胃食管反流病治疗共识意见

2023年中国胃食管反流病专家共识意见中华医学会消化病学分会第1页

胃食管反流病（gastroesophagealrefluxdisease,GERD)是指胃内容物反复反流入食管，引发令人烦恼不适症状和(或)并发症一种疾病。GERD最新全球定义第2页

GERD是一种由胃内容物反流引发不适症状或并发症疾病GERD最新全球定义食管症状食管外症状症状综合征伴食管损伤综合征已证明有关也许有关典型反流综合征反流胸痛综合征反流性食管炎反流性狭窄Barrett’s食管食管腺癌反流性咳嗽综合征反流性喉炎综合征反流性哮喘综合征反流性蛀牙综合征咽炎鼻窦炎特发性肺纤维化复发性中耳炎VakilNetal.AmJGastroenterol,2023；101:1900-1920第3页GERD患病率西欧和北美GERD症状患病率为10%～20%。西班牙GERD患病率为15%。美国一项全国范围调查发觉GERD患病率为14%。瑞士调查发觉成人反流性疾病患病率为17.6%。亚洲报道GERD患病率各不相同，但一般较低。日本GERD症状患病率约为6.6%。韩国小区居民GERD症状患病率为3.5%。新加坡小区居民GERD症状患病率为10.5%。北京和上海两地同步进行人群调查成果显示GERD患病率为5.77%。第4页GERD在我国发病率呈上升趋势原因伴随生活水平日益提升，人们膳食构造发生变化和社会竞争剧烈给人们带来巨大精神压力等原因综合作用成为胃食管反流病以较迅速度、较大幅度增加原因。致病原因：饱餐或睡前进食、辛辣酸甜焦灼炙煎等食物、肥胖者、长期便秘、嗜酒或浓茶、高蛋白、高脂肪食物量增加、担心工作节奏、精神原因。第5页非糜烂性反流病（nonerosivereflux

disease，NERD）:即，内镜阴性反流病，有反流有关不适症状，但内镜检查食管黏膜无显著病变。糜烂性食管炎（erosive

esophagitis，EE):有反流症状，同步内镜下食管粘膜有显著糜烂､溃疡。纤维化等炎症病变者。Barrett食管（Barrett’s

esophagus，BE）:食管下段黏膜复层鳞状上皮被单层柱状上皮所替代，并出现肠化生一种病理现象。GERD三种类型及定义第6页内镜下食管炎洛杉矶分级A级:见黏膜破损，但直径<5mm；B级：黏膜破损直径>5mm，但无融合；C级:黏膜破损融合，但<食管周径75%；D级:黏膜破损累及食管周径75%以上。第7页GreadAGreadB第8页GreadDGreadC第9页Barrett食管正常食管第10页反流症状群

GERD典型症状是烧心和反流（推荐级别A+占93.33%，A占6.67%证据等级高质量）

1）烧心是指胸骨后烧灼感，常于餐后2小时内发生，可伴有口腔内酸味或食物味道。

2）反流是指胃内容物向咽部或口腔方向流动感觉，常于餐后，可伴有口腔内酸味或食物味道。

第11页反流症状群

3)少见或不典型有关症状:

胸痛(排除心脏原因后)、上腹痛、嗳气、腹胀、早饱、上腹烧灼感、恶心、嗳气、吞咽困难等。（A+46.67%A40.00%A-13.33%证据等级中等）

食管外症状:慢性咳嗽、咽喉症状、新发作哮喘、牙蚀症等。第12页GERD诊断1.PPI诊断性治疗（A+64.71%A11.76%A-23.53证据等级高质量）：对拟诊患者或疑有反流有关食管外症状患者，尤其是上消化道内镜检查阴性时，可采取诊断性治疗。

1）提议用标准剂量PPI，2次/d，疗程1~2周；

2）服药后如症状显著改善，则支持酸有关GERD诊断；

3）如症状改善不显著，则也许有酸以外原因参与或不支持诊断。PPI试验具有方便、可行、无创和敏感性高长处，缺陷是特异性较低。PPI阴性有下列几个也许：①抑酸不充足；②存在酸以外原因诱发症状；③症状不是反流引发。第13页GERD诊断2.食管反流监测（A+58.82%A41.18%证据等级中等质量）未使用PPI者可选择单纯pH监测，若正在使用PPI者则需加阻抗-PH监测，以检测非酸反流。食管pH测定和腔内阻抗技术联合应用能够明确反流物为酸性或非酸性，同步明确反流物与反流症状关系，能够监测出所有反流事件，并可反抗反流屏障功能作出最合理判断，比二者分别单独应用要有优势。第14页GERD诊断3.具有反流症状初诊患者提议行内镜检查，内镜检查正常者不推荐进行食管活检。（A+37.50%A56.25%A-6.25%证据等级中等质量）美国胃肠病学会提议首先行PPI试验，疗效欠佳再进行内镜检查。我国2023年GERD共识就推荐先行内镜检查，原因是我国胃癌及食管癌发病率高，且胃镜检查已广泛开展，且成本低。第15页GERD诊断4.食管钡剂造影不被推荐为GERD诊断办法（A+68.75%A18.75%A-12.50%证据等级中等质量）

不推荐原因是该检查敏感性低，仅在患者存在吞咽困难时可考虑行此项检查。第16页GERD诊断5.食管测压（A+60.00%A33.33%证据等级中等质量）：理解食管动力状态，用于术前评定食管功能，食管测压能够帮助食管pH电极定位，不能作为GERD诊断伎俩。第17页GERD治疗目标缓和症状治愈食管炎提升生活质量预防复发和并发症第18页GERD治疗1.轻证患者—变化生活方式，如减肥、抬高床头（将床头垫高15~20cm）、戒烟、戒酒、定期进餐、减少食量、避免过饱（最佳维持七至八分饱）、餐后保持直立、少食多餐、细嚼慢咽、避免睡前2-3小时进食、避免餐后3小时内平卧、避免也许诱发反流症状食物（巧克力、咖啡、浓茶、烟酒）等对GERD也许有效。（A+43.75%A56.25%证据等级为中等质量）第19页GERD治疗2.PPI是GERD治疗首选药品，单剂量治疗无效可改双倍剂量，一种PPI无效可尝试更换另一种PPI。（A+56.25%A43.75%证据等级为中等质量）3.PPI疗程最少8周（A+62.50%A31.25%A-6.25%证据等级为中等质量）第20页GERD治疗4.对于合并食管裂孔疝GERD患者以及重度食管炎（LA-C和LA-D级）患者，PPI剂量一般需要加倍（A+25.00%A43.75%A-25.00%D-6.25%证据等级低质量）第21页GERD治疗5.对PPI治疗有效但需要长期服药患者，抗反流手术是另一种治疗选择（A+25.00%A68.75%A-6.25%D-6.25%证据等级低质量）6.内镜治疗GERD长期有效性有待深入证明（A+58.82%A35.29%A-5.88%证据等级中等质量）第22页GERD治疗7.西方国家有证据显示长期使用PPI能够增加难辨梭状芽泡杆菌感染风险，我国尚无有关研究（A+35.29%A58.82%A-5.88%证据等级中等质量）第23页GERD治疗8.PPI与抗血小板药品联用对心血管事件发生率影响有争议，西方国家早期研究认定二者适用会增加心血管事件发生率，近期前瞻性对比研究以为无影响，我国尚无高质量研究（A+17.56%A41.18%A-41.18%证据等级中等质量）第24页GERD治疗9.维持治疗办法包括按需治疗和长期治疗。NERD及轻度食管炎（LA-A级和LA-B级）患者可采取按需治疗。PPI为首选药品，抗酸剂也是可选药品（A+69.75%A31.25%证据等级中等质量）第25页GERD治疗10.PPI停药后正在复发，重度食管炎（LA-C级及LA-D级）患者一般需要PPI长程维持治疗（有关Barrett食管治疗，请参照有关共识意见）（A+68.75%A31.25%证据等级中等质量）第26页难治性GERD1.尚无统一定义，可以为采取双倍剂量PPI治疗8-12周后烧心和（或）反流等症状无显著改善（A+29.41%A47.06%A-23.53%证据等级高质量）第27页难治性GERD2.PPI治疗无效原因众多，初次需检查患者依从性，优化PPI使用（A+41.18%A47.06%A-11.76%证据等级中等质量）a.连续酸反流（不正确用药时间，患者用药依从性差，病理性酸反流，PPI快代谢，高分泌状态，解剖异常如巨大食管裂孔疝）b.连续胃和十二指肠非酸反流c.食管粘膜完整性连续破坏d.对酸、弱碱和（或）气体反流食管高敏感性。第28页难治性GERD3.难治性GERD患者采取食管阻抗-pH监测及内镜检查等进行评定（A+35.29%A47.06%A-11.76%D-5.88%证据等级中等质量）4.若反酸监测提醒难治性GERD患者人存在与症状有关酸反流，可在权衡利弊后行外科手术治疗或加用抗瞬间下食管括约肌松弛治疗（A+5.88%A47.06%A-29.41%D-17.65%证据等级低质量）第29页难治性GERD5.不提议对非酸反流者行手术治疗（A+17.65%A47.06%A-35.29%证据等级低质量）小样本研究发觉弱碱反流在术后反而有所增加。存在异常酸暴露难治性GERD无论症状是否与反流有关，其术后5年成果相同。第30页伴随合并症处理1.反流性食管炎尤其是重度食管炎（LA-C及LA-D级）患者，治疗后提议其定期进行随访（A+70.59%A29.41%证据等级为中等质量）2.对于Barrett食管患者，提议其定期进行内镜复查（A+58.82%A35.29%D-5.88%证据等级为中等质量）对不伴异型增生者每2年复查一次，如2次复查未检出异型增生和早期癌，可将复查间隔放宽至3年。对伴轻度异型增生者，第1年应每6个月内镜复查1次，若异型增生无进展，可每年复查1次。对重度异型增生BE，有两个选择：提议内镜或手术治疗，或密切监测随访，每3个月复查胃镜1次，直到检出黏膜内癌。第31页伴随合并症处理3.合并食管狭窄患者经扩张后需PPI维持治疗，以改善吞咽困难症状及减少再次扩张需要，不过国内赞无有关研究报道（A+41.18%A41.18%A-17.65%证据等级中等质量）第32页食管外症状1.GERD为哮喘、慢性咳嗽和喉炎也许原因，在确诊反流有关前需先排除非反流原因。不明原因哮喘、慢性咳嗽和喉