尿路感染的诊断与治疗

尿路感染

泌尿系统感染（urinarysysteminfection，,简称UTI）第1页病案女性，26岁，已婚。尿频、尿急、尿痛3天。患者三天前无显著诱因出现尿频、尿急、尿痛病症，小便每小时2～3次，每次尿量30～100ml且尿液混浊，排尿灼热疼痛感显著，于2023年4月18日来我院门诊就诊。无家族性肥胖、高血压、糖尿病等病史，无肝炎、结核病史，无疫水接触史，无手术及输血史，无过敏史。第2页病案体格检查〔PE〕：血压120/78mmHg,体温36.8℃；神志清楚，精神差，双眼睑不肿；心肺正常；腹软，耻骨联合上方压痛〔+〕，上中输尿管点压痛〔-〕，肝脾肋下未触及，腹部移动性浊音〔-〕；双肾区无叩击痛；四指关节无红肿、疼痛，双下肢无水肿。试验室及其他检查：尿常规：Pro微量，BLD+++,尿沉渣镜检：RBC+/Hp,WBC+++/Hp;血常规：WBC6.8×109/L,中性粒细胞百分比80%；尿涂片镜检细菌25个/Hp。第3页思考题1.结合所学知识，你以为该病例最也许诊断是什么？2.本病治疗原那么有哪些？3.如何预防该病发生？第4页一、概述－－定义尿路感染简称尿感，是指尿路内有大量微生物繁殖而引发尿路炎症泌尿系统感染是指多种病原微生物在泌尿系统生长繁殖所致尿路急、慢性炎症第5页一、概述－－分类上尿路感染急性肾孟肾炎慢性肾孟肾炎无症状细菌尿下尿路感染膀胱炎尿道炎尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状十分显著急性炎症第6页一、概述－－流行病学特点尿路感染多见于育龄女性、老年人、免疫功能低下、肾移植和尿路畸形者。成年女性尿路感染发生率为男性8～10倍，未婚少女为2%，已婚女性增至5%，孕妇细菌尿发生率为7%。男性少见，50岁后来因前列腺肥大，才较多发生。老年男女尿感发生率高达10%，但多为无病症细菌尿。有病症尿感仍以已婚育龄女性最常见。第7页二、病因和发病机制泌尿系统感染病原微生物主要是细菌，很少数是病毒、真菌、衣原体、衣原体、结核杆菌及滴虫等第8页二、病因和发病机制革兰阴性杆菌革兰阳性杆菌大肠杆菌约占80％副大肠杆菌、变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、产破杆菌和绿脓杆菌大约5％粪链球菌和葡萄球菌10％任何细菌入侵尿路均可引发尿感第9页二、病因和发病机制无症状细菌尿非复杂性尿路感染初次发生尿感常为大肠杆菌所致住院期间发生尿感复杂性尿感反复再发尿感尿路器械检查后发生尿感粪链球菌、变形杆菌、克雷白杆菌和绿脓杆菌第10页二、病因和发病机制其中绿脓杆菌常见于尿路器械检查后，变形杆菌那么多见于伴有尿路结石者，金黄色葡萄球菌常见于败血症等血源性尿感一般尿感由一种细菌所致，偶可两种以上细菌混合感染，此多见于长期用抗生素治疗、尿路器械检查以及长期留置导尿管之后长期留置导尿管、肾移植以及身体抵抗力极差患者偶见厌氧菌感染第11页二、病因和发病机制(一)感染途径

1．上行感染绝大多数由细菌经尿道上行感染膀胱甚或肾盂而引发。细菌进入膀胱后，约30％-50％可经输尿管上行而致肾盂肾炎。其机制与多种原因引发膀胱输尿管返流以及某些致病菌菌毛附着于尿路粘膜再上行至肾盂有关。第12页二、病因和发病机制2．血行感染细菌从体内感染灶侵入血流达到肾脏及尿路引发感染。此种途径少见，低于尿感3％。金黄色葡萄球茵败血症患者常见血源性肾感染。另外，变形杆菌、绿脓杆菌和类链球菌偶可经血流引发肾孟肾炎。

3．淋巴道感染下腹部和盆腔器官，尤其是升结肠与右肾淋巴管相通，因此，盆腔器官炎症时，细菌也许藉以进入肾脏。４.直接感染外伤或泌尿系统周围脏器感染性炎症时，病原菌直接侵入引发感染性炎症第13页二、病因和发病机制(二)易感原因1．尿路梗阻是诱发尿感并易于上行最主要原因。梗阻可由尿路解剖或功能异常引发，包括结石、肿瘤、畸形或神经性膀胱等。梗阻后尿流不畅，细菌不易被冲洗清除而郁积繁殖，加之梗阻以上部位尿路组织受压增加，影响其血液供应和生理功能，粘膜抵抗力减少，故易致感染。第14页二、病因和发病机制2．膀胱输尿管返流及其他尿路畸形和构造异常排尿期间，膀肮输尿管瓣膜功能完整性可制止膀胱内含菌尿液上行入肾，膀胱输尿管返流时，那么可随之进入肾盂引发感染。3．器械使用用尿路器械诊治时，有也许带人细菌，且常致尿路损伤，留置导尿时间越长，感染率越高第15页二、病因和发病机制4．代谢原因慢性失钾，可造成肾小管病损而易继发感染，高尿酸血症、高钙血症或酸碱代谢异常，可使尿酸或钙质沉积于肾脏，易致尿感；糖尿病者易患肾脓肿等并发症5．其他如妊娠、尿道口周围炎、重症肝病、晚期肿瘤、长期卧床等也易引发尿感。6．机体抗病能力与排尿通畅、尿路粘膜分泌有机酸及IgA、尿PH值等有关。第16页二、病因和发病机制(三)细菌致病力大肠杆茵菌体抗原(0抗原)类型与其致病力有关，引发尿感大肠杆茵大多是0血清型1、2、4、6、7、16、18和75。其致病力还与荚膜抗原(K抗原)有关。含某些血清型K抗原以及量多大肠杆菌其毒力强，比量少者更易于侵入膀胱并致上行感染。细菌粘附于尿道上皮细胞外表能力在尿感发病中起主要作用。第17页二、病因和发病机制〔四〕机体防御功能虽然细菌常可进入膀胱，但并都不引发泌尿系统感染，由于人体有防御尿路细菌感染功能：①尿路通畅时，尿液可冲走绝大多数细菌；②尿液尿素浓度高、渗入压高、有机酸含量多、PH低，均不利于细菌生长；③尿道粘膜有杀菌能力，如尿路上皮细胞也许分泌黏蛋白，有抗细菌粘着作用，膀胱黏膜可分泌IgG、IgA及通过吞噬细菌作用而杀菌；④输尿管和膀胱连接处活瓣可避免尿液和细菌返流进入肾脏；⑤男性在排尿终末时，前列腺收缩，排泄前列腺液于后尿道，有杀菌作用。第18页三、临床体现(一)膀胱炎属于下尿路感染。主要体现为膀胱刺激症，即尿频、尿急、尿痛，白细胞尿，偶可有血尿，甚至肉眼血尿。膀胱区可有不适。一般无显著全身感染病症，但少数患者可有腰痛、低热。血白细胞计数常不增高。第19页三、临床体现(二)急性肾盂肾炎常发生于育龄妇女1.泌尿系统病症:膀胱刺激症、腰痛和／或下腹部痛、肋脊角及输尿管点压痛、肾区压痛和叩痛2.全身感染病症:寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、食欲不振等3.常伴有血白细胞计数升高和血沉增快第20页三、临床体现(三)慢性肾盂肾炎病程隐蔽，少数可间歇发生病症性肾孟肾炎，但更为常见是间歇性无病症细菌尿和间歇性尿急、尿频等下尿路感染病症。可有间歇性低热。疾病后期，肾小管功能损害，可出现多尿、夜尿增多、电解质紊乱、肾小管性酸中毒等。最后可致肾小球功能受损而造成肾衰竭第21页三、临床体现〔四〕尿道炎人群中大约30%女性会出现发作性尿痛、脓尿，中段尿培养阴性或少许细菌生长。一般起病迟缓、无血尿、无耻骨上疼痛。但临床上与膀胱炎不易辨别，并应与沙眼衣原体、淋球菌、单纯疱疹病毒等性传输疾病相鉴别。第22页三、临床体现〔五〕无病症细菌尿是一种隐匿型尿感，即患者有细菌尿而无任何泌尿系统感染病症，常在安康人群中进展筛选时，或因其他慢性肾脏病作常规尿细菌学检查时发觉不一样日2次以上清洁中段尿培养菌落计数均≥105cfu/ml,且为同一菌种；但没有任何临床病症称之为无病症细菌尿。第23页三、临床体现常见于女性、老人、留置导尿、尿道器械操作后。伴脓尿时，可考虑为“无病症细菌尿〞。细菌尿可来自膀胱或肾，其致病菌多为大肠杆菌。细菌尿不会影响老人寿命。孕妇有没有病症细菌尿者约占5％，如不治疗，有约20％后来会发生急性肾盂肾炎，故产前检查应包括尿细菌定量培养。第24页三、临床体现非复杂性泌尿系统感染常见于妇女，多为反复发作急性膀胱炎，亦可为急性肾盂肾炎，一般不会造成永久性肾损害复杂性泌尿系统感染那么在男女中均能发生，较常为肾盂肾炎，严重者可发生败血症，甚至死亡，其致病菌反抗菌药常不敏感。有也许开展为严重肾损害第25页四、并发症(一)肾乳头坏死肾乳头坏死是肾孟肾炎严重并发症，常发生于严重肾盂肾炎伴糖尿病或尿路梗阻时，可并发革兰阴性杆菌败血症，或造成急性肾衰竭第26页四、并发症(二)肾周围脓肿常由严重肾盂肾炎扩展而来，致病菌多为革兰阴性杆菌，尤其是大肠杆菌。多见于糖尿病、尿路结石等患者。发病时除原有肾盂肾炎病症加剧外，常出现显著单侧腰痛和压痛，向健侧弯腰时，可使疼痛加剧。影像学检查有助诊断第27页四、并发症(三)革兰阴性杆菌败血症来势凶险，突然寒战，高热，常引发休克，预后严重。〔四〕肾结石和尿路梗阻变形杆菌等可产生尿素酶分解尿素，使尿液碱性化，从而使尿中磷酸盐超出饱和析出结晶，形成结石。凡泌尿系统感染炎症形成斑痕和结石可引发尿路梗阻，造成肾盂积液、返流性肾病等，加重肾功能损伤。第28页五、试验室及其他检查(一)血常规急性肾孟肾炎时，血白细胞可轻或中度增加，中性白细胞常增多。(二)尿常规尿色在含脓、血较多时呈混浊.尿沉渣镜检白细胞>5个／HP，可有红细胞，少数出现肉眼血尿；尿蛋白含量多为微量至+。有白细胞管型者，多为肾孟肾炎第29页五、试验室及其他检查(三)尿细菌学检查尿标本可取中段尿、导尿、膀胱穿刺尿〔金指标〕，临床常取清洁中段尿培养及进展药敏试验。如细菌定量培养菌落计数≥105／ml，那么可确诊；如菌落计数为104-105／ml，那么成果可疑；如﹤104／ml，那么为污染尿沉渣镜检细菌清洁中段尿没有染色沉渣用高倍镜(较暗视野)找细菌，如平均每个视野≥20个细菌(包括动或不动)，即为故意义细菌尿，其符合率可达约90％以上。此法能够迅速取得成果，并可按致病菌情况选用恰当抗菌药。第30页五、试验室及其他检查化学性检查目前常用是亚硝酸盐试验，其诊断尿感敏感性是70.4％，特异性是99.5％。假阴性常是由于球菌感染。临床上常采取浸试条法(亚硝酸盐试验加上白细胞酯酶测定)作为尿感筛选试验。第31页五、试验室及其他检查细菌学检查假阳性和假阴性上述培养、镜检和化学性检查等几个细菌学检查法，都可有假阳性和假阴性。假阳性可见于：①尿标本被白带污染，搜集不标准；②尿标本在室温下放置时间过长，超出1小时以上；③检查技术有错误。假阴性主要可见于：①患者在近7天内用过抗菌药品；②尿液在膀胱内停留过短，缺乏6小时以上，细菌没有足够时间繁殖；③搜集中段尿时，消毒药不慎混入尿标本内第32页五、试验室及其他检查(四)其他试验室检查慢性肾孟肾炎可出现肾小管功能减退，晚期血尿素氮及血肌酐升高。同位素肾图有肾功能减退体现。尿沉渣中抗体包裹细菌阳性者常为肾盂肾炎。肾盂肾炎时尿酶排出量增多．尿β2微球蛋白升高，而下尿路感染时前者常正常，少数患者后者可升高第33页五、试验室及其他检查(五)影像学尿路x线(腹部平片ＫＵＢ和静脉肾盂造影ＩＶＰ)及B超检查主要目标是及时发觉引发尿感反复发作易感原因如结石、梗阻、返流、畸形等。慢性肾盂肾炎可有两侧或一侧肾脏缩小，肾盂形态异常等变化。第34页五、试验室及其他检查泌尿系统感染急性期不宜作X线静脉肾盂造影检查(IVP)，可作B超检查以排除梗阻和结石女性IVP适应证为：①拟诊为肾孟肾炎；②复发泌尿系统感染；③疑为复杂性泌尿系统感染；④感染连续存在，对治疗反响差男性初次泌尿系统感染亦应作IVP。IVP目标是找寻有否能用外科手术纠正易感原因。从小儿就有泌尿系统感染反复发作史者，除IVP外，还应作排尿期膀胱-输尿管反流检查。第35页六、诊断泌尿系统感染诊断常不能依靠临床病症和体征，而要依靠试验室检查，尤其是细菌学检查。凡是有真性细菌尿者，均可诊断为泌尿系统感染第36页六、诊断真性细菌尿是指：①新鲜中段非离心尿革兰染色后油镜观测，﹥1个菌/视野；②在排除假阳性前提下，清洁中段尿细菌定量培养≥105／ml；如临床上无病症，那么要求两次细菌培养均为故意义细菌尿、且为同一菌种；③膀胱穿刺尿细菌定性培养有细菌生长。第37页六、诊断但女性有显著尿急、尿频、尿痛，且尿白细胞增多，便可疑为泌尿系统感染，如尿细菌定量培养≥102／ml，且为泌尿系统感染常见致病菌那么可拟诊为泌尿系统感染。第38页六、诊断－－定位目前还没有一种令人满意试验室定位办法。(一)急性膀胱炎尿路刺激症及尿白细胞增多，尿细菌培养阳性等即可确诊第39页六、诊断(二)急性肾盂肾炎根据全身、局部病症和体征，血、尿常规白细胞增多，尿细菌培养阳性等可确诊。(三)慢性肾盂肾炎有尿感反复发作史，尿检白细胞增多，尿浓缩功能下降，尿细菌培养阳性，影像学检查有一侧肾脏缩小，肾盂形状异常等可确诊。第40页六、诊断明确有没有合并症

肾盂肾炎常见并发症包括：①肾结石和尿路梗阻、肾盂积液；②肾乳头坏死；③肾周围脓肿；④革兰阴性杆菌败血症。第41页七、鉴别诊断(一)全身性感染疾病注意尿感局部病症，并做尿沉渣和细菌学检查，鉴别不难。(二)肾结核肾结核膀胱刺激症多较显著，晨尿结核杆菌培养可阳性，尿沉渣可找到抗酸杆菌，静脉肾孟造影可发觉肾结核X线征，局部患者可有肺、生殖器等肾外结核病灶。肾结核可与尿感并存，如经积极抗菌治疗后，仍有尿感病症或尿沉渣异常者，应考虑肾结核。第42页七、鉴别诊断(三)尿道综合征患者虽有尿频、尿急、尿痛，但多次检查均无真性细菌尿，可资鉴别。多见于中年妇女。尿频较排尿不适更突出，有长期使用抗生素而无效病史，长期服用安定片有一定疗效。分为：①感染性尿道综合征：最常见。患者有白细胞尿。是一种性病，患者常有不洁性交史。是由沙眼衣原体、淋球菌或单纯疱疹病毒引发。②非感染性尿道综合征：较少见，无白细胞尿，病原体检查亦阴性，其病因未明，常见于中年妇女，也许是焦虑性精神状态有关。第43页病案诊断重点：1.青年已婚女性。2.病史特点：以尿频、尿急、尿痛为主要体现。3.PE:耻骨联合上方压痛〔+〕，上中输尿管点压痛〔-〕，双肾区无叩击痛。4.尿常规：Pro微量，BLD+++,尿沉渣镜检：RBC+/Hp,WBC+++/Hp;血常规：WBC6.8×109/L,中性粒细胞百分比80%；尿涂片镜检细菌25个/Hp。临床诊断：急性膀胱炎。第44页八、治疗治疗原那么：积极彻底进展抗菌治疗，消除诱发原因，避免复发。在未有药品敏感试验(简称药敏)成果时，应选用对革兰阴性杆菌有效抗菌药品，常用是喹诺酮类或复方磺胺甲噁唑(SMZ-TMP，复方新诺明)。急性膀胱炎仅要求抗菌药品尿浓度高便可；肾盂肾炎是肾实质疾病，除尿外，血浓度亦需高，并且，最佳能用杀菌药，用喹诺酮类、复方磺胺甲思唑、氨基糖苷类抗生素、头孢菌素类、阿莫西林等均能达到上述目标第45页八、治疗尿感疗效评定标准为：①见效：治疗后复查细菌尿阴转；②治愈：完成抗菌药品疗程后，细菌尿阴转，在停顿抗菌药品后l周和1个月再追踪复查1次，如没有细菌尿，或虽有细菌尿，但仅为重新感染，那么可以为原先尿感已治愈；③治疗失败：在治疗后仍连续有细菌尿或复发。应根据尿感部位和类型分别给予不一样治疗。第46页八、治疗(一)一般治疗发热或病症显著时应卧床休息。宜多饮水以增加尿量，促进细菌和炎症分泌物排泄。给予足够热量及维生素等。第47页八、治疗(二)抗菌治疗1.急性膀胱炎急性单纯性膀胱炎，90℅～95℅是由大肠杆菌或腐生葡萄球菌引发，可选用单剂量疗法或短疗程〔3天〕疗法。第48页八、治疗初诊用药抗菌药品短期疗程对非复杂性膀胱炎一般能治愈。可用3天疗法。为了确知细菌尿是否已被肃清，应嘱患者于疗程完成后l周复查尿细菌定量培养。用3天疗法，约90％尿感可治愈。但应指出：在男性患者、孕妇、复杂性尿感，或拟诊为肾盂肾炎者均不宜用3天疗法。第49页八、治疗复诊时处理停服抗菌药品7天后，复诊时患者也许体现为下述两种情况

第50页八、治疗1．患者已没有尿急、尿频、尿痛，但仍需作清洁中段尿细菌定量培养。①成果如为阴性，那么表达患者原先患是细菌性急性膀胱炎，且已治愈，如有也许，应嘱患者于1个月后再来复诊1次，虽然复发绝大多数发生于停药7天后，但有很少数病例，可在停药后7天至1个月之间才复发。②假如清洁中段尿细菌定量培养成果是≥105／m1，且为同样致病菌，那么为尿感复发，患者患是肾盂肾炎，这时，应给予14天抗菌药品疗程，并按致病菌药敏选用抗菌药品。第51页八、治疗2．如复诊时仍有尿急、尿频、尿痛，那么需要作清洁中段尿细菌定量培养和尿常规①如仍有细菌尿且有白细胞尿，那么可诊为病症性肾盂肾炎。如经14天抗菌药品疗程。仍未能使细菌尿转阴，必须按药敏选用强有力抗生素，使用允许范围内最大剂量，口服治疗6周，同步，应作IVP，以理解尿路有否解剖上异常，假如有(如尿路结石)，那么应设法解除之，否那么肾盂肾炎很难治愈。②如已无细菌尿，但患者仍有白细胞尿，那么也许为感染性尿道综合征。③如患者没有细菌尿，也没有白细胞尿，但仍有尿频和排尿不适，那么很也许为非感染性尿道综合征。第52页八、治疗2.轻型急性肾盂肾炎经3天疗法治疗失败尿感，或有轻度发热和(或)肋脊角叩痛肾盂肾炎，宜口服有效抗菌药品14天疗程，常用抗菌药品如3天疗法所述。以喹诺酮类药为首选。一般用药72小时即显效，如有效那么不需按药敏换药，因体内药品敏感试验最精确。如未显效，应按药敏更改抗菌药品。第53页八、治疗较严重急性肾盂肾炎发热>38.5℃，血白细胞升高等全身感染中毒病症较显著者，宜静脉输注抗菌药品。在未有药敏成果前，可临时使用环丙沙星0.25g，每12小时1次，或氧氟沙星O.2g，每12小时1次，必要时可改用或加用头孢噻肟2g，每8小时1次。在取得药敏报告后，可酌情改用肾毒性小且比较便宜抗茵药品。静脉用药至患者退热72小时后，可改用口服有效抗菌药品，完成2周疗程。第54页八、治疗重症急性肾盂肾炎有寒战、高热、血白细胞显著增高、核左移等严重全身感染中毒病症，甚或出现低血压、呼吸性碱中毒，疑为革兰阴性细菌败血症者，这些患者多是复杂性肾盂肾炎，致病菌常为耐药革兰阴性杆菌，在未能取得致病菌药品敏感试验成果之前，可选用下述抗菌药品联合治疗患者退热72小时后，可改用口服有效抗菌药品，完成2周疗程第55页八、治疗肾盂肾炎患者在病情允许时，应尽快作有关尿路影像学检查，以确定有没有尿路梗阻，尤其是尿路结石引发梗阻。如不纠正尿液引流不畅，肾盂肾炎是很难彻底治好。第56页八、治疗再发性尿路感染处理再发性尿感是指尿感经治疗后，细菌尿转阴，但后来再次发生细菌尿。再发可分为复发和重新感染。复发是由原先致病菌再次引发尿感，一般是在停药1个月内发生。重新感染那么是另外一种新致病菌侵入尿路引发感染。第57页八、治疗是否为同一种致病菌，可由尿细菌种类和菌株来确定，而菌株可由细菌血清型来鉴别。如无条件测定，临床上可用下述办法推断：重新感染者致病菌药敏试验耐药谱，与上次致病菌不同样,且常于停用抗菌药品后1个月后来才发病。对于再发尿感(再发包括复发和重新感染)来诊者，应给予抗菌药品3天疗法(如上述)，在疗程完成后7天复查第58页八、治疗1．如病症消失，细菌尿转阴，没有白细胞尿，那么可以为治愈，并说明本次尿路感染再发是重新感染，而不是复发。重新感染表达尿路防御尿感能力差，应考虑用长疗程低剂量抑菌疗法作预防性治疗。可用下述药品之一，在每晚临睡前排尿后服用1次，如TMP50mg、呋喃妥因50mg、氧氟沙星100mg或复方磺胺甲恶唑半片。一般使用六个月，如停药后仍再发频繁，那么再给予此疗法l～2年或更长。第59页八、治疗2．如用3天疗法后治疗失败，即复查时仍有细菌尿，甚或有白细胞尿和尿频、尿急、尿痛，如能排除所用抗菌药品对致病菌不敏感，那么本次是复发，且为肾盂肾炎，应按药敏选用有效强有力杀菌性抗菌药品，在允许范围内用最大剂量，治疗6周，希望能达到治愈目标。如不成功，可考虑延长疗程或改为注射用药。复发者应作IVP等检查尿路有否异常。第60页八、治疗妊娠期尿路感染宜选用毒性较小抗菌药品，如阿莫西林、呋喃妥因或头孢菌素类等。四环素类、氯霉素、喹诺酮类不宜用，复方磺胺甲噁唑、氨基糖苷类慎用。孕妇急性膀胱炎可用阿莫西林0.25g，每8小时1次或头孢拉定0.25g，l日4次，共服7天。后来，每个月