Z字改良法上穹窿联合筋膜鞘悬吊部分提上睑肌复合体缩短CFSLM技术治疗先天性重度上睑下垂临床体会

结膜上穹窿联合筋膜鞘悬吊+部分提上睑肌复合体缩短（CFS+LM）技术

治疗先天性重度上睑下垂临床体会

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2023年6月—2023年6月，利用该技术治疗先天性重度上睑下垂163例共219只眼，年纪最小者为10岁，年纪最大者为48岁，56例为双侧，其他107例为单侧。男性35例，13例为双侧，22例为单侧，其中10—20岁12例，21—30岁17例，30岁以上6例；女性128例，43例为双侧，85例为单侧，其中10—20岁46例，21—30岁58例，30岁以上24例。双侧上睑下垂患者中50例曾经做过上睑下垂矫正术（办法包括额肌瓣法、筋膜悬吊法、方弓吊线法、提上睑肌缩短法）；单侧上睑下垂患者中有96例患者曾经接收过上睑下垂矫正术（办法同上）。本组患者均为单纯性先天性上睑下垂，术前测量患者提上睑肌肌力均<4mm，MRD≤0mm。一、临床资料第2页

二、手术办法（单侧右眼为例）第3页■术前专科检查与评定表第4页

■切口设计、麻醉1、以左侧正常眼重睑高度为参照，右侧设计重睑高度减低1-1.5mm，2、术前估计术后皮肤是否多出而计划出部分祛除皮肤宽度3、麻醉：术前15分钟结膜囊滴表面麻醉剂，术时2%利多卡因（每5m含1%肾上腺素0.1ml）切口皮下浸润麻醉，眶上神经、滑车上神经阻滞麻醉

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■切开皮肤（可有计划祛除适量皮肤）

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■沿切口中央线劈开眼轮匝肌，祛除轮匝肌下、睑板前筋膜及部分脂肪组织显露睑板；沿睑板表面向上分离显露提上睑肌腱膜至横韧带。

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■0.5%利多卡因（不含肾上腺素）结膜下肿胀麻醉，使结膜与米勒氏肌之间相对分离

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■睑板上缘3-4mm与之平行离断提上睑肌腱膜和米勒氏肌,在米勒氏肌与结膜之间向穹窿方向分离，期间充足止血。

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■沿米勒氏肌与结膜之间向穹窿方向分离，分离至穹窿上3-8mm，显露出增厚带白色反光CFS。第10页

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■6/0尼龙线内、中、外缝合3--4针将CFS缝合固定于上睑板上1/3处,同步在Whitnall’sligment下缘水平将提上睑肌复合体（LM）也下拉固定于睑板上1/3。第12页

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■7/0尼龙线加强缝合4-5针，祛除多出组织第14页

■手术过程中反复坐位观测MRD,以上睑高度高于盼望MRD1-2mm，上睑缘轮廓良好，重睑长度、深度满意为止。第15页

■分别间断缝合、外翻连续缝合关闭切口第16页

案例展示第17页

案例1术前睁眼术前闭眼照患者，女20岁,右侧先天性重度上睑下垂，于2023年右侧行额肌瓣悬吊矫正上睑下垂，术后一年效果如图。现测量提上睑肌肌力右眼3mm，左眼10mm,右侧MRD-1mm，左侧MRD+3mm,。第18页术前术后5天

术后18个月MRD+4mm，双眼轮廓线对称、重睑自然。

术后6个月由于顾客偏远，通过手机拍照传来术后效果

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三、成果

本组病例术后随访时间3个月到3年，平均10.6月。术后效果判断标准为：1、MRD提升大于3mm且MRD≥+2mm，睁眼无抬眉，双眼皮折皱形态良好（深度、长度）为满意；2、MRD改善大于2mm且MRD为大于0mm不大于+2mm，双眼皮皱折形欠佳为改善；3、MRD较术前有改善但仍≤0mm为无效。

随访

评定满意197只眼，占89.95%，改善19只眼，占8.67%，无效3只眼，占1.37%。在3只无效眼及9只改善眼中经行了二次调整，调整时间最短为术后3周，最长为术后13个月，调整后除一只眼出现轻度退缩，一只眼仍属于改善外，其他均达成满意标准第20页

四、讨论第21页

治疗先天行上睑下垂手术办法有多种，标准是根据患者严重程度或提上睑肌肌力来选择办法，一般情况下，提上睑肌肌力≥8mm时，采取米勒氏肌折叠或睑板部分切除法；提上睑肌肌力4-－７mm时，一般采取提上睑肌腱膜复合体缩短术,提上睑肌肌力＜4m时，属于重度上睑下垂，一般采取替代提上睑肌办法悬吊术，例如：方弓吊线法、自体筋膜悬吊法、异体筋膜悬吊法，额肌筋膜瓣悬吊术。对于轻度及中度上睑下垂采取治疗办法基本上保存了眼睑原本睁眼动力源，患者恢复后眼睑功能、活动度与正常人几乎没有差异，所有额部悬吊手术，不但变化了动力源，并且睁眼力量方向发生了很大变化，术后虽然睁眼垂直高度发生了变化，不过睁眼力量及方向却发生了变化，二者之间有很大差异。例如额肌瓣术后患者睁眼就要借助于抬眉睁眼，假如是单侧上睑下垂，就会出现两侧眉毛一高一低；同步患眼也很难形成深度及长度合适重睑线；再者上眼睑由于增加了额肌及额部组织，显得厚重臃肿；也会出现由于垂直力量作用使得术后容易形成倒睫、变形；睁眼与闭眼拮抗力量严重失衡而加重闭眼不全等。2023年瑞典Holmstro专家刊登了利用上穹窿联合筋膜鞘治疗先天性单纯性上睑下垂，极大地改善了额部悬吊技术许多不足之处，3年来我们应用基础上并进行了合适改良，在CFS悬吊术联合提上睑肌复合体部分缩短术治疗重度上睑下垂，尤其是在治疗多种利用额部悬吊技术治疗后复发性上睑下垂，治疗效果显著。1、上睑下垂手术矫正办法选择标准第22页

2、有关“CFS”描述

CFS是英文“ConjointFascialSheath”英文缩写，来自于Whitnall博士1932年刊登临床解剖典型论文“ConjointFascialSheathoftheLevatorandSuperiorRectusAttachedtotheConjunctivalFornix(CFS)”，“附着于结膜上穹窿提上睑肌与上直肌联合筋膜鞘”，我们简称之“联合筋膜鞘”。该组织构造在我国解剖教课书上没有详细描述，因此千万不要同我国医生比较熟悉位于提上睑肌腱膜前面Whitnall’sligment（即汉字称为“温氏韧带”或“横韧带”或“节制韧带”）相混同，CFS这一组织构造存在和作用描述，100数年来已有多位世界著名解剖学家或外科学家给与了详细描述统计，只是大家所用词语略有不一样而已。

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各位专家有关提上睑肌与上直肌之间联合组织构造不一样命名描述

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作者年份命名描述Merkel1874Checkligament(fascienzipfel)（抑制韧带）Lockwood1886Mutualadhesionoflevatorandsuperiorrectus（提上睑肌与上直肌互相粘附部）Motais1887Superiorcheckligament（上抑制韧带）Toldt1904Fascienzipfel(fibrousslipsofthefascialsheathsoftherespectivemusc

les,checkligament)（抑制韧带）Whitnall1914Fusionoffascialsheathoflevatorandsuperiorrectusadditionalinsert

ionoflevator（提上睑肌与上直肌互相穿插融合筋膜部分）Whitnall1932Conjointfascialsheathofthelevatorandsuperiorrectusattachedtothe

conjunctivalfornix（CFS）Fink1957Transversesuperiorfascialexpansion(TSFE)上横筋膜带Manson1986Combinedsheathoflevatorandsuperiorrectus,combinedmusclesheath(提上睑肌与上直肌肌鞘联合部)Ettl1996Transversesuperiorfascialexpansion(TSFE)（上横筋膜带）Holmstro2023CheckligamentoftheSuperiorFornix（上穹窿抑制韧带）InChangCho2023IntermuscularTransverseligament(ITL肌间横韧带)，Checkligament（抑制韧带）KunHwang2023Conjointfascialsheathofthelevatorandsuperiorrectusattachedtotheconjunctivalfornix（CFS）第24页

大体解剖图（KunHwang2023)CFS解剖（图中W：Whitnall’sligment温氏韧带；L：Lavetormuscle提上睑肌；S:Superiorrectus上直肌；CFS:上穹窿抑制韧带）图一示移去眼眶顶部后，祛除眶脂肪暴露出提上睑肌图二示近端切断提上睑肌并从其下面上直肌上向前翻转图三示暴露并测量提上睑肌与上直肌间联合筋膜组织第25页

CFS组织学镜像（KunHwang2023）

角膜内侧缘断面:第26页瑞典ＨansHolmstrom专家2023年刊登了应用单纯CFS悬吊技术矫治先天性上睑下垂文章第27页第28页

3、CFS矫正严重先天性上睑下垂技术

与额部悬吊技术矫正严重先天性上睑下垂技术相比具有下列突出长处第29页

（1）、悬吊生物力学方向完全与提上睑肌力量方向相同该示意图标示了各肌肉生物力学方向：1-额肌、4-提上睑肌（LPS）、5-CFS及上直肌（SR)力量方向；由此可见该办法更符合抱负临床要求，该办法不但能够动态地提升上眼睑高度，由于力量方向还完全维持了原本提上睑肌力量方向，因此还能同步保障眼睑与眼球正常贴附度和位置。第30页

（2）、手术创伤小，恢复快，术后护理更简单：

手术解剖范围小，不包括到眶上血管神经丛，避免了大出血、神经损伤、术后血肿等、术后不需止血药、绷带加压包扎等。

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（3）、最利于双眼协调睁眼运动，以及眼睑与眼球协调运动，因此美容效果显著提升。术后昂首纹消失或显著减轻、挑眉视物消失第32页

■假如一种眼靠提上睑肌睁眼，而另一种眼靠额肌睁眼，双眼睁眼力量方向和力量起源相差太大，协调性就很差，协调起来就比较困难，外观上也会显著体现为眉毛一高一低；

■术后患眼不再挑眉视物、双侧眉毛高低变得一致、术眼双眼皮长短、深浅及上睑缘轮廓线均在术后第五天就相称自然。

第33页（4）、术后闭眼不全程度显著减低,且恢复到完全闭合时间显著缩短分析原因1、CFS是完整有弹力组织，且与提上睑肌融合延续，基本相称于眼周轮匝肌正常拮抗肌同样，术后发生闭眼动作时，没有额外附加阻力；2、而额肌瓣是一种创伤性组织瓣，通过创伤性隧道与睑板缝合后，很容易就与隧道发生粘连及周围瘢痕纤维化，并没有形成完整且光滑包膜，时间越长弹力越差、运动性越差，且与眼轮匝肌不是拮抗关系，而是反抗关系；3、该办法初次手术患者都完整地保存了最主要闭眼肌肉部分—睑板前眼轮匝肌。第34页

（5）CFS治疗严重上睑下垂不会发生结膜脱垂如图所示，该办法治疗严重上睑下垂时将CFS（绿色部分）下拉固定于睑板上1/3处，同步会带着穹窿部相融合结膜部分折返下来（如图绿色尾部所示），因此不会出现结膜脱垂现象。第35页

（6）、不需要在眼睑上增加眼睑以外其他组织或材料

由于不在眼睑上添加眼睑之外组织材料，即避免了外来组织材料带来有关并发症，又避免了上眼睑增厚臃肿，以及外来组织疤痕挛缩所继发上眼睑形态不良。第36页

（7）、效果持久且复发程度低

我们采取CFS+LM三年随访成果：

满意率89.95%，有效率98.2%。

瑞典HansHolmstrom专家采取单纯CFS悬吊办法十年

随访成果：满意率74%，有效率96%；

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（8）、

CFS手术操作时间短，单眼只需30-40分钟第38页

（9）、万一复发可反复操作性强，且同样简单易行我们在术后再调整时发觉该办法术后出现回退或部分复发原因都是由于与睑板缝合部位撕脱，悬吊组织回退引发，由于该组织机构完整，因此很容易找回并再次加强固定，且二次调整顾客回退几率更低。

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4、我们改良CFS+LM（提上睑肌复合体）技术有更多优势应用CFS悬吊技术基础上，在不增加手术创伤、也不添加任何其他组织情况下，增加了提上睑肌复合体部分缩短固定，使该手术悬吊变成了双重保险，不但保存了CFS手术所有优势，还使得复发率更低，效果更持久稳定！第40页

5、该技术治疗严重上睑下垂