临床营养学代谢性疾病痛风、肥胖症

a1代谢性疾病营养治疗且亚玲营养与食品卫生教研室第1页a2痛风第2页a3概述1.概念：痛风是由于嘌呤代谢障碍及（或）尿酸排泄减少，其代谢产物尿酸在血液中积聚，因而血浆尿酸浓度超出饱和程度而引发组织损伤一组疾病。高尿酸血症是痛风最主要诊断根据。2.流行病学：好发于中老年人，发病高峰为30～50岁，约95%为男性，5%女性，且常为绝经期后发病。欧美：高尿酸血症2%-18%，痛风0.2%-1.7%我国：20岁以上人群，2.4%-5.7%,其中5%-12%可发展为痛风，近年来呈上升趋势第3页a4源于富含嘌呤或核蛋白食物外源性（20％）一、痛风病因和发病机制

内源性（80％）源于体内核苷酸或核蛋白分解尿酸排泄肠道（1/3）肾脏（2/3）尿酸起源第4页a5痛风发病机制嘌呤合成代谢增高及（或）尿酸排泄减少是血清尿酸值增高主要机制。原发性中90%是由于尿酸清除能力显著低于正常人，尿酸生成一般正常，其机制与肾脏滤过减少、肾小管分泌减少及重吸取增加有关。三大产能营养素，甚至酒精摄入过多也能够造成嘌呤代谢紊乱，尿酸排出减少。第5页a6痛风发病机制尿酸钠结晶沉积对应组织引发组织损伤。假如大量尿酸盐结晶堵塞在肾小管、肾盂及输尿管内，引发尿路梗阻，造成患者突然出现少尿甚至无尿，如不及时处理可迅速发展为急性肾功能衰竭，甚至引发死亡。尿酸盐刺激多种炎症介质释放引发、加重炎症反应，引发痛风性关节炎，即尿酸盐肾病等。第6页a7分型分型：生成过多型（10％）

排泄减少型（90％）

混合型（长期酗酒）第7页a8痛风病因遗传原因常染色体显性遗传，多基因病原发性痛风患者中，约10％－25％有痛风家族史，而痛风患者近亲中发觉有15％－25％患高尿酸血症环境原因高嘌呤饮食、酒精、饥饿、疾病、药品诱因剧烈肌肉运动、酗酒、缺氧、外科手术、放疗化疗、受凉、减重过快、间断性饥饿减体重等，由于ATP分解加速，其代谢产物次黄嘌呤、黄嘌呤及尿酸显著增加所致。第8页a9二、临床体现无症状性高尿酸血症急性痛风性关节炎间歇期痛风石与慢性痛风性关节炎痛风肾脏病变尿酸肾结石第9页a101.无症状性高尿酸血症高尿酸血症：女性高于357μmol／L（60mg／L）男性高于417μmol／L（70mg／L）

第10页a112.急性痛风性关节炎是痛风最常见首发症状，典型症状是骤然起病，一般第一次发作是在夜间，约85％－90％是单关节受累，最常侵犯是第一跖指，几个小时之内，受累关节变得热、暗红、肿胀、刀割或咬噬样疼痛，疼痛高峰可连续24－48小时，病程可连续数小时或数日不等。可自行消退。可复发。第11页a12肘关节(5%)腕关节(5%)指关节(15%)膝关节(10%)足部及踝关节(15%)第一蹠趾关节(50%)第12页a13第13页a14第14页a15第15页a16第16页a173.间歇期两次发作之间是间歇期，大多数为6个月至2年，少数5－23年，个别无复发。未经有效治疗病例，发作频率增加，间歇期缩短，症状加剧，连续时间延长。个别直接进入亚急性期或慢性期而无缓和期。第17页a184.痛风石与慢性痛风性关节炎痛风初次发作到慢性症状出现或可见痛风石形成平均为11.6年痛风石关键是尿酸钠，为黄白色赘生物，形态无规则，大而表浅，皮肤菲薄，破溃长期不愈，有白色物排出，可析出尿酸钠结晶典型部位在耳轮、第一大足趾、指、腕、膝、肘等未用药品治疗痛风患者中约有半数出现痛风石第18页a195.痛风肾脏病变尿酸盐在肾脏沉积可引发肾脏病变，20％左右痛风病人有慢性进展性肾脏病变晚期可出现氮质血症及尿毒症第19页a206.尿酸肾结石尿酸肾结石是由于尿酸结晶沉积在肾及尿路，形成泥沙样、沙砾状或大结石原发性痛风患者中20％有尿酸结石，男性较女性多见第20页a21三、痛风营养治疗药品运动饮食治疗

机制：减少外源性食物嘌呤摄入减少内源性尿酸生成促进尿酸排泄第21页a22营养治疗标准限制嘌呤摄入限制总能，保持合适体重，避免或治疗超重或肥胖限制蛋白质和脂肪，多食用素食为主碱性食物合理供应碳水化合物足量维生素和矿物质液体摄入量充足限制刺激性食物，禁酒第22页a231.选择低嘌呤食物一般人日常膳食摄入嘌呤600－1000mg急性期，嘌呤摄入控制在150mg以内，选用低嘌呤食物缓和期，可适量选用中等嘌呤食物，且不能一餐中进食过多无论何时均应避免含嘌呤高食物第23页a24含嘌呤高食物

150－1000mg／100g所有动物肝脏、肾、脑、胰脏、猪肠、浓肉汁、肉汤、火锅汤、酵母粉、豆类

鱼贝类：白仓鱼、鲢鱼、带鱼、海鳗、沙丁鱼、牡蛎，所有贝壳类、干贝、小鱼干等第24页a25第25页a26含嘌呤中等食物

50－150mg／100g

肉类：鸡肉、猪肚、牛肉（83）、羊肉、鸭、肉丸、鹅、火鸡、火腿、兔肉

鱼虾类：草鱼、鲤鱼、虾、鲍鱼、鲤鱼、鳕鱼、鲩鱼、鱼翅、螃蟹、鳝鱼（93）、鳗鱼蔬菜类：菠菜、椰菜、枸杞、四季豆、豌豆（76）、蘑菇、竹笋、海带、银耳、花生、腰果、栗子、莲子、昆布、粮豆类：米糠、麦麸、粗粮、豆腐、豆干、黑豆（137）第26页a27含嘌呤少食物

少于50mg／100g奶类、奶制品、蛋类谷类：米、面、米粉、面条、麦片、玉米蔬菜类：白菜、芥菜、芥兰、韭菜、苦瓜、冬瓜、丝瓜、黄瓜、葫芦瓜、茄子、胡萝卜、萝卜、洋葱、西红柿、木耳、芋头、马铃薯、红枣、蜂蜜、瓜子、茶、咖啡、巧克力、坚果、葡萄干动物油、植物油海参（4.2）、海蛰皮（9.3）、猪血（11.8）几乎所有水果含嘌呤都较少。第27页a282.限制总能，保持合适体重高尿酸血症、高甘油三酯血症都与体重、相对体重、体质指数、腰臀围比（WHR）、腰臂围（WTR）等正有关，空腹胰岛素水平亦与体重正有关En:20－25kcal／kg／d分阶段减重，每阶段减少500kcal，切忌减重过快，造成酮体大量产生，促使痛风急性发作第28页a293.适量限制蛋白质和脂肪蛋白质热比10-15%，0.8-1.0g／d，高蛋白质饮食也许诱发痛风发作脂肪热比<30％第29页a304.合理供应碳水化合物碳水化合物热比55-65％，充足碳水化合物可避免产生酮体（碳水化合物可提供充足草酰乙酸，同脂肪分解产生乙酰基结合，进入三羧酸循环被彻底氧化。从而，避免了由于脂肪酸氧化不全而产生过量酮体（乙酰乙酸、-羟丁酸、丙酮）所造成酮血症）第30页a315.足量维生素和矿物质多食用素食为主碱性食物：增加碱性食物摄入量，使尿液PH值升高，有助于尿酸盐溶解碱性食物有：蔬菜、水果、果汁、马铃薯、甘薯、海藻、紫菜、海带等西瓜与冬瓜不但属碱性食物，且有利尿作用，对痛风治疗有利第31页a326.液体摄入量充足液体摄入量充足增加尿酸排出，预防尿酸肾结石每日饮水2023ml以上，肾结石者最佳达3000ml第32页a337.限制刺激性食物空腹饮酒，使血乳酸和酮体浓度升高，肾排泄尿酸减少酗酒与饥饿同步存在，常是痛风急性发作诱因啤酒含大量嘌呤，使尿酸浓度增高第33页a34肥胖症第34页a35概述1.概念：肥胖（obesity）是指人体脂肪过量增加，其组织学形态为脂肪细胞数目增多和（或）体积增大，全身或局部脂肪组织与其对应其他组织之百分比异常增加，临床体现为体重超出对应正常体重及由此引发一系列临床症状，并由多种原因引发慢性代谢性疾病。第35页a362.流行特点2023年中国居民营养与健康情况调查成果：我国成人超重率为22.8％，肥胖率为7.1％，估计现有超重和肥胖人数分别为2亿和6000多万；大都市成人超重率与肥胖率分别高达30.0％和12.3％；小朋友肥胖率达成8.1％。与1992年全国营养调查资料相比，成人超重率上升39％，肥胖率上升97％。第36页a37（二）流行特点全球有三分之一人超重或肥胖。在中国，肥胖呈爆炸式增加。目前约有43.6%，即6亿中国人超重或者肥胖。肥胖已成为全世界一大难题。世界卫生组织称，每年约有340万名成年人死于肥胖造成慢性病。肥胖症使预期寿命平均减少6-7年，其中严重肥胖症(BMI>40kg/m2)使男性预期寿命减少23年，女性减少5年。第37页a38一、肥胖分类、病因及诊断1.分类遗传性肥胖：遗传物质继发性肥胖：疾病、外伤等单纯性肥胖：95%以上第38页a392.病因遗传原因饮食原因能量摄入量；食物社会功能；食欲；环境刺激效应；时间生物效应。体力活动原因饮食、体力活动与能量消耗运动种类影响：有氧运动、无氧运动。其他原因年纪；经济收入；居住地域；性别；疾病。第39页a403.诊断人体测量法：身高标准体重体质指数腰围和腰臀比皮褶厚度物理测量法化学测量法第40页a41二、肥胖危害高血压2型糖尿病血脂异常其他疾病第41页a42肥胖对健康影响肥胖症既是一种独立疾病,又是2型糖尿病、心血管病、高血压、中风和多种癌症危险原因，被世界卫生组织列为造成疾病发生十大危险原因之一。第42页a43肥胖者发生疾病危险度（WHO)第43页a44三、肥胖营养代谢特点1.能量：肥胖-少运动-肥胖-更少运动2.脂肪：合成过多、代谢能力削弱3.碳水化合物：胰高血糖素升高、代谢节律失常4.蛋白质：基本正常5.水盐：机体含水量低、偶有水盐潴留第44页a45（一）预防策略：

1.普遍性预防

2.选择性预防

3.针对性预防四、肥胖营养治疗与预防第45页a461.普遍性预防普遍性预防（universalprevention）是针对人口总体而言，采取营养教育等社会营养伎俩，通过改善膳食构造、提倡合适体力活动、减少吸烟和饮酒等措施来变化生活方式，最后减少疾病，以达成普遍预防目标。第46页a472.选择性预防高危险原因：指存在肥胖家族史、有肥胖有关性疾病、膳食不平衡、体力活动少等。青春发育期青少年，病后恢复期人员，孕期、产褥期和绝经期妇女，以及其他中老年人、白领人员、有肥胖家族史者是肥胖发生高危人群。选择性预防措施：首先在学校、小区、工厂等高危人群密集地方进行筛查，发觉高危个体和人群；变化高危人群知识、观念、态度和行为，让他们理解和相信变化膳食、加强体力活动等措施对预防肥胖是有效，并建立良好生活方式。选择性预防（selectiveprevention）是针对有肥胖症高危险原因个体和人群。第47页a483.针对性预防针对性预防（targetedprevention）对象是已有超重和肥胖并有肥胖有关疾病个体，通过对他们进行个别体重管理，促使其体重有所减少，预防肥胖症和并发症发生和加重。第48页a49不一样BMI水平中国人体重控制措施注：*消瘦者经诊断后可根据需要使用消除病因或增加食欲和促进消化药品；**腰围增加指男≥85cm，女≥80cm；DM指糖尿病，CHD指冠心病，HBP指高血压，HL指高脂血症。第49页a50（二）肥胖者饮食治疗标准1.从事轻体力活动肥胖者膳食总能量摄入一般以84～105kJ(20～25kcal)/(kg·d)。2.根据病人BMI，可选用较低能量膳食和极低能量膳食。低能量平衡膳食+有氧运动第50页a51膳食能量分类注：以轻劳动，63kg体重成人计。第51页a523.在低能量膳食中，主要是控制脂肪、碳水化合物和纯能量食物摄入，对蛋白质、维生素和矿物质应供应充足，以确保人体生理需要。4.限制膳食能量时，必须认真考虑营养平衡标准，尤其要注意确保蛋白质、膳食纤维和保护性营养素供应。5.尽也许合理地分派一天各餐摄食量，不要漏餐。6.纠正不良饮食习惯第52页a537.减轻