型脑钠肽前体（300-900ng/l)2019-09-10742019-11-05812020-03-03662019-11-6288002020-3-435000治疗1.遵医嘱按肾内科二级护理2.低盐低脂优质高蛋白饮食3.药物治疗:药物名称药物剂量用法替普瑞酮胶囊50mgtid奥美拉唑肠溶胶囊40mgqd骨化三醇胶丸0.25ugqn单硝酸异山梨酯分散片20mgqd甲钴胺片500UGtid重组人促红素4000u/支每周2次（管路给药）规律使用左卡尼丁1g/支每周1次（管路给药）规律使用治疗4.透析:HD每周2次三、护理诊断及措施（一）、营养失调：低于机体需要量，与长期限制蛋白质摄入、胃部不适等因素有关护理目标:能保持足够的营养物质的摄入，身体营养状况有所改善护理措施1、指导患者进食优质低蛋白和高维生素及充足热量食物。如蛋白、鱼、牛奶、肉等，每日蛋白摄入量应在每公斤体重0.5~0.6克，其中优质蛋白应占50%，忌食豆类产品。

2、改善食欲，少量多餐。应进食易消化食物，减轻胃部不适。3、由于毒素在体内潴留以及血液微循环障碍等原因致胃肠粘膜常呈溃疡、糜烂状态，饮食宜清淡、忌辛辣刺激性食物。护理评价：营养状况较前有所改善（二）、知识缺乏:

与缺乏尿毒症相关知识有关护理目标:患者对疾病相关知识有所了解护理措施:1、向病人及家属讲述疾病相关概念，治疗及预后。

2、宣教常用药物的服法及副作用。3、指导患者合理进食、控制体重。

4、指导选择适当的运动方式，确定运动强度，运动安全等。

5、指导患者掌握血管通路的护理

护理评价：患者对护士宣教的疾病相关知识有了一定的掌握（三）、感染风险：与长期内瘘穿刺及机体免疫力下降有关护理目标：不发生内瘘感染现象护理措施：1、护士严格执行无菌操作。观察内瘘有无红肿及渗液等感染征象。2、患者保持皮肤清洁、干燥，同时做到勤剪指甲，防止抓伤皮肤引起感染。3、加强营养支持，满足机体需要，提高患者的抗病能力。护理评价：未出现感染

（四）、潜在并发症：内瘘闭塞护理目标：避免内瘘闭塞的发生护理措施：1、尽量由年资高或穿刺经验丰富的护士为患者穿刺，避免反复穿刺造成血管壁损伤，提高穿刺成功率。2、根据病情，合理调整干体重，避免低血压的发生。

3、进一步加强对于患者内瘘自我保护及维护的宣教。4、定期做血管彩超检查，及时了解血管情况。5、告知患者如发现内瘘有异常情况，应立即来院就诊。护理评价：暂未发生内瘘闭塞

四、补充问题

1、组织灌注量改变：与干体重控制不理想有关护理目标：干体重控制在44公斤左右护理措施：1、正确评估患者水负荷状态，和患者一起设定干体重2、干预患者的饮食，尤其是饮水的控制，多与病人交流，了解病人的心理状态及饮食习惯

3、教会患者的饮食小技巧，尽量低盐饮食，若口渴时，可以含一些加了柠檬汁的冰块、用小杯子喝水、规定每天饮水量、在家准确记录24小时尿量、尽量控制含水分多的食物或水果的摄入护理评价：病人近期体重增加控制在2公斤左右。

2、焦虑：与治疗效果差有关

护理目标:病人能适应、能接受疾病带来的生活改变护理措施:1、多与病人交流，了解病人的心理状态，做好心理护理

2、鼓励患者主动参与到治疗中来，加强宣教，缓解患者恐惧心理

3、尽量保持病室环境安静、舒适、空气流通

4、鼓励患者与同病室病友交流、增进感情，树立战胜疾病的信心5、向患者解释各种检查和治疗的必要性6、与医生沟通，针对患者当前病情合理调整治疗方案。护理评价:患者接受治疗，心情放松，焦虑症状减轻五、相关知识内瘘血栓的形成原因预防措施一、内瘘血栓形成的原因1、血压与透析超滤量血压水平与透析超滤量有直接关系，过多的超滤量，使有效血容量减少，血压下降，导致内瘘处自然血流量减少，加之过多的超滤量引起不同程度的血液浓缩，两者的综合作用容易导致血栓形成。2、原发病及高凝状态糖尿病的发病率逐年增加，糖尿病引起的尿毒症也在逐年增加，糖尿病患者伴有的脂质代谢紊乱，而引起的高脂血症，血液的粘稠度增加，以及糖尿病的血管病变，使内瘘血栓发生率明显增加。3、内瘘的建立、保护使用不当目前认为内瘘手术后24小时发生内瘘血栓闭塞的患者，多数与吻合的血管扭曲，或者吻合口处缝合狭窄，导致血流不通畅有关。透析后加压包扎过紧，压迫时间过长，使局部血液阻断。内瘘建立后还没成熟就开始使用，动脉化程度不够，内瘘血流量不充分。内瘘一个地方反复穿刺，容易造成血管内膜损伤，引起血小板聚集。同时还能引起局部纤维组织增生，导致血管腔狭窄，影响血液的流动，形成血栓。4、日常保护缺乏患者缺乏对内瘘保护、监测的相关知识，比如：因为睡眠时压迫内瘘一侧肢体，引起内瘘阻塞。内瘘侧手臂提重物等。二、内瘘血栓的预防1、维持透析期间正常血压做好日常的饮食指导，吃饭时适量低盐饮食，可以减少口渴和水分的摄入。少尿或者无尿的患者，要限制日常饮水，每天的体重增长要小于1千克。可增加透析时间为每周3次，少喝水，降低超滤率。设定准确的干体重，对于经常发生透析低血压的患者，在透析过程中尽量避免进食，可以用低温透析，也可以提高钠离子浓度145~150mmol/L，进行透析（此方法透析后容易口渴）对于高血容量的患者可以先单超脱水，再进行透析治疗。

2、内瘘的维护①做完动静脉内瘘手术后，抬高手术一侧的肢体，促进静脉回流。睡眠时将手术一侧的肢体放于45°斜坡支架上，避免压迫内瘘。早期的功能锻炼很重要，促进内瘘成熟。内瘘大约需要4~6周成熟后方可使用，不可过早进行内瘘使用。在静脉扩张不明显时穿刺，不仅穿刺困难，而且易穿破血管，形成血肿，常使内瘘机化闭塞。②采用正确的穿刺技术，每次穿刺前对内瘘全面检查，综合评估，选择正确的穿刺部位。有计划地进行穿刺，不要在同一部位连续穿刺，以免形成假性动脉瘤。3、加强透析中监测

透析中应严密监测生命体征变化，避免过多过快超滤使血液粘滞度增高，血压下降。还应注意观察血流量是否充足，血流量的监测是早期预测内瘘发生阻塞最理想的方法，有报道血流量减少25%，血栓发生率高10倍，血流量减少50%，则高30倍。4、做好宣教医护人员应多向患者和家属讲解内瘘保护