临床病历书写

临床病历书写第1页临床典型案例案例通过：于20**年11月16日因颅咽管癌手术后死亡。患方对手术及术后观测不及时提出异议后上诉到法院．经法院先后委托市、省二级医疗事故技术判定．判定成果均不组成医疗事故，患方不服于20**年3月诉至北京某司法中心判定。第2页临床典型案例存在问题：1、对于颅咽管癌术后也许发生严重并发症结识不足；2、出现严重并发症时，未及时请有关专家会诊；3、血常规、血生化检查不及时；4、患者出现尿崩症后继续应用脱水药品甘露醇不恰当；5、对患者精神症状、血糖高等问题发觉不及时；6、术前、术后及病人病情出现变化通知不够，无病危通知书；7、当病情出现变化时，病程统计欠及时；8、无术前讨论统计，手术统计没有主刀医生签字（让第4助手写手术统计）；9、没有科主任查房意见；10、未见尸检通知统计。第3页临床典型案例结论：判定成果：医方在医疗行为中存在显著医疗缺陷成果：经法院判决，赔偿8.5万元，患方不服，现上诉至中级人民法院，正在审理中。第4页概述定义：

病历是指医务人员在诊断工作中形成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和，包括门（急）诊病历和住院病历。是医务人员对通过问诊、查体、试验室及器械检查、诊断与鉴别诊断、治疗、护理等所有医疗活动搜集资料，进行分析、归纳、整顿形成临床医疗工作全面统计。反应了疾病发生、发展、转归和诊断情况全过程，是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施科学根据。第5页概述病历功能及其主要性：

1）病历为医疗、教学与科研提供主要基本资料；2）包括医疗纠纷和诉讼主要根据；3）可作为健康保健档案和医疗保险根据；4）可作为考评临床实际工作能力，评价医疗质量、学术水平内容。第6页概述病历书写

01.规则与要求内容真实，书写及时；格式规范，项目完整；表述精确，用词恰当；笔迹工整，署名清楚；审阅严格，修改规范；法律意识，尊重权利。

03.电子病历应用病人列表病程统计入院统计知情同意

02.种类、格式与内容住院病历

门诊病历病历书写基本规则和要求病历书写种类、格式与内容电子病历应用第7页一、病历书写基本规则和要求（一）内容真实，书写及时；（二）格式规范，项目完整；（三）表述精确，用词恰当；（四）笔迹工整，署名清楚；（五）审阅严格，修改规范；（六）法律意识，尊重权利。第8页（一）内容真实，书写及时；1、病历内容客观、真实、精确、完整。2、各项统计注明时间：如2023-07-06，15：083、按多种文献完成时间要求及时统计：住院病历，入院统计在二十四小时内完成；初次病程统计在8小时内完成；危重患者因急救未能及时书写病历，应在急救结束后6小时内补记。第9页病历书写时限要求第10页病历书写时限要求第11页病历书写时限要求第12页（二）格式规范，项目完整；1、各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者画“/”或“-”；2、度量衡单位采取法定计量单位。3、检查报告按时间顺序分类归档。第13页（三）表述精确，用词恰当；1、规范使用汉字，避免错别字。双位以上数字一律用阿拉伯数字，一位数字一律用汉字；2、病历书写中使用汉字和医学术语。患者提供疾病和手术名称应加用引号；3、疾病诊断、手术、多种治疗操作名称书写应符合《国际疾病分类》要求。第14页（四）笔迹工整，署名清楚；1、用蓝黑墨水、碳素墨水书写；2、统计结束时于右下角署名。第15页（五）审阅严格，修改规范；1、实习医务人员书写病历，由上级医师审核并署名；2、对于出现错字、错句用双横线标示（需签字）。第16页（六）法律意识，尊重权利。对需取得患者书面同意方可进行医疗活动，应当由患者本人签订知情同意书。患者不具有完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权人员(应当由其近亲属签字，没有近亲属由其关系人签字)签字；为急救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字情况下，可由医疗机构责任人或者授权责任人签字。第17页（六）法律意识，尊重权利。病人知情同意及时沟通是贯通整个医疗过程行为。在医疗过程中，病人有权得知其有关诊断、治疗、医疗风险、替代医疗方案及预后情况。

《病历书写基本规范》重新修订，《侵权责任法》实行都说明知情同意已是法律问题，而不但仅是医疗行业内职业问题。第18页（六）法律意识，尊重权利。那么，什么情况应当通知？特殊检查或者特殊治疗：

1、有一定危险性，也许产生不良后果检查和治疗;2、由于患者体质特殊或病情危重，也许对患者产生不良后果危险检查和治疗;3、临床试验性检查和治疗;4、收费也许对患者产生较大经济负担检查和治疗。第19页二、病历书写种类、格式与内容病历书写种类：住院期间病历住院病历、入院统计、初次病程统计、病程统计、会诊统计、转科统计、出院统计、死亡统计、手术统计、麻醉统计等。门诊病历（包括急诊病历）

第20页完整住院期间病历构造图初步、入院诊断体格检查、辅助检查等初次病程录病程统计其他既往史、个人史等现病史鉴别诊断诊断计划病情变化统计上级医生查房出院统计死亡统计再入院统计手术统计转科统计等主诉医嘱单会诊单同意书检查、检查报告住院病案首页护理单等第21页主诉（一）定义：（chiefcomplaints）患者就诊主要症状+连续时间（起病到就诊时间）。内容：1．感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热2．功能障碍：吞咽困难、瘫痪3．身体某部形态异常（能够感知体征）：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等4．其他：消瘦、食欲不振、呕血、黑便

等

第22页主诉（二）要求：1．主诉要简要扼要，20字以内2．有明确意向性：作为某一系统疾病诊断向导；如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天3.不用诊断用语，不能用病名代症状4.能反应疾病起病方式如：连续时间为1h——急性连续时间为23年——慢性5.要用医学术语，不照搬患者言词第23页主诉（三）特殊情况：（1）病情不连续性：23年前发觉心脏杂音，近2周出现气促、浮肿（发觉心脏杂音23年，气促、浮肿2周）（2）患者如无症状，可用：体检发觉结肠息肉3天。体检发觉血压高1年。第24页现病史（一）Historyofpresentillness:是病史中主体部分。是病人本次患病全过程：即疾病发生、发展、衍变及诊断通过。应结合问诊，经整顿分析后，围绕主诉进行描写。第25页现病史（二）内容包括：1、起病情况：起病日期、缓急2、也许原因及诱因3、主要症状特点：包括症状部位、性质、连续时间、程度、缓和或加剧原因。以腹痛为例--

第26页现病史（三）（1）部位：上腹痛­——考虑为胃、十二指肠、胰腺疾病右下腹痛­——阑尾炎（2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛（3）连续时间：胆绞痛：每次发作连续数小时阑尾炎：右下腹连续性疼痛、阵发性加剧（4）缓和：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓和

第27页现病史（四）4、病情发展与演变（1）好转：通过治疗后（2）间歇性（时好时坏）—如溃疡病、活动期有症状，愈合期无症状（3）逐渐加重（4）加剧：①如肺结核（慢性）→肺气肿、有轻度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，要考虑有自发性气胸也许。②心绞痛患者，本次发作加剧，连续时间长，要考虑心梗也许。（5）新近出现症状第28页现病史（五）5、伴随症状：主要症状同步又出现其他症状，这往往是鉴别诊断根据。（1）腹泻伴呕吐—也许为急性胃肠炎（饮食不洁或误食等）（2）腹泻伴里急后重­——也许为菌痢（3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，尤其是又出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎也许。

某种病按规律常出现伴随症状，事实上没有出现（如肺癌也许出现痰带血）这种没有出现症状，称为阴性症状（也许出现而没有出现症状）往往具有主要鉴别意义。在病历中应记述。

第29页现病史（六）6、诊断通过：（1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？成果诊断如何？（2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有没有不良反应。7、病后一般情况变化：饮食、大小便、睡眠、体力、体重变化。咯血、发热等不能放在此处描述。第30页住院病历中其他内容一般项目

既往史系统回忆个人史婚姻史月经史、生育史家族史体格检查试验室及器械检查病历摘要诊断

第31页诊断与署名是患者入院时病史、查体及检查所得出初步印象。格式：初步诊断：

1、支气管哮喘（发作期）

2、结石性胆囊炎李平第32页诊断与署名诊断内容：完整诊断应能反应病人所患所有疾病，包括病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断。主病在前，次要疾病在后；并发症列于主病之后，伴发病排在最后。对诊断未明确者，可暂用症状或体征作出初步诊断，如“发热待查，肠结核？”。诊断明确时给予修正或补充诊断。第33页初次病程统计对患者住院病历浓缩＋诊断根据与诊断计划（8h）患者姓名、性别、年纪

既往史、个人史等简要统计入院时主诉及简要病史入院查体门诊检查入院诊断及根据，鉴别诊断入院时处理意见和诊断计划第34页一般病程统计内容：1、症状、情绪、心理、睡眠、饮食、大小便，症状和体征变化，新症状和体征出现，并发症发生等；2、特殊检查成果分析，治疗反应，治疗措施、主要医嘱更改理由；3、诊断操作通过；4、病情分析及此后诊断意见及计划；第35页一般病程统计5、上级医师查房意见。要求三天内有三级医师查房统计；6、新诊断确实定、修正诊断、补充诊断根据和名称。同日于住院病历后进行修正和补充；7、科查房，疑难病例讨论、重危急救情况、会诊意见等；8、与患者家属谈话重点，双方取得一致意见主要问题，必要时可请家属签字。第36页特殊病程统计1、交接班统计；2、转入统计及转出统计；3、出院及死亡统计；4、术后统计：是对手术一种概括和总结；5、术前小结、讨论统计；6、急救统计；7、阶段小结；8、麻醉统计；9、手术统计。第37页病历书写中存在问题

存在问题病历在法庭上作为证据使用时，等同于把医院、医师问题暴露在法庭审理中，院方不但不能证明自己医疗工作中没有过失，反而在法庭上帮助患者或家属证明了院方医疗工作中确实存在问题。第38页病历书写中存在问题存在问题：1、内容过简：对患者症状演变描述不清，对病情没有分析，只作了简单医嘱更改记录；2、对查房人应记录全名；3、对上级医师意见记录不清；4、重要检查在病程记录中没有作交代，如血培养、腰穿等；5、初次病程记录没有诊断依据；6、患者病情变化、病危通知，未