对比剂肾病研究进展

对比剂肾病研究进展张斌广东省人民医院广东省心血管病研究所第1页对比剂（CM）发展RRRRRRCH3CONHRRRIIIIIIIIIIIIIIRRIIRCOO–Na+/Meg+IRCOO–Na+/Meg+I离子型单体泛影葡胺碘酞酸盐非离子型单体碘帕醇(碘比乐）碘普罗胺(优维显）碘海醇（欧乃派克）碘佛醇（安射力）离子型二聚体碘克酸（海赛显）非离子型二聚体碘克沙醇（威视派克）代表药品分子构造年代1950s1980s1980s1990s–备注高渗血液渗入压5~8倍低渗血液渗入压~2倍亲水性改善渗入压为血液~2倍

(300mgI/ml)渗入压=血液粘度增加平衡Na+/Ca2+第一代高渗第二代低渗第三代等渗第2页H2O2H2OH2O1H2OH2O3CMAdaptedfromSwansonDPetal.In:PharmaceuticalsinMedicalImaging:RadiopaqueContrastMedia,Radiopharmaceuticals,EnhancementAgentsforMagneticResonanceImagingandUltrasound.

Macmillan;1990.CM引发滲透梯度生理学成果第3页对人类血液细胞滲透效应盐290mOsm/kgH2O

泛影酸370

1940mOsm/kgH2O离子型单体

LoscoPetal.AmJHematol.2023;68:149-158.碘海醇350844mOsm/kgH2O非离子型单体

碘克沙醇320290mOsm/kgH2O非离子型双体

第4页造影剂对心血管系统影响心功能减少血栓事件率增高心律失常Michelet,ActaRadiol1987;28:329-333不利影响:（病理生理反应）化学毒性电解质失衡渗入压变化心肌收缩力下降心律失常血管阻力增高循环血量变化内皮损害局部缺血注入剂量多造影剂性能第5页对比剂肾病（CIN）发病机制尚未完全说明，多原因引发其关键机制为对比剂引发肾髓质损伤与肾血流下降、渗入效应及对肾小管直接毒性共同作用有关与对比剂渗入压和化学毒性有密切关系第6页CIN发生率在不一样危险人群中有很大差异，一般人群低于1%，但肾功能受损人群约为7-8%，肾功能受损合并糖尿病人群高达50%CIN是仅次于肾灌注不足和肾毒性药品引发肾衰竭第三大常见原因，占所有病例11％，CIN死亡率14％CIN发生与危害第7页2023ACC/AHA慢性肾功能不全患者PCI对比剂推荐MODIFIEDRecommendationIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIA提议对于未接收透析治疗慢性肾脏疾病（CKD）患者，在血管造影时推荐等渗对比剂（碘克沙醇）

或除碘沙葡胺（ioxaglate）和碘海醇（iohexol）之外低渗对比剂J.Am.Coll.Cardiol.2023;54;2205-2241.第8页2023年8月刊登CARE研究成果显示：在肾功能受损患者，等渗对比剂碘克沙醇与低渗对比剂碘帕醇相比CIN发生率没有统计学差异后来刊登了几个RCT研究（PREDICT、VALOR、ACTIVE）都显示等渗和低渗对比剂在CIN发生率上没有统计学差异在2023年刊登两个新荟萃分析（Reedetal2009和Heinrichetal2009）也得出了类似结论第9页ReedM,etal.JAmCollCardiolIntv.2023;2:645-54

CM对肾功能影响：碘克沙醇vs.低渗对比剂Metaanalysis,ReedetalVariationsinrelativerenalsafetybyspecificLOCM成果：碘克沙醇并不显著优于低渗对比剂

第10页*AmericanCollegeofRadiology.ManualonContrastMedia,version5.0;2023,SCr=serumcreatinineStudyCMOsmolalityViscosityat37°C*DefinitionofCIN%CINRudnick

1995DiatrizoateIohexolHOCMLOCM8.410.4↑SCr≥0.5mg/dL

in48-72h 21.1 13.4Chalmers1999IohexolIodixanol(270&320)LOCMIOCM6.36.3&11.8>25%↑SCr

in24h 10.0 3.7Aspelin2023(NEPHRIC)IohexolIodixanolLOCMIOCM10.411.8↑SCr≥0.5mg/dL

in72h 26.0 3.0Jo2023(RECOVER)IoxaglateIodixanolLOCMIOCM7.511.8↑SCr≥25%or0.5mg/dL

within48h17.07.9第11页NEPHRIC:初级终点

肌酐平均升高高峰–第三天IodixanolIohexolIncreaseinSCr,mg/dLP=0.0010.130.55n=64n=65AspelinPetal.NEnglJMed.2023;348:491-499.Randomized,double-blind,prospectivetrial17centres,5countriesinEuropeJan1999–Sept2023CoronaryoraortofemoralangiographyInclusion:DM+RI(CrCl≤60mL/minorSCr1.5-3.5mg/dL[♂]or1.3-3.5[♀]第12页AspelinPetal.NEnglJMed.2023;348:491-499.NEPHRIC:次级终点

肌酐升高峰值3.126.2051015202530IodixanolIohexol

0.5mg/dLP=0.002PatientswithCIN,%015.4051015202530IodixanolIohexol1.0mg/dLP=0.001PatientsWithCIN,%第13页RECOVER:CIN发生率Iodixanoln=151Ioxaglaten=149

SCrof≥25%or≥0.5mg/dLfrombaseline

JoS-Hetal.JAmCollCardiol.2023;48:924-930.P=0.021PatientswithCIN,%Randomized,double-blind,prospective,controlledtrialSingle-centerinKoreaJan2023–Dec2023Coronaryangiographyw/orw/oPCIInclusion:CrCl≤60mL/min第14页RECOVER:亚组分析P=0.023CrCl<30mL/minDiabetesCM≥140mL

LVEF≥40%P=0.041P=0.038P=0.014高危患者CIN发生率JoS-Hetal.JAmCollCardiol.2023;48:924-930.PatientswithCIN,%第15页CARE:CIN发生率SolomonRJetal.Circulation.2023;115:3189-3196.Baseline

increaseinSCr≥25%≥0.5mg/dLNSNSPatientswithCIN,%Randomized,double-blind,prospective,parallel-grouptrial25centresinNorthAmericaJuly2023–June2023CoronaryangiographyorPCIInclusion:eGFR20–59mL/min第16页SolomonRJetal.Circulation.2023;115:3189-3196.CARE:使用对比剂后采标本时间点上CIN发生率使用对比剂后测量SCr时间≥0.5mg/dL≥25%PatientswithCIN,%PatientswithCIN,%CINdefinition:Baseline

IncreaseinSCr第17页“长间隔单次采样”能否公正地和精确地评定2个不一样对比剂CIN发病率和肾脏安全性？该研究是根据注射对比剂后通过2－5天（45－120小时）长间隔后采集单份血清肌酐标本进行，尽管作者报道这一时间在2个研究组中相同。在45－71小时时间段内碘帕醇组CIN发生率2.9%低于碘克沙醇组7.4%；然而，在＞71小时时间碘克沙醇组CIN发生率3.4%低于碘帕醇组14.8%。对于这些矛盾没有给出解释，也许是由于该方案给药后取样技术问题，给药后取样是随机测定。第18页GFR,肾小球滤过率MorcosSK.In:TextbookofContrastMedia.1999:135-148.CIN时相在1－2天内SCr因GFR下降而升高CM给药后3－4天达峰值非少尿性：一般7－10天完全恢复少尿性：达峰值和恢复时间较长

-101234567802004006008001000天SCr(

mol/L)CM给药第19页20每个患者从基线到7天血清肌酐值时相Iodixanol010020030040050060070080001234567应用造影剂后天数

SCr(mol/l)Iohexol应用造影剂后天数

010020030040050060070080001234567SCr(mol/l)Aspelinetal.(2023)NEPHRIC第20页

每个患者从基线到2天血清肌酐值时相RECOVER012012Jo,S.-H.etal.JAmCollCardiol2023;48:924-930第21页等渗对比剂碘克沙醇与低渗对比剂肾脏安全性比较荟萃分析

McCullogh,Bertrand,BrinkerandStaculMcCulloghetal.JACC2023第22页McCulloughetal.

研究了各个病例汇总数据，共2727例患者，来自16项双盲随机对照试验，这些试验都是碘克沙醇(n=1382)与LOCM(n=1345)比较LOCM包括碘海醇n=381,碘帕醇n=69,碘普胺n=106和碘克酸n=789McCulloghetal.JACC2023第23页McCulloughPAetal.JAmCollCardiol.2023;48:692-699.All+CKDMeta-analysis:Results–LOCM–CKD+CKD+DM+CKD–DM–CKD+DM–CKD–DMPatientswithCIN,%第24页McCulloughPAetal.JAmCollCardiol.2023;48:692-699.Meta-analysis:Results–IodixanolAll+CKD–CKD+CKD+DM+CKD–DM–CKD+DM–CKD–DMPatientswithCIN,%第25页McCulloughetal.

成果碘克沙醇Scr升高幅度比LOCM小(p<.000.1)碘克沙醇CIN发生率比LOCM低(p<0.001)尤其是对于：有慢性肾病患者(p=0.001)，以及慢性肾病合并糖尿病患者（p=0.003）McCulloghetal.JACC2023第26页下列组织公布指南也推荐CKD患者

使用等滲对比剂：SocietyIso-osmolar等渗对比剂Low-osmolar低渗对比剂ACC/AHA2023(UA/NSTEMI)

-ACC/AHA/SCAI2023(PCI)

-GermanCardiacSociety2023德国心脏病学会

-HungarianSocietyofNephrology2023匈牙利肾脏病学指南

-NationalKidneyFoundation(K/DOQI)2023国立肾脏基金会（美国）

-NorwegianSocietyofNephrology2023挪威肾脏病学会

-ESUR2023欧洲泌尿生殖放射协会

FrenchRadiologicSociety2023

第27页28SafetyandDiagnosticEfficacyofIodixanolvs.IopromideinPatientsWithRenalInsufficiencyUndergoingCoronaryAngiography:ARandomized,ControlledTrialSERACstudy第28页P=0.011IncidenceofCIN第29页CardiovascularAdveseevents第30页SERACstudy-Conclusion研究结论显示，在同步接收PCI或不接收PCI情况下，接收冠脉造影CKD患者中，与低滲对比剂碘普罗胺相比，等滲CM碘克沙醇引发对比剂肾病（CIN）和复合心血管事件发生率似乎显著较低。其他发觉还包括，两种制剂成像质量无差异这些发觉支持2023年AHA/ACC有关不稳定型心绞痛／非ST段抬高型心肌梗死（UA/NSTEMI）处理指南中1A类推荐，以及AHA/ACC/SCAIPCI指南2023年更新，推荐接收冠状动脉造影CKD患者使用等滲对比剂第31页单中心、前瞻性、随机、对照、开放式研究主要终点：第3天SCr平均升高结论:本研究中包括有原有肾功能损害和怀疑有冠状动脉疾病老年患者,等渗威视派克肾毒性显著低于LOCM碘普罗胺在这些患者中,发现使用碘普罗胺都是发生CIN一个独立危险因素,与基线SCr、年纪、是否患糖尿病或对比剂用量无关WangS《在对比剂肾病高危患者中用碘克沙醇和碘普罗胺(优维显)行冠脉介入术后肾脏安全性》来自2023欧洲心脏介入学大会最新成果第32页试验成果第33页CM粘滞度依赖于碘浓度和温度CM(mgI/mL)粘度在20°C时(cP)粘度在37°C时(cP)碘海醇30011.86.3碘海醇35020.410.4碘克酸32015.77.5碘克沙醇27012.76.3碘克沙醇32026.611.8AmericanCollegeofRadiology.ManualonContrastMedia,version5.0;2023.碘克酸包装说明书。第34页临床证据：摩尔滲透压浓度对CIN作用

看来比粘度更主要参照文献CM摩尔滲透压浓度粘度在37°C时*CIN定义%CINHarris1991碘酞酸碘海醇HOCMLOCM

4.06.3↑SCr≥25%

在48小时内14.02.0Taliercio1991泛影酸碘帕醇HOCMLOCM8.49.4↑SCr≥0.5mg/dL在1-5天内19.08.0Rudnick1995泛影酸碘海醇HOCMLOCM8.410.4↑SCr≥0.5mg/dL

在48-72小时21.113.4Chalmers1999碘海醇碘克沙醇(270和320)LOCMIOCM6.36.3&11.8>25%↑SCr

在二十四小时内10.03.7Aspelin2023(NEPHRIC)碘海醇碘克沙醇LOCMIOCM10.411.8↑SCr≥0.5mg/dL

在72小时内26.03.0*美国放射学会.ManualonContrastMedia,version5.0;2023.第35页CIN防治第36页CIN危险分层低危患者无肾功能损害病史Scr<120µmol/L高危患者肾功损害: