食管气管瘘支架植入查房

食管癌合并食管气管瘘患者治疗及护理

第1页教学目标理解食管气管瘘发生原因及体现1掌握食管气管瘘治疗办法2掌握食管支架置入术后护理3理解食管支架置入并发症治疗及护理467第2页病史报告床号：18床性别：女年纪：69岁文化程度：小学职业：务农体重：47kg入院时间：2023.02.21入院诊断：食管恶性肿瘤（食管癌术后纵膈淋巴结转移）癌性疼痛（伤害感受性疼痛）第3页病史报告患者系“食管癌术后2年余，声音嘶哑5月余”入院，患者2年前因进食梗阻在我院诊断为食管癌并在胸外科行食管癌根治术，术后病理提醒为中分化鳞癌，术后行3周期化疗，详细方案不详。5月前患者出现声音嘶哑症状，无饮水呛咳，无胸痛胸闷，伴右上肢活动受限，在我院行有关检查未见显著异常，1周前在我院门诊行胸部CT检查提醒纵膈淋巴结肿大，现为行深入治疗入住我科。第4页病史报告患者入院时神志清楚，步入病房，主诉右上肢刺痛，评分为3分，医生考虑纵膈肿大淋巴结压迫臂丛神经所致；入院后检查：颈部增强CT：食管癌术后变化，吻合口右侧气管后方软组织密度团块影，考虑肿瘤复发侵犯甲状腺。医嘱予奥施康定止痛、倍他乐克纠正心率、营养支持、增强免疫力等对症治疗。第5页病史报告患者于2023.2.29开始行纵膈淋巴结适形放疗，剂量：20Gy/10f；患者2023.3.8开始出现高热，咳嗽咳痰，之后出现胸闷气喘，痰鸣音显著，伴有饮水呛咳，胸部CT检查提醒：肺部炎症，支气管扩张，食管气管瘘；痰涂片检查提醒：G+杆菌呈优势生长，医嘱予告病重，并予止咳化痰抗感染，并予胃管置入鼻饲留置饮食及静脉营养支持等对症治疗后好转。患者于3.24日出院。第6页病史报告

钠钾氯总蛋白白蛋白血红蛋白3.5130.8mmol/l3.98mmol/l97.7mmol/l3.7132mmol/l3.8mmol/l96mmol/l59.3g/L27.7g/L106g/L3.14139.0mmol/l3.3mmol/l103g/L70.9g/L33.4g/L3.24141mmol/l2.2mmol/l103mmol/l62g/l27.8g/L96g/L2023.3.13

血气分析：PH：7.35，pCO235.8mmhg，pO260.9mmhg第7页体格检查第8页体格检查患者神志清楚，鼻腔置入鼻肠管一根，外露16.5cm，妥善固定中。患者全身淋巴结未及肿大，双肺可闻及显著湿性啰音，腹部平软，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。患者Braden评分17分，日常生活功能评分70分，管道滑脱危险因子评分2分，Morse评分35分，NRS-2023营养评分4分，DVT评分4分。第9页患者存在护理问题？第10页P1:3.11低效型呼吸形态I1：1.观测患者咳嗽咳痰及胸闷气喘好转情况；2.遵医嘱予止咳平喘及抗感染药品应用；3.鼓励患者少许数次饮水；4.教会患者有效咳嗽办法；5.必要时遵医嘱使用雾化治疗；6.保持病室内合适温湿度。O1：2023.3.24患者咳嗽咳痰及胸闷气喘症状较前显著好转。第11页P2:2.22疼痛：患者主诉右上肢刺痛，评分3分I2：1.正确评定患者疼痛部位、性质、疼痛连续时间；2.遵医嘱予止痛药品应用；3.指导患者疼痛时及时通知医务人员；4.使用非药品止痛办法，如：看电视，听广播等；5.观测止痛药品不良反应。O2：2023.3.24患者疼痛控制良好，评分1分。第12页P3：3.8体温升高I3：1.遵医嘱予药品或物理降温；2.遵医嘱予抗感染药品应用；3.指导患者多饮水，进清淡易消化流质及半流质饮食；4.保持病房空气通风，经常开窗通风，保持合适温湿度。O3：2023.3.16患者近三日体温波动在正常范围内。第13页P4：3.7电解质紊乱I4:1.正确统计二十四小时出人量及测量体重变化，及时遵医嘱补充水和电解质；2.嘱患者进食富含电解质饮食；3.观测患者有没有腹胀乏力等电解质紊乱有关症状；4.密切观测患者血生化值。O4：2023.3.24患者无腹胀，有轻度乏力不适。第14页P5:3.16留置鼻肠管I5:1.每班查看导管通畅及固定妥善情况；2.输注营养液、液体前后注意冲封管；3.悬挂防脱管标识，严格交接班；4.指导患者穿脱衣物及变化体位时动作宜迟缓，避免管道滑脱；5.给予口腔护理每日两次。O5：2023.3.24患者未出现导管滑脱、堵管等有关并发症。第15页P6:2.22有发生DVT风险：患者DVT评分4分I6:1.鼓励患者积极运动；2.指导帮助患者进行肢体被动运动；3.必要时遵医嘱使用活血化瘀或抗凝药品，减少血液凝固度；4.监测凝血指标；5.必要时使用医用弹力袜O6:2023.2.18患者未发生深静脉血栓.第16页P7:2.22有受伤危险：患者Morse评分35分I7:1.床尾悬挂防坠床、防跌倒警示牌；2.教会患者有关避免外伤防护知识；3.保持地面清洁无积水；4.指导患者卧床休息，必须在陪护搀扶下床活动；5.夜间留门灯，保持合适照明；6.加强巡视及安全知识宣传教育；7.变化体位时动作宜迟缓。O7：2023.3.24患者住院期间未发生跌倒、坠床等受伤事件。第17页P8:2.22营养失调：NRS-2023评分4分I8:1.监测血生化，必要时遵医嘱予静脉补充营养。2.鼓励患者进食优质蛋白饮食如：瘦肉、鸡蛋、牛奶等。3.定期监测体重及血生化;4.观测患者进食情况；5.观测患者有没有肢体浮肿。O8:2023.3.24患者营养失调：NRS-2002评分3分.第18页P9：2.1自理能力缺陷：患者日常生活功能评分70分I9：1.鼓励并帮助患者完成力所能及生活护理；2.帮助患者饮食等有关生活护理，日常用具放在伸手可及之处；3.及时提供便器，帮助做好便后清洁；4.给患者发明良好生活环境。O9：2023.3.24患者住院期间生活需求能得到满足。第19页P10：3.8活动无耐力I10：1.指导患者合适活动，减少心脏负荷；2.活动后发生疲倦或呼吸困难、胸痛等立即停顿活动；3.观测患者活动后反应；4.必要时给予氧气吸入；5.增加患者营养摄入，增强体质。O10：2023.3.24患者活动耐力前增加。第20页P11：3.1知识缺乏：患者缺乏放疗有关知识I11：1.观测放疗处皮肤黏膜情况；2.教会患者头颈部放疗功能锻炼办法；3.注意个人卫生，勿去人多场所；4.多饮水，每日饮水量>2023ml；5.进食清淡易消化高蛋白饮食；O11：2023.3.21患者能掌握放疗有关知识。第21页食管气管瘘

食管气管瘘是由于先天性或者后天性原因如外伤、食管癌等引发气管食管相通一种疾病。第22页发病原因恶性肿瘤食管气管手术食管异物气囊压迫第23页临床体现进食后呛咳、呕吐；长期反复下呼吸道感染甚至发生呼吸窘迫综合症。偶见咯血。第24页呼吸窘迫综合症

是指严重感染、创伤、休克等肺内外袭击后出现以肺泡毛细血管损伤为主要体现临床综合征，属于急性肺损伤是严重阶段或类型。其临床特性呼吸频速和窘迫，进行性低氧血症，X线展现弥漫性肺泡浸润。第25页检查及诊断2023年

目标

X线检查CT检查

气管食管造影纤维支气管镜检查检查方式123第26页第27页洼田饮水试验患者端坐，喝下30毫升温开水，观测所需时间和呛咳情况1级（优）能顺利地1次将水咽下2级（良）分2次以上，能不呛咳地咽下3级（中）能1次咽下，但有呛咳4级（可）分2次以上咽下，但有呛咳5级（差）频繁呛咳，不能所有咽下正常：1级，5秒之内；可疑：1级，5秒以上或2级；异常：3～5级第28页食管气管瘘治疗标准封闭瘘口营养支持控制肺部感染第29页治疗办法置入气管、食管支架法

内镜下直接修补法

外科手术法

其他办法第30页内镜下直接修补法内镜下用外科夹子进行夹闭瘘口第31页外科手术法单纯缝合修补术材料修补术切除并重建气管或食管术等第32页治疗办法--支架植入术

通过医疗手术，将支架在胃镜或X光线电脑监视下，经输送器植入人体食道，起扩张并长期支撑食管作用。

第33页覆膜金属网支架置入术：

通过物理办法遮盖瘘口，同步解除合并食管狭窄，恢复进食，可避免食物及分泌物通过瘘口污染呼吸道，控制吸入性肺炎发生，同步尚有应用人工合成丙烯酸酯胶促进瘘口愈合，能够在提升患者生活质量同步达成治疗效果。第34页支架置入过程1.向患者及家属说明支架植入目标和也许发生并发症，以取得患者配合，并签订治疗同意书。

2.术前常规完善试验室检查项目。3.术前8小时禁食水,有义齿者应取出。4.术前30分钟肌注阿托品0.5ｍｇ松弛平滑肌,情绪过度担心患者可术前准备肌注安定5ｍｇ，用1%利多卡因咽喉表面麻醉。5.常规取侧卧位，置入胃镜。观测患者病情变化，注意有没有意识变化、呼吸困难、面色苍白等情况。如有异常及时配合医生采取对应急救措施，给予吸氧、输液等，以防意外发生。王福利，郭新平．覆膜内支架置入治疗癌性食管气管瘘护理护士进修杂志2023年11月第17卷第11期第35页支架置入过程达到部位插入导丝插入支架释放支架第36页食管支架植入术----术后护理病情观测1.术后8小时内严密观测血压、脉搏、呼吸变化2.观测有没有恶心呕吐，口腔唾液及大便颜色等消化道症状。理解有没有食管内出血或支架脱落现象。第37页食管支架植入术----术后护理饮食护理1.术后禁食水2h，半卧位休息，2h后进食少许流质，进食最佳取半卧位，进食后站立1h。术后48h内勿进过冷，过热食物。术后1周内进流质，逐渐改为半流质、软食，1月后可进普食。2.每次进食前后均服温开水约100ml，方便冲洗支架上食物残渣和碎屑，养成经常饮水习惯。3.少食多餐，细嚼慢咽，严禁硬粗、粗纤维及刺激性食物，如韭菜、芹菜、鸡、猪等骨头、辣椒、烟、酒、碳酸饮料等。4.禁服片剂及胶囊药品，可将药片研成粉末状再服.第38页并发症观测与护理胸骨后疼痛原因：1.食管扩张所致组织损伤；2.置入支架膨胀牵拉组织所致；3.支架放在食管胃连接部或食管空肠吻合口部时，易发生反流性食管炎。处理：1.心理护理，解释疼痛原因；2.取舒适体位，合适制动；3.遵医嘱给予止痛剂。第39页并发症观测与护理出血原因：置入过程中，狭窄部位食道粘膜或肿瘤撕裂所致。处理：1.观测内容：呕吐物，大便，生命体征2.少许出血：3-5天可自行愈合3.出血较多：禁食，止血药第40页并发症观测与护理支架滑脱或移位原因：呕吐而使尚未牢靠支撑支架滑移，良性狭窄多见，吻合口支架、贲门支架移位发生率高。处理：1.观测患者进食情况。2支架移入胃内无症状者能够观测，多能自然排出。必要时在胃镜直视下重新调整。第41页并发症观测与护理穿孔少见，但很严重，患者突然出现剧烈连续胸痛，呼吸不规则，出冷汗，颈和前胸有皮下气肿，考虑发生穿孔，要及时报告医生。处理：小穿孔采取禁食、消炎、补液等保守治疗，穿孔大时应及时手术治疗第42页并发症观测与护理食管再狭窄原因：肉芽组织、纤维组织或肿瘤组织过度增生，经支架网孔向腔内生长致管腔狭窄；全覆膜支架狭窄常发生于支架上下两端；食管蠕动与支架上下口之间剪切力造成组织增生再狭窄。