梅毒乙肝母婴阻断

孕产妇梅毒、乙肝感染

诊治、随访及预防梅毒定义由苍白密螺旋体感染引起的一种慢性传染性疾病。螺旋体进入人体后，迅速播散至全身各器官，产生各种症状与体征，也可呈潜伏状态，还可通过胎盘传给下一代。

梅毒的传播方式储存宿主：人梅毒为性传播疾病，性活跃人群为梅毒的易感人群。传染方式：

1性接触传播占95%，性交直接接触传染。

2孕妇可经胎盘传给胎儿，也可经产道传染胎儿。

3少数通过接吻、哺乳、输血、接触污染的衣物、毛巾和医疗器械等感染。梅毒的临床分期分为早期梅毒、晚期梅毒和潜伏梅毒。早期梅毒感染在2年之内：包括一期梅毒及二期梅毒及早期潜伏梅毒。晚期梅毒感染大于2年：三期梅毒及晚期潜伏梅毒。潜伏梅毒（只有血清学异常，没有临床症状和体征）。传染期：

早期梅毒的传染性较大，特别是一期梅毒的硬下疳和二期梅毒的扁平湿疣皮损上有大量的梅毒螺旋体，易发生传染。晚期梅毒的传染性逐渐减小，但仍能够通过罹患梅毒的母亲通过胎盘传染给胎儿。易感性和抵抗力：一般认为梅毒无先天免疫，梅毒患者血清中能产生对梅毒螺旋体的抗体。但不能防止第二次再感染。梅毒如已完全治愈，若再感染仍可发病。尚不能施行被动免疫。梅毒的实验室检测非梅毒螺旋体抗原血清试验（VDRL、USR、TURST、RPR）甲苯胺红不加热血清试验(TRUST)

快速血浆反应素环状卡片试验(RPR)梅毒螺旋体抗原血清试验（TPHA、TPPA、FTA-ABS）梅毒螺旋体颗粒凝集试验TPPARPR和TPPA皆可为初筛并互为确诊试验梅毒的诊断一病史、临床表现、体检、实验室检查综合分析。1、各期梅毒临床表现不同，应注意感染史，婚姻史、妊娠史、生育史等，先天梅毒患者注意生母梅毒史。2、妊娠妇女注意在妊娠早期检查，早诊断。3、梅毒潜伏期10-90天，多数在6周，梅毒感染时间不足2-3周者，血清学可以是阴性，所以对高危者主张在孕早期、孕28周和分娩期前进行试验室复查（国家方案没有明确提出，医疗习惯）。梅毒的诊断二4、孕妇梅毒初筛试验阳性者，须做确诊试验，结果阳性，梅毒诊断成立（双阳）；如RPR试验阳性，TPPA试验阴性，无临床表现，排除了梅毒感染。

如TPPA试验阳性，RPR试验阴性1：2或1:4，无临床表现，则考虑既往感染梅毒、极早期梅毒和部分晚期梅毒，最好给予一个疗程的治疗，并连续检测RPR3个月，任何一次RPR试验阳性1:8（双阳），诊断现症梅毒。梅毒血清学试验结果解释（梅毒临床诊断参考依据）

试验结果参考结果解释*梅毒螺旋体抗原血清试验TPPA非梅毒螺旋体抗原血清试验RPR阳性阳性≥1：8为现症梅毒阴性阳性非梅毒螺旋体血清试验假阳性阳性阴性1:2或1:4

既往感染者或极早期梅毒,部分晚期梅毒阴性阴性排除梅毒感染或极早期梅毒梅毒感染孕产妇治疗方案（国家）（一）推荐方案。1.苄星青霉素240万单位，分两侧臀部肌内注射，每周1次，连续3次为一个疗程。2.普鲁卡因青霉素G，80万单位/日，肌内注射，连续15日为一个疗程。（二）替代方案。1.若没有青霉素，可用头孢曲松，1克/日，肌内注射或静脉给药，连续10天为一疗程。2.青霉素过敏者：可用红霉素治疗（禁用四环素、多西环素），红霉素500mg，每日4次，口服，连服15天。梅毒感染孕产妇的治疗原则

与非妊娠梅毒治疗原则相同点：早期诊断，及时治疗剂量足够，治疗规则严格定期随访传染源或其性伴同时接受检查和治疗治疗期间不应有性生活。梅毒孕产妇治疗的特殊性治疗孕妇的同时1妊娠早期治疗：使胎儿不受感染2妊娠晚期治疗：使受感染的胎儿在分娩前治愈。3禁止使用四环素等影响胎儿发育的药物。4母体治疗梅毒可影响先天梅毒的进展，而一旦发展至胎儿肝肿大和腹水阶段，则母体治疗对先天梅毒进展影响不大。梅毒孕产妇的治疗药物药物所有阶段梅毒的治疗首选苄星青霉素，应根据不同阶段及不同临床表现，选择不同的青霉素类剂型、剂量和疗程，正规、足量给予治疗。苄星青霉素普鲁卡因青霉素G梅毒孕产妇青霉素治疗经验至今青霉素治疗无耐药报告梅毒螺旋体繁殖周期30-33h，血药浓度须持续大于0.03wg/ml,如低于此浓度，并超过18-24小时，梅毒螺旋体增殖。如用水剂青霉素，半衰期0.5h，需4h一次肌注方有效，一般不选用，国家方案中未提。苄星青霉素和普鲁卡因青霉素血有效浓度维持分别为2周和24h。故国家方案提倡治疗用青霉素，剂量不宜加大。青霉素可通过胎盘预防98%以上的先天性梅毒，对胎儿无明显副作用。是预防先天梅毒的理想抗生素药物★梅毒孕产妇治疗时期

1孕早期发现的梅毒感染孕妇，应在孕早期与孕晚期各提供1个疗程的抗梅毒治疗，共两个疗程；

2对于孕中、晚期发现的感染孕妇，应当立刻给予2个疗程的抗梅毒治疗，2个治疗疗程之间需间隔4周以上（最少间隔2周），第2个疗程应当在孕晚期开始，最好在分娩前一个月完成。

3对临产时发现的梅毒感染产妇应立即给予一个疗程的治疗。

4在治疗过程中，若发现孕妇再次感染或复发，应追加一个疗程的梅毒治疗。5.既往感染的孕产妇要及时给予一个疗程的治疗★治疗的注意事项1.同时满足以下条件为规范治疗：①应用足量的青霉素治疗②孕期进行两个疗程的治疗，两个疗程之间需间隔两周以上③第二个疗程在孕晚期进行并完成2.苄星青霉素治疗期间，若中断治疗超过一周或采用其他方案进行治疗时，每个疗程治疗期间遗漏治疗一日或超过一日，要从再次治疗开始时间起重新计算治疗疗程3.治疗期间应当定期随访。每月做一次非梅毒螺旋体抗原血清学试验定量检测，观察滴度变化，判断有无复发或再感染。随访过程中，如果非梅毒螺旋体抗原血清学试验滴度上升或结果由阴转阳，则判断为再次感染或复发，应立即再开始一个疗程的梅毒治疗。4.感染孕产妇分娩前必须进行非梅毒螺旋体抗原血清学试验定量检测，以便与所生新生儿非梅毒螺旋体抗原血清学试验定量检测结果进行比较，作为后续诊治的依据。随访妊娠合并梅毒孕产妇治疗后随访要求（临床经验）分娩前每月一次，包括临床和血清学试验。早期梅毒，其滴度下降要求≥4倍。其他类型的梅毒，其滴度至少保持原水平或下降至≤1：4。如果3个月内滴度不下降2个稀释度，或上升2个稀释度，应复治。分娩后血清RPR检测：第一年，每3个月检查一次，以后每半年检查一次，随访3年。神经梅毒脑脊液检查：治疗后第三个月做第一次，以后每6个月复查一次，直到脑脊液正常，此后，每年复查一次，随访3年。梅毒治疗后的随访经验RPR下降情况：

1在一、二期梅毒治疗后3-6个月血清滴度会下降4倍，在1年后下降8倍。

2早期潜伏梅毒1年后滴度下降4倍。

3晚期潜伏梅毒和三期梅毒滴度渐降低而稳定，50%的患者5年后仍持续存在。妊娠期间RPR滴度下降速度慢于非妊娠期间，且妊娠期间梅毒治疗越晚，梅毒血清学滴度下降越慢。孕妇梅毒怎样取得最好妊娠结局1、孕前即有正规的驱梅治疗；婚检；孕前RPR≤1：4。2、早孕期梅毒筛查，早、晚孕各规范治疗一疗程，90%以上可取得良好结局。高危人群在孕晚期须再次筛查。3、如乳房没有皮损，哺乳不传染梅毒。4、妊娠合并梅毒预后：经规范治疗，能控制早产、死胎、死产、新生儿先天梅毒明显降低，但不能杜绝先天梅毒，有16%以上儿童感染。妊娠合并梅毒终止妊娠指征（1）新生儿预后与母亲RPR滴度有关。如早期梅毒未经治疗，RPR滴度大于1：32者；（2）B超显示胎儿水肿、肝脾肿大、腹水、胃肠梗塞、小肠扩张、脑积水等梅毒超声征象时要考虑终止妊娠。儿童梅毒感染的监测与随访梅毒感染孕产妇所生儿童自出生时开始，定期进行梅毒血清学检测与随访，直至排除或诊断先天梅毒。

乙型肝炎病毒母婴传播预防

HBV感染的临床诊断慢性HBV感染是指乙肝表面抗原(HBsAg)阳性持续6个月以上。如果肝功能正常，称为慢性HBV携带；如果肝功能异常，且排除其他原因，则诊断为慢性乙型肝炎，慢性HBV携带者每6～12个月需复查肝功能和其他必要检查。母婴传播母婴传播：包括宫内、产时、产后、生殖细胞传播四种类型。妊娠合并肝炎患者，新生儿可以通过垂直传播被感染，尤以乙肝危害最大，不同地区报道的传播比例不同。东南亚地区每年新发病例中35-45%由母婴传播北美和欧洲较少我国乙肝母婴传播率在40%以上垂直传播与孕妇感染HBV时间有关母婴传播宫内传播：一般5-10%，方式：①通过损伤的胎盘，母血直接进入胎儿循环②母亲的感染状态（与DNA高水平复制、乙肝表面抗原滴度、e抗原阳性成正比）与病毒变异③PBMCHBV感染（病毒通过蜕膜细胞到绒毛毛细血管内皮细胞之间的细胞传递引起胎儿感染）④其它包括孕中期性行为、胎儿吞食羊水、羊穿。产时传播：仍为主要传播途径，占40-50%，出生时脐血乙肝表面抗原阴性，三个月内转为阳性，可能为产时感染，这与肝炎的潜伏期吻合。孕妇分娩时若处于病毒复制期即使没有肝炎表现也可传播给后代。影响因素：乙肝表面抗原滴度、孕妇e抗原阳性、高水平HBV-DNA、产程长（超过9小时感染率增高）。

产后传播：与母乳、母亲唾液有关，调查显示:“大三阳”的产妇乳汁中HBV-DNA阳性率100%。生殖细胞传播HBV母婴传播，即乙肝表面抗原阳性孕产妇将HBV传给子代，主要发生在分娩过程中和分娩后，而垂直传播(分娩前的宫内感染)感染率<3％⋯，多见于e抗原阳性孕妇。检测乙型肝炎血清学标志物，即乙肝表面抗原、乙肝表面抗体(抗-HBs)、e抗原、乙肝e抗体(抗-HBe)以及乙肝核心抗体(抗-HBc)，可判断有无感染或有无免疫力。乙肝表面抗原阳性，表明病毒在复制，有传染性；e抗原阳性是病毒复制活跃、病毒载量高的标志，传染性强。乙肝表面抗体是中和抗体，血清乙肝表面抗体（抗-HBs）水平≥10mIU／ml即具有保护力。表1HBV血清学标志物及其临床诊断意义荧光实时定量PCR技术检测HBVDNA水平，可反映病毒载量的高低。30％左右的孕妇乙肝表面抗原（HBsAg）阳性而e抗原（HBeAg）阴性者(俗称小三阳)，甚至少数e抗原(HBeAg)阳性者(俗称大三阳)，HBVDNA低于检测下限即所谓“HBVDNA阴性”，但血液中仍有HBV，具有传染性。孕妇乙肝表面抗原阳性时，无论其HBVDNA水平高低，甚至是“阴性”，其新生儿如不采取免疫预防，均有感染的可能性。慢性HBV感染者的孕期管理1．妊娠时机：慢性HBV感染妇女计划妊娠前，最好由感染科或肝病科专科医师评估肝脏功能。肝功能始终正常的感染者可正常妊娠。肝功能异常者，如果经治疗后恢复正常，且停药后6个月以上复查正常则可妊娠。抗病毒治疗期间妊娠必须慎重。2．孕妇随访：慢性HBV感染者妊娠后，必须定期复查肝功能，尤其在妊娠早期和晚期。首次检测肝功能正常者，如无肝炎临床症状，每1～2个月复查1次；如丙氨酸转移酶(ALT)升高但不超过正常值2倍(<80U／L)、且无胆红素水平升高时，无需用药治疗，但仍需休息，间隔1～2周复查；如ALT水平升高超过正常值2倍(>80U／L)，或胆红素水平升高，需请相关专业医师会诊，必要时住院治疗，严重时需终止妊娠。3．孕晚期应用HBIG无预防母婴传播的作用：

有学者提出，HBV感染孕妇在孕晚期应用HBIG可预防胎儿的宫内感染，但相关研究存在以下问题：(1)对照组新生儿免疫预防后的保护率仅55％～85％，明显低于公认的保护率，提示对照组没有正规预防；(2)诊断标准不正确，夸大了宫内感染率；(3)部分研究自身前后的结果存在矛盾。孕妇使用乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)后，新生儿体内并无乙肝表面抗体(抗-HBs)。大猩猩实验和HBV染者肝移植后预防再感染的研究提示，孕晚期每4周注射200—400U的乙型肝炎免疫球蛋白不可能降低HBV病毒量；我国也有报道指出该方案并不能减少母婴传播。因此，对HBV感染孕妇在孕晚期不必应用乙型肝炎免疫球蛋白。4．孕期抗病毒治疗的问题：孕妇体内高水平HBV是发生母婴传播的主要危险因素，降低病毒量可减少母婴传播。孕妇乙肝表面抗原(HBsAg)阳性但e抗原阴性时，其新生儿经正规预防后，保护率已达98％～100％。对e抗原（HBeAg）阴性的感染孕妇，无需使用抗病毒治疗以预防母婴传播。剖宫产分娩不能减少母婴传播既往认为，自然分娩时因子宫收缩“挤压”胎盘，促使母体内病毒进入胎儿，引起宫内感染，故而理论上剖宫产能减少HBV的母婴传播但近期的研究证明，慢性感染孕妇的新生儿经正规预防后，剖宫产与自然分娩的新生儿HBV感染率比较，差异无统计学意义(P>0．05)，说明剖宫产并不能降低HBV的母婴传播因此，不能以阻断HBV母婴传播为目的而选择剖宫产分娩。HBV母婴传播的预防接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染最有效的措施，乙型肝炎疫苗的有效成分是乙肝表面抗原(HBsAg)，诱导人体主动产生乙肝表面抗体(抗-HBs)而发挥作用。接种第1针疫苗后，多数乙肝表面抗体(抗-HBs)仍为阴性或低于检测值下限；接种第2针后1周左右，乙肝表面抗体(抗-HBs)才转为阳性，即开始接种后35~40d对HBV有免疫力；接种第3针可使乙肝表面抗体(抗-HBs)水平明显升高，延长保护年限。新生儿全程接种后乙肝表面抗体(抗-HBs)阳转率高达95％~100％，保护期可达22年以上。人体主动产生乙肝表面抗体(抗-HBs)后，具有免疫记忆，即使乙肝表面抗体(抗-HBs)转阴，再次接触HBV，机体也能在短时间内产生乙肝表面抗体(抗-HBs)，因此，非高危人群无需加强接种乙型肝炎疫苗。1．足月新生儿的HBV预防：孕妇乙肝表面抗原(HBsAg)阴性时，无论HBV相关抗体如何，新生儿按“0、1、6个月”方案接种疫苗，不必使用乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)。孕妇乙肝表面抗原(HBsAg)阳性时，无论e抗原(HBeAg)是阳性还是阴性，新生儿必须及时注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)和全程接种乙型肝炎疫苗(0、1、6个月3针方案)。乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)需要在出生后12h内(理论上越早越好)使用，其有效成分是乙肝表面抗体(抗-HBs)，肌内注射后15~30min即开始发挥作用，保护性乙肝表面抗体至少可以维持42~63d，此时体内已主动产生乙肝表面抗体，故无需第2次注射乙型肝炎免疫球蛋白。乙肝表面抗原(HBsAg)结果不明,如果孕妇有条件者最好给新生儿注射HBIG。采取上述正规预防措施后，对乙肝表面抗原(HBsAg)阳性而e抗原(HBeAg)阴性孕妇的新生儿保护率为98％～100％，对乙肝表面抗原和e抗原均阳性孕妇的新生儿保护率为85％～95％。如果不使用乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)，仅应用疫苗预防，总体保护率仅为55％～85％。表2新生儿乙型肝炎免疫预防方案2．早产儿的免疫预防：早产儿免疫系统发育不成熟，通常需要接种4针乙型肝炎疫苗。乙肝表面抗原(HBsAg)阴性孕妇的早产儿，如果生命体征稳定，出生体质量≥2000g时，即可按0、1、6个月3针方案接种，最好在I～2岁再加强1针；如果早产儿生命体征不稳定，应首先处理相关疾病，待稳定后再按上述方案接种。如果早产儿<2000g，待体质量到达2000g后接种第1针(如出院前体质量未达到2000g，在出院前接种第1针)；1～2个月后再重新按0、1、6个月3针方案进行。乙肝表面抗原(HBsAg)阳性孕妇的早产儿出生后无论身体状况如何，在12h内必须肌内注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)，间隔3—4周后需再注射一次。如生命体征稳定，无需考虑体质量，尽快接种第1针疫苗；如果生命体征不稳定，待稳定后，尽早接种第1针；1～2个月后或者体重达到2000g后，再重新按0、1、6个月3针方案进行接种。3．HBV感染孕妇的新生儿母乳喂养：

新生儿在出生12小时内注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)和乙肝疫苗后，可接受乙肝表面抗原(HBsAg)阳性母亲的母乳。推荐意见：⑴母亲乙肝表面抗原(HBsAg)阳性，且HBVDNA≥10的6次方拷贝/ml，应告知母乳喂养可能存在一定风险，如新生儿选择母乳喂养，建议定期检测乙肝表面抗体(抗HBs)水平。⑵以下情况建议暂停母乳喂养：母亲乳头皲裂，渗血，母亲肝功能异常者，新生儿口腔溃疡，黏膜损伤者。4．乙肝表面抗原(HBsAg)阳性孕妇的新生儿随访：健康孕妇的新生儿，无需定期检查乙型肝炎血清学标志物。乙肝表面抗原(HBsAg)阳性孕妇的新生儿，需随访乙型肝炎血清学标志物，且选择适当时间，目的在于明确免疫预防是否成功，有无HBV感染，以及是否需要加强免疫。检测脐带血或新生儿外周血中乙肝表面抗原(HBsAg)和e抗原(HBeAg)，阴性也不能排除母婴传播，因为HBV感染的潜伏期较长；阳性也不能确诊宫内感染或围产期感染，因为乙肝表面抗原(HBsAg)、e抗原(HBeAg)以及相关抗体可通过胎盘进入胎儿。此外，新生儿接种疫苗后2～3周内也可出现血清乙肝表面抗原(HBsAg)阳性。因此，对无肝炎症状的新生儿，不建议在6月龄前检测HBV血清标志物。随访的适当时间是第3针疫苗后1个月(7月龄)至12月龄；如果未随访,12月龄后仍需随访。7月龄时机体对乙型肝炎疫苗的应答反应最强,乙肝表面抗体(抗-HBs)滴度最高,检测结果有：(1)乙肝表面抗原(HBsAg)阴性，乙肝表面抗体(抗-HBs)阳性，且>100mU／ml，说明预防成功，应答反应良好，无需特别处理；(2)乙肝表面抗原阴性，乙肝表面抗体阳性，但<100mU／ml，表明预防成功，但对疫苗应答反应较弱，可在2—3岁加强接种1针，以延长保护年限；(3)乙肝表面抗原和乙肝表面抗体均阴性(或<10mU／m1)，说明没有感染HBV，但对疫苗无应答，需再次全程接种(3针方案)，然后再复查；(4)乙肝表面抗原阳性，乙肝表面抗体阴性，高度提示免疫预防失败；6个月后复查乙肝表面抗原仍阳性，可确定预防失败，已为慢性HBV感染。预防成功后，无需每年随访。对e抗原(HBeAg)阳性母亲的子女，隔2～3年复查；如果乙肝表面抗体(抗-HBs)降至10mU／ml以下，最好加强接种1针疫苗；10岁后一般无需随访。5．预防HBV母婴传播的其他事项：如果育龄妇女孕前筛查乙型肝炎血清学标志物均阴性，最好在孕前接种乙型肝炎疫苗(10ug或20ug)。若在接种期间妊娠，无需特别处理，且可完成全程接种，因为乙型肝炎疫苗对孕妇和胎儿均无明显的不良影响。对孕期没有筛查乙肝表面抗原(HBsAg)，或无法确定孕妇乙肝表面抗原阳性还是阴性时，最好对新生儿注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)；如有乙型肝炎家族史，强烈建议对新生儿注射HBIG。孕妇乙肝表面抗原阴性，但新生儿父亲乙肝表面抗原阳性时，通常因照料新生儿而与其密切接触，增加其感染的风险，因此，新生儿最好注射HBIG。同样，其他家庭成员乙肝表面抗原阳性，如果与新生儿密切接触，新生儿最好注射HBIG。乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)为血制品，最好在产妇分娩前完成知情同意并签名，避免延误使用。妇产科病房最好能备有HBIG，使夜间、周末或节假日出生的高危新生儿能及时获得正规预防。HBV感染孕产妇的新生儿皮肤表面很可能存在HBV，在进行任何有损皮肤的处理前，务必清洗、充分消毒皮肤，并先注射HBIG，再进行其他注射治疗等。HBV感染孕妇羊水穿刺，若e抗原(HBeAg)阴性，并不增加新生儿HBV母婴传播的风险，若e抗原阳性，是否增加胎儿感染的风险研究较少，还有待进一步研究。新生儿乙型肝炎免疫预防要点1．孕妇产前都需要检测乙型肝炎血清学标志物：乙肝表面抗原(HBsAg)阳性，说明