肾病综合症出血热

提问第1页高血压糖尿病心梗颅脑外伤非典禽流感第2页肾综合症出血热

hemorrhagicfeverwithrenalsyndromeHFRS温州医学院从属慈溪医院吴梓苗第3页目要求一．掌握肾综合征出血热流行病学、病理变化、临床特性、试验室检查、并发症、诊断重点、治疗标准。二．熟悉肾综合征出血热病原学、鉴别诊断。三．理解肾综合征出血热预后及预防措施。第4页概述(Introduction)肾综合征出血热又称流行性出血热(epidemichemorrhagicfever,EHF)汉坦病毒引发主要传染源：鼠自然疫源性疾病基本病理变化：全身小血管广泛性损害临床特性：发热、休克、出血及肾脏损害。典型病例呈五期通过第5页病原学汉坦病毒布尼亚病毒科，汉坦病毒属负性单链RNA病毒形态：圆形或卵圆形包括外膜和关键第6页HFRS基因组S基因：核衣壳蛋白（NP)M基因：膜蛋白（一种糖蛋白）L基因：聚合酶第7页免疫原性核蛋白免疫原性强，抗原决定簇稳定。核蛋白抗体有助于早期诊断膜蛋白中含中和抗原和血凝抗原诱导机体产生保护性抗体（中和抗体）血凝抗原有助于病毒感染靶细胞第8页血清学分型最少可分20个以上血清型：汉滩病毒（野鼠型）汉城病毒（家鼠型）普马拿病毒（棕背鲆型）希望山病毒（田鼠型）汉滩病毒、汉城病毒、普马拿病毒、多布拉伐-贝尔格莱德病毒引发人类HFRS我国主要流行汉滩病毒和汉城病毒第9页抵抗力对外界抵抗力不强对乙醚、氯仿和去氧胆酸盐敏感不耐热、不耐酸对紫外线、酒精和碘酒敏感第10页流行病学第11页流行病学传染源：鼠（黑线姬鼠和褐家属、大林姬鼠）人不是主要传染源黑线姬鼠褐家鼠第12页传输途径动物传输呼吸道传输接触传输消化道传输虫媒传输（螨媒传输）垂直传输：母婴传输第13页易感人群人群普遍易感本病隐性感染率低:在流行区隐性感染率达3.5％－4.3％感染后大多发病并取得稳定免疫力第14页流行特性地域性：主要分布于亚洲，我国疫情最重季节性和周期性：四季均可发病，有显著高峰季节黑线姬鼠：11月-第二年1月高峰，5-7月小高峰家鼠：3-5月高峰林区姬鼠：夏季高峰人群分布：男性青壮年农民和工人发病较多。男:女为2:1，16～60岁年纪段人群发病占发病90%，农民占发病80%。第15页第16页第17页发病机制EHFV侵入人体血流全身与血小板、内皮细胞和单核细胞表面受体结合进入血管内皮细胞以及骨髓、肝、脾、肺、肾及淋巴结等组织增殖入血病毒血症第18页细胞和器官损害机制病毒直接作用病毒血症期，中毒症状症状轻重与病毒抗原差异和毒力有关组织中能检出病毒抗原，有抗原分布细胞发生病变EHFV可引发培养细胞病变第19页免疫作用免疫复合物引发损伤（Ⅲ型变态反应）：免疫复合物是血管和肾脏损害原因其他免疫应答：早期特异性IgE抗体升高，存在Ⅰ型变态反应血小板减少和肾小管损害与Ⅱ型变态反应有关通过CTL细胞介导损伤机体细胞，Ⅳ型变态反应（淋巴细胞袭击肾小管上皮细胞）第20页多种细胞因子和介质作用EHFV诱导巨噬细胞和T细胞释放细胞因子和介质IL-1和TNF：发热TNF：休克和器官衰竭内皮素、血栓素B2、AT-2升高，减少肾血流量和肾小球滤过率，促进肾功衰竭第21页基本病理变化全身小血管内皮细胞广泛损伤造成渗入性增加引发多脏器病变第22页休克发生机制原发性休克：血管通透性增加，血浆外渗，血容量下降血液浓缩，血粘度升高和DIC循环淤滞有效血容量深入减少继发性休克：大出血继发感染水电解质补充不足第23页出血发生机制血管壁损伤血小板减少和功能障碍肝素类物质增加DIC所致凝血机制异常第24页急性肾功能衰竭发生机制肾血流不足肾小球和肾小管基底膜免疫损伤肾间质水肿和出血肾小球微血栓形成和缺血性坏死肾素、血管担心素激活肾小管管腔阻塞第25页病理解剖基本病理变化：全身小血管广泛损伤造成多脏器病变血管变化：小血管内皮细胞肿胀、变性和坏死管壁呈不规则收缩和扩张纤维素样坏死和崩解管腔内可有微血栓形成第26页肾脏变化肿大,水肿,包膜担心破裂皮质苍白,髓质充血出血肾小球充血、基底膜增厚、微血栓形成,肾小管上皮细胞变性、坏死，管腔内出现多种脱落细胞及管型第27页（A）肾小球大部分呈凝固性坏死，毛细血管襻及鲍曼氏囊构造破坏，含糊不清，细胞色淡，内残余少数细胞核；（B）肾小管普遍坏死，上皮细胞及基底膜分离，多数小管内皮细胞破碎消失。第28页心脏心内膜下出血,心纤维变性,炎症细胞浸润脑垂体水肿出血,变性坏死,皮层、海马回基底节炎症细胞浸润肺间质水肿、出血、肺实变、肺泡壁增厚、肺内水肿肝、脾、肾上腺、胸腺、胰腺、胃肠

充血、出血,灶性坏死

第29页HFRS患者尸检所见，大脑脑回血管普遍扩张，充血（如图所示）第30页临床体现（重点）潜伏期：1－2周，2周多见典型病例具有三大主症：发热，出血和肾脏损害典型病例病程分5期：发热期低血压休克期少尿期多尿期恢复期轻越重合第31页发热期发热：39-40°C之间，稽留热和弛张热。体温越高，热程越长，病情越重全身中毒症状：三痛、胃肠道症状、中毒性神经精神症状毛细血管损害：充血、出血和渗出水肿三红：眼红、脸红、上胸红三出血：眼结膜软腭腋胸肾损害：蛋白尿和管型第32页

男34岁，发病后第2天，左眼球结膜显著出血第33页第34页第35页

女，31岁，发病后第4天。面部、躯干、四肢及内脏器官均出血。图片显示为胸壁皮肤搔抓出血（↑所示）第36页发热三红酒醉貌，头眼腰痛像感冒，腋腭鞭击出血点，恶心呕吐蛋白尿。第37页低血压休克期（病程4-6日）连续1-3天。多发生在第4~6d一般出目前退热前1～2d，或热退同步血压下降末梢循环障碍少尿无尿意识障碍第38页连续时间长短与病情轻重、治疗措施是否及时和正确有关。难治性休克：休克＞24h，心、肝、脑、肺、肾两衰以上促进DIC、脑水肿、ARDS和急性肾功能衰竭发生第39页少尿期（病程第5-8天）继低血压休克期出现。少尿无尿无少尿型肾功能衰竭主要体现：急性肾功能衰竭：尿毒症、酸中毒和水、电解质紊乱。高血容量综合征和肺水肿。出血现象加重第40页急性肾功能衰竭尿毒症酸中毒电解质紊乱肾性脑病高血容量综合征表浅静脉充盈血压增高，脉压差增大脉搏洪大，血液稀释心力衰竭，肺水肿和脑水肿等第41页多尿期（病程第9-14天）根据尿量和氮质血症分三期移行期：尿量400-2023ml/24h，肾功能损害继续加重多尿早期：尿量>2023ml/24h，肾功能未见改善多尿后期：尿量>3000ml/24h，肾功能改善注意水电解质补充，避免继发感染，避免继发性休克第42页恢复期尿量<2023ml/24h精神、食欲基本恢复1-3个月体力才能完全恢复后遗症少数患者留有高血压、肾功能障碍、心肌劳损和垂体功能减退第43页临床分型根据发热高低、中毒症状轻重、出血和休克、肾功能损害程度分5型：轻型：中型：重型：危重型：非典型型：第44页肾综合症出血热临床分型

发热中毒症状出血休克肾损少尿轻型<39℃轻出血点无轻无中型<40℃较重显著有＋＋＋显著

重型>40℃严重严重严重严重<5天或无尿<2天危重：难治性休克，主要脏器出血，少尿>5天无尿>2天，心衰肺水肿，脑水肿脑出血，严重继发感染

第45页特殊临床体现胃肠类型:吐泻,休克和肾衰伤寒型:连续高热,相对缓脉,脾肿大,WBC减少肝炎型:乏力,纳差,恶心,呕吐,黄疸,肝肿大肾炎型:发热出血不显著,浮肿,贫血,蛋白尿,氮质血症急腹症型:腹痛,恶心,呕吐,压痛,反跳痛脑炎型:发热,头痛,呕吐,反射性亢进,昏迷,幻觉肺型:咳嗽,咯痰,呼吸困难,哮喘-ARDS,预后极差晕厥型:心律失常紫癜型腔道出血型第46页试验室检查第47页血常规变化与病期和病情轻重有关第3病日起，WBC升高，早期中性粒细胞增多，4-5病后来，淋巴细胞增多，可见异淋第2病日起，PLT减少，可见异型血小板血液浓缩，RBC和血红蛋白升高第48页血常规白高板低见异淋第49页尿常规尿蛋白：本病主要特点，出现早，进展快，时间长。第2病日可出现，蛋白量逐渐增多膜状物：尿蛋白和脱落上皮细胞凝聚物巨大融合细胞：管型和红细胞第50页尿膜状物提醒肾损害程度严重第51页血液生化检查BUN和Cr：血气分析：发热期：呼吸性碱中毒休克期和少尿期：代谢性酸中毒血钾、钠、氯，血钙：第52页凝血功能血小板：减少，粘附、聚集和释放功能减少DIC：高凝期：凝血时间缩短消耗性低凝期：纤维蛋白原减少，PT延长纤溶亢进期：FDP升高第53页免疫学检查特异性抗原检查：血液、尿沉渣细胞免疫荧光ELISA胶体金特异性抗体检查：血清第54页PCR技术其他检查肝功能：ALT、TBIL心电图：窦性心动过缓、传导阻滞、心肌损害体现眼压增高，视乳头水肿X-线：肺淤血、肺水肿，胸腔积液和胸膜反应第55页并发症腔道出血中枢神经系统合并症:脑炎、脑水肿肺水肿急性呼吸窘迫综合征（ARDS)：肺间质水肿造成低氧血症心源性水肿：其他：肾破裂，继发感染等第56页诊断流行病学资料：临床特性性症状和体征：早期3种主要体现：发热、充血出血、肾损伤病程5期通过：试验室检查：血常规：血液浓缩、异淋出现，血小板减少尿常规：大量蛋白血清学检查RT-PCR检测EHF病毒RNA第57页鉴别诊断发热期：上呼吸道感染败血症急性胃肠炎和菌痢休克期：其他感染性休克少尿期：急性肾炎其他原因急性肾功能衰竭第58页鉴别诊断出血：消化性溃疡出血血小板减少性紫癜其他原因所致DICARDS：其他原因引发ARDS腹痛：急腹症第59页预后与病情轻重、治疗迟早，措施正确是否有关早期诊断，治疗措施改善，预后改善第60页治疗治疗标准：三早一就早期发觉、早期休息、早期治疗，就近治疗综合疗法为主早期抗病毒治疗中晚期对症治疗把好三关：休克、出血、肾功能衰竭第61页发热期治疗标准：控制感染减轻外渗改善中毒症状预防DIC第62页控制感染发病4天内抗病毒治疗：利巴韦林抑制病毒，减轻病情，缩短病程第63页减轻外渗早期卧床休息减少血管通透性：路丁、VC补充平衡盐液和葡萄糖盐水甘露醇提升血浆渗入压，减轻外渗和组织水肿第64页改善中毒症状高热：物理降温。避免大汗中毒症状严重：地塞米松呕吐：止吐药第65页预防DIC减少血液粘滞性：低分子右旋糖酐、丹参检查凝血时间，及时给与小剂量肝素抗凝第66页低血压休克期治疗标准补充血容量纠正酸中毒改善微循环第67页补充血容量早期迅速适量：4小时内血压稳定适量：晶胶结合，平衡盐为主。第68页纠正酸中毒5%碳酸氢钠溶液改善微循环血管活性药品：多巴胺肾上腺皮质激素第69页少尿期治疗标准稳：稳定内环境促：促进利尿导：导泻透：透析治疗第70页稳定内环境补液量：前一日尿量+呕吐量+500-700ml补液成份：高渗葡萄糖液。纠正代谢性酸中毒：5%碳酸氢钠第71页促进利尿减轻肾间质水肿：甘露醇利尿药品：呋塞米血管扩张剂：酚妥拉明、654-2第72页导泻和放血疗法少尿期避免高血容量综合征和高血钾导泻：甘露醇口服、硫酸镁、中药大黄放血：少用。可放300-400ml。透析疗法显著氮质血症、高血钾、高血容量综合征第73页多尿期治疗标准：移行期和多尿早期同少尿期多尿后期：维持水电解质平衡防治继发感染第74页维持水电解质平衡半流质和含钾食物口服补液为主防治继发感染注意口腔卫生室内空气消毒感染及时诊断治疗禁用肾毒性药品第75页恢复期治疗标准：补充营养恢复工作定期复查第76页并发症治疗消化道出血：病因治疗：DIC：补充凝血因子、血小板尿毒症：透析治疗凝血酶口服中枢神经系统并发症：抽搐：镇定-安定脑水肿或颅内高压：脱水-甘露醇无尿：透析第77页并发症治疗心力衰竭肺水肿：停顿输液强心：西地兰镇定：地西半扩血管和利尿药品导泻和透析治疗ARDS：大剂量肾上腺皮质激素呼吸机治疗自发性肾破裂：手术第78页预防疫情监测防鼠灭鼠做好食品卫生和个人卫生疫苗注射第79页流行性出血热“三痛”是指()A、头痛、全身痛和腰痛B、头痛、关节痛和腰痛C、头痛、腓肠肌痛和腰痛D、头痛、眼眶痛和腰痛E、头痛、腹痛和腰痛第80页男，38岁，工人，因发