副肿瘤综合症

副肿瘤综合征

第1页一概述

副肿瘤综合征（paraneoplasticneurologicalsyndromes,NPS）是原发性恶性肿瘤（多为肺癌、乳腺癌、卵巢癌等）对神经系统和/或骨骼肌远隔效应（remoteeffect）所引发一组临床症状群，它能够仅累及单一神经或肌肉而出现单一性临床体现，也能够广泛累及中枢、周围神经或肌肉而体现多重临床体现。第2页二病因和发病机制

1．NPS发病机制尚不十分清楚。2．近来研究以为此病与本身免疫有关。Furenaux等于1990年报道87%NPS病人中枢神经系统中有特异性神经元抗核抗体（Hu抗体）合成。这是由于肿瘤细胞作为始动抗原，诱发机体产生高度特异性Hu抗体参与机体本身免疫反应。第3页二病因和发病机制受损神经系统部位最常见于周围神经后根神经节，同步也可造成大脑、小脑、脑干、边缘叶、脊髓及神经肌肉接触点，其远隔效应是十分广泛。第4页3．尚有人以为恶性肿瘤常引发本身免疫机制低下而继发慢病毒感染，造成神经系统疾病，如多灶性白质脑病(乳多空病毒引发亚急性脱髓鞘脑病）。4．引发高血钙、低血糖、低血钠和抗利尿激素增加，影响神经系统代谢和营养障碍。第5页三、临床体现第6页（一）进行性/亚急性小脑变性1．在NPS中比较多见。原发肿瘤以肺癌、卵巢癌居多，乳腺癌、宫颈癌次之。2．病理变化以小脑皮质发生弥漫性变性，浦肯野细胞大量脱失及血管周围淋巴细胞浸润为特性。第7页（一）进行性/亚急性小脑变性

3脑脊液多数正常，部分病人脑脊液蛋白和淋巴细胞可增高，颅压一般正常。4血清和脑脊液中抗-Yo抗体（特异性抗蒲肯野细胞抗体）和抗-Hu抗体阳性。5头部CT或MRI晚期可发觉小脑萎缩。

第8页（一）进行性/亚急性小脑变性6．临床体现急性亚急性起病，躯干、肢体共济失调，动作笨拙，构音障碍，眼球运动障碍，等。可伴有锥体束征及精神异常、认知障碍等大脑受损体现。第9页（二）脑病和脑干脑病

1．脑病：临床体现：常呈亚急性起病，逐渐进展。临床症状具有特性性痴呆和显著记忆功能障碍，尤其是近事记忆障碍，常伴有精神症状、癫痫发作、肌阵挛、言语障碍等。第10页脑病

病理变化：可见大脑半球内广泛神经细胞脱失，伴有血管周围淋巴细胞浸润，以颞叶内侧及丘脑显著。血清和脑脊液中抗-Hu抗体阳性。第11页脑病脑脊液：可见免疫球蛋白和白细胞轻度增高。脑电图：可有异常变化。（因在有些部位如后根神经节等处有炎症性病剪发觉，有学者以为是一种病毒感染，但至今仍未找到任何生物学根据。）第12页

脑干脑病

其他基本同上，临床体现为眩晕、眼球震颤，核间性或核上性眼肌麻痹、吞咽困难、舌肌震颤，听力减退、共济失调、巴氏征阳性等。病理变化主要在延髓和桥脑。

第13页视神经病变视神经病变和视网膜变性呈亚急性起病，逐渐加重视力减退或丧失，多见肺癌。（三）第14页（四）斜视眼阵挛斜视眼阵挛（opsoclonus）也是一种最具特性性副肿瘤综合征。急性起病，为一种迅速、自发性、共轭性混乱眼球运动，它严重损害视觉定位。常伴肌阵挛、共济失调、平衡功能障碍及脑干损害症状体征等。第15页斜视眼阵挛还见于代谢性、中毒性脑病或脑炎。脑脊液中抗-Yo抗体、抗-Ri抗体（抗神经元抗体）阳性，尤其是后者对诊断故意义。第16页斜视眼阵挛小朋友期患者，胸廓中合并有周围神经母细胞瘤者超出50%，大都较为良性，其存活和预后远较没有眼肌阵挛神经母细胞瘤要好得多，激素治疗有效。成人多见于肺癌，乳腺癌和卵巢癌，有部分病例发觉小脑浦肯野细胞变性。第17页

（五）脊髓病变亚急性起病脊髓横贯性损害。病程呈进展性，常影响多种节段，主要影响胸段脊髓，可累及颈段。第18页脊髓病变病理变化见灰质和白质有显著坏死，故又称亚急性坏死性脊髓病。脑脊液中常有白细胞增多及蛋白增加。常见于肺癌、淋巴瘤、胃癌、乳腺癌等。病例：59岁男性，亚急性起病，脊髓横贯性损伤，伴有全身痛，胸骨压痛，自起病后体重下降15斤，后经骨穿和全身骨扫描证明为骨髓瘤。第19页

（六）前角细胞病

又称亚急性运动神经元病，本病可自发停顿进展而处于相对稳定状态。其伴发多为何杰金氏病或淋巴瘤，肺癌、乳腺癌较少。第20页前角细胞病

临床体现为下运动单位瘫痪，包括肌力减退、肌肉萎缩、腱反射消失、肌束震颤。MR和脑脊液正常，肌电图示失神经体现，且可有肌束震颤波，而运动传导速度正常。第21页前角细胞病病理变化有显著前角细胞变性。一般无上运动神经元受损体征；但有本病和肌萎缩侧束硬化合并存在报道。第22页

（七）周围神经病变1．亚急性感觉性神经病病人常有严重深浅感觉消失，有时可累及面部和舌部。感觉性共济失调可造成病人无法起床自理生活，感觉障碍较难恢复，但可保持在稳定状态。肌力则相对正常。第23页亚急性感觉神经病本病主要由小细胞性肺癌所造成。可与其他某些NPS共同存在，如肌病、脑病、小脑变性等。血清和脑脊液中抗-Hu抗体阳性。肌电图体现感觉传导速度减慢。第24页亚急性感觉神经病主要病理变化为后根神经节细胞和后根有显著退行性变化，后角可有对应继发性变化。神经纤维变性和髓鞘脱失，血管周围淋巴细胞浸润。第25页亚急性感觉神经病病例：69岁女性患者，亚急性起病，面舌麻木，行走不稳，严重时不能坐起，四肢烧灼感，体查：四肢末梢型感觉障碍，深感觉减退，四肢肌力肌张力正常，Romberg闭目时不稳。肌电图示感觉传导速度减慢，脑脊液蛋白高。当初诊断有争论:GBS?亚急性感觉神经病?。第26页感觉运动神经病2．感觉运动神经病呈亚急性或慢性起病，体现为四肢远端无力，肌萎缩，腱反射削弱或消失，末梢型感觉障碍。常见于多发性骨髓瘤、浆细胞瘤、淋巴瘤等。

第27页感觉运动神经病电生理感觉、运动传导速度均减慢。脑脊液白细胞增多，蛋白含量增高。病理变化周围神经轴索变性和脱髓鞘。第28页自主神经病临床体现为直立性低血压，瞳孔异常，出汗障碍，大小便潴留，阳萎等。主要见于肺癌。第29页（八）肌肉疾病

1．Lambert-Eaton肌无力综合征，又称类重症肌无力综合征。是神经肌肉接头功能障碍性疾病。是一组本身免疫性疾病。其本身抗体为抗钙离子通道抗体。而乙酰胆碱受体抗体阴性。第30页（八）肌肉疾病临床体现多见于中老年男性，四肢近端及躯干肌无力，下肢症状多重于上肢，眼外肌和延髓肌偶尔受累。伴有主观感觉障碍、消瘦等。腱反射削弱或消失。肌电图高平电流刺激时神经动作电位反而增高。第31页（八）肌肉疾病反抗乙酰胆碱酯酶药品反应不佳。多见于小细胞肺癌（SCLC）。第32页（八）肌肉疾病多发性肌炎与皮肌炎临床与多发性肌炎于皮肌炎相同，其预后和转归不一样。例110岁男孩，急起四肢肌肉疼痛无力，经EMG和肌酶检查诊断为PM，后因病情反复再次入院证明为白血病。。第33页（八）肌肉疾病病例264岁男性，亚急性起病，临床体现为PM，但患者对激素反应不好，症状逐渐加重，肌肉逐渐萎缩，体重下降十余千克考虑为NPS，但患者回绝骨穿等检查第34页四诊断1．首先排除肿瘤转移引发神经系统疾病，可行CT或MRI腰穿等检查鉴别。2．中年以上患者；以神经系统损害为主要体现，且不能用一种部位解释，症状在短期内恶化。第35页四诊断例：64岁女性，亚急性起病，体现为四肢麻木无力，EMG：周围神经损害。按GBS治疗效果欠佳，后上激素。渐出现锥体束征，感觉平面，提醒脊髓损害，经全科讨论考虑为NPS，追踪观测。第36页四诊断3．体内发觉肿瘤或与恶性肿瘤有关抗体。4．不能用其他疾病解释时。5．排除放疗、化疗并发症。第37页四诊断放疗后可引发放射性脑脊髓病、周围神经病等，放射性治疗病史很主要。化疗后较少可引发感觉性周围神经病。第38页五治疗治疗原发肿瘤

激素或血浆置换治疗可有一定疗效。第39页NPS与抗体

周琳第40页1．PCD与抗-Yo抗体

在2/3病例中，PCD神经系统征象出目前癌肿之前，脑脊液在发病早期即呈炎性变化（淋巴细胞及IgG增高）。脑放射影像正常或于晚期见广泛小脑萎缩。病检组织学特性为蒲肯野细胞大量消失而脑实质炎性细胞浸润不显著或缺如。第41页1．PCD与抗-Yo抗体

抗-Yo抗体（特异性抗蒲肯野细胞抗体）出现于合并PCD乳腺癌、卵巢癌或子宫癌病。免疫组化显示为蒲肯野细胞一种颗粒性胞浆标识物（相称于内网质），Western-blot法（W-b）研究（用浦肯野细胞蛋白提取物）发觉34及62Kda两种已被克隆抗原。。

第42页1．PCD与抗-Yo抗体发觉抗-Yo抗体即应深入查找妇科肿瘤，包括及时行乳房造影、盆腔CT扫描，卵巢CA-125抗原定量，以及择期作麻醉下盆腔检查、刮宫和反复乳房造影。一旦这些检查阴性，可酌情行剖腹探查第43页1．PCD与抗-Yo抗体

PCD无抗-Yo抗体者有两种也许：①发觉另一种抗体有抗-Hu、抗-Ri抗体神经损害也许为小脑受损开始。何杰金病PCD病人中约2/3免疫组化证明有一标志蒲肯野细胞胞浆抗体。LEMS伴有PCD时常出现抗钙通道（anti-calcicchanmel）抗体。②未发觉抗任何抗体可见于何杰金病或小细胞肺癌（SCLC）合并纯PCD病例，此时已知病人患有肿瘤，PCD不太严重且进展慢。第44页2．PEM或SSN与抗-Hu抗体

SSN（累及周围神经亚急性感觉神经元病）为所有感觉均严重受损，一般自肢端开始随后累及全身，造成严重感觉性共济失调而卧床不起，也有进展良性病例，电生理研究典型发觉为远端感觉电位消失而无运动电位受损。第45页2．PEM或SSN与抗-Hu抗体PEM（副肿瘤性脑脊髓炎）可伴不一样程度SSN，小脑征、边缘叶脑炎或植物性障碍，前角或脑干受损。PEM或SSN组织学损害以神经元丧失及炎性浸润为主，脊神经节最显著，也能够累及小脑、脑干、脊髓、海马。脑脊液呈炎性变化，MRI有时可见颞区T2高信号或晚期见小脑萎缩。第46页2．PEM或SSN与抗-Hu抗体

抗Hu-抗体（抗神经元抗体）又称为抗神经元抗体Ⅰ型（ANNA-1），常出现于SSN或PEM合并SCLC患者（此时可称为抗-Hu综合征）。免疫组化标识物为全神经元性（中枢及周围神经），属核性优势，核仁未累及。抗原同样出目前SCLC中。抗Hu-抗体出现说明需要认真并反复查找SCLC。第47页2．PEM或SSN与抗-Hu抗体

罕见情况下其他癌肿如前列腺癌也能够有抗-Hu综合征。15%病例抗-Hu抗体也许出现于无PEM或SSNSCLC病人，但浓度很低。PEM或SSN合并SCLC以外另一种癌时，大多不伴有可查见任何抗体。第48页2．PEM或SSN与抗-Hu抗体但严格处于单个病灶期SCLC过程中，中枢性副肿瘤性损害如边缘叶性脑炎或纯PCD一般不伴有抗-Hu抗体。第49页3．POM与抗-Ri抗体

POM（副肿瘤性斜视性眼阵挛—肌阵挛）特性为亚急性起病眼球粗大急跳，非随意及非协同性，无节律及多方向性，有时伴广泛性肌阵挛，常伴有小脑综合征及脑干广泛损害。POM病理学基础未明。脑脊液有时为炎症性变化，MRI可见脑干T2加权像高信号。第50页3．POM与抗-Ri抗体

抗-Ri抗体（抗神经元骨架蛋白抗体）又名ANNA-2有时出现于病人血及脑脊液中，尤其年轻妇女患POM合并乳腺癌或其他癌时。免疫组化显示一类似抗-Hu标识物，常见于中枢神经系统，也见于肿瘤中。也有没有抗-Ri抗体POM，常伴一种脑病，肿瘤一般起源于肺。第51页4．LEMS及抗-钙通道抗体

约60%癌症病例伴有LEMS，尤其是