五职业卫生服务与职业病管理

第五章职业卫生服务与职业病管理第五版预防医学第5版内

容职业性有害因素及健康损害职业卫生服务与健康监护职业病与职业病管理预防医学第5版

依据统计数据，每年有1亿工人在职业事故中受伤，20万人死亡，6800万～15700万新的职业病例归因于有害接触或工作负担。

国家卫生部报告2005年全国各类职业病报告12212例。其中尘肺病病例报告9173例，占75.11%；各类急性职业中毒326起613例，慢性职业中毒报告1379例。2005年与2006年国家安全生产监督管理总局报告中工伤事故死亡人数分别为12.7万与11.3万。第一节职业性有害因素及健康损害

定义：

是指在生产、劳动过程和生产环境中存在的可直接危害劳动者健康和劳动能力的因素。

种类：

①物理性有害因素

②化学性有害因素

③生物性有害因素

④不良生理、心理性因素预防医学第5版

一、物理性有害因素（physical

hazards）分类特别气象（高温、高湿、强热辐射）特别气压（高原作业、宇航员、飞行员）噪声、振动（全身、局部振动）非电离辐射（紫外线、可见光、红外线）电离辐射（X射线、γ射线）第一节职业性有害因素预防医学第5版

一、物理性有害因素

（physical

hazards）第一节职业性有害因素具有特定物理参数距离防护、适宜范围自然界中均存在特

工作场

全部明

确来源点

损害与参

数有关，

但不平行预防医学第5版

一、物理性有害因素（physical

hazards）高温作业

概念

类型及职业接触

对机体健康的影响第一节职业性有害因素

一、物理性有害因素（physical

hazards）第一节职业性有害因素高温作业指工作场所存在高气温或强热辐射，或高气温与高气湿共同存在的特别气象条件。第5版概念

一、物理性有害因素（physical

hazards）第一节职业性有害因素类型及职业接触

冶金工业的炼焦

、炼铁、轧钢等高温、强热辐射作业

高温、高湿作业

夏季露天作业机械制造工业的铸造、锻造等陶瓷、玻璃等工业的炉窑车间印染、缫丝、深井煤矿工业中液体加热或蒸煮车间等建筑、搬运、露天采矿以及各种农田劳动等

预防医学第5版预防医学第5版

一、物理性有害因素（physical

hazards）第一节职业性有害因素生理功能转变热适应（heatacclimatization）中暑中暑及临床表现体温上升、水盐代谢紊乱酸碱平衡失调等热负荷=散热

（3）中暑：是高温环境下由于热平衡和（或）水盐代谢紊乱等而引起的一种以中枢神经系统和（或）心血管系统障碍为主要表现的急性热致疾病。

按发病机制分为三种类型：即热射病、热痉挛和热衰竭。11

1）热射病(heatstroke)

是人体在热环境下，散热途径受阻，体温调节机制紊乱所致。临床特点：在高温环境中突然发病，体温可高达40℃以上。

开头时大量出汗，以后消灭“无汗”，并伴有干热和意识障碍、嗜睡、昏迷等中枢神经系统症状。如抢救不准时，死亡率是比较高的。12

2）热痉挛(heatcramp)

由于高温过量出汗，体内钠、钾丢失过多所致。其临床主要表现是明显的骨骼肌肉突然痉挛，并伴有收缩痛。痉挛以腓肠肌等四肢肌肉和腹肌为多见。痉挛发作多对称性，时而发作，时而缓解，患者神志糊涂，体温多正常。13

3）热衰竭(heatexhaustion)

是在高温、高湿环境下，皮肤血流的增加不伴有内脏血管收缩或血容量的相应增加，因此代偿不足，导致脑部临时供血削减而晕厥。发病一般飞快，先有头昏、头痛、心悸、出汗、恶心、呕吐、皮肤湿冷、面色苍白、血压短暂下降，继而晕厥，体温不高或稍高；休息片刻即可糊涂，一般不引起循环衰竭。14预防医学第5版

一、物理性有害因素（physical

hazards）生产性噪声

概念

来源及职业接触

对机体健康的影响第一节职业性有害因素噪声是指使或不需要声或工业噪声中产生的声强度没有规烦的声音，

律，听起来范围很广的有害因素。

一、物理性有害因素（physical

hazards）第一节职业性有害因素

人感到厌烦

生产性噪声

音的统称。音其频率和

是生产过程

噪声是影响

使人感到厌

一种生产性

预防医学第5版概

念

一、物理性有害因素（physical

hazards）第一节职业性有害因素噪声来源及职业接触

机械性噪声流体动力性噪声

电磁性噪声机床、纺织机、电锯、球磨机等机械的撞击、摩擦、转动空气压缩机、通风机、喷射器、气笛等气体压力或体积的突然变化或流体流淌发电机、变压器等电机中交变力相互作用

预防医学第5版

一、物理性有害因素（physical

hazards）第一节职业性有害因素噪声所致健康损害听觉系统损害：临时性听阈位移（TTS）永久性听阈位移（PTS）听觉外系统损害：神经系统症状心血管系统变化胃肠功能紊乱生殖内分泌系统转变

预防医学第5版预防医学第5版

一、物理性有害因素（physical

hazards）第一节职业性有害因素非电离辐射

概念

种类及职业接触

对机体健康的影响非电离辐射是指量子能足以引起生物体电离的电磁辐射，如紫外线、可见光线、红外线、射频及激光等。预防医学第5版

一、物理性有害因素（physical

hazards）第一节职业性有害因素非电离辐射是指量子能量<12eV的电磁辐射不足以引起生物体电离的电磁辐射，如紫外线、可见光线、红外线、射频及激光等。概

念

一、物理性有害因素（physical

hazards）第一节职业性有害因素射频辐射来源及职业接触

广播、电视、雷达放射塔

；工业高频感应radiofrequency

radiation

红外辐射

Infrared

radiation

紫外辐射

ultraviolet

radiation

激光加热

；微波加热设备、微波通讯频率太阳光下的露天作业，强红外线光源、开放的火焰、熔融状态的金属和玻璃等冶炼炉、电焊、电炉炼钢等工作场合，从事碳弧灯和水银灯制板或摄影，以及紫外线的消毒工作均可接触紫外线。工业上用激光打孔、切割、焊接等作业；激光雷达、激光通讯等军事和航天作业，医学上使用激光治疗多种疾病时

预防医学第5版

一、物理性有害因素（physical

hazards）第一节职业性有害因素非电离

辐射所致健康损害高频和微波相同的对人体健康的影响作用：类神经症和植物神经功能紊乱；心血管系统主要是植物神经功能紊乱。微波独有的作用：微波除上述作用外，还可引起眼睛和血液系统等转变。红外、紫外辐射和激光均主要是对皮肤和眼睛的损伤作用。

预防医学第5版预防医学第5版

二、化学性有害因素（chemical

hazards）分

类

生产性毒物（productive

toxicant）

生产性粉尘

（productive

dust）第一节职业性有害因素预防医学第5版

二、化学性有害因素（chemical

hazards）生产性毒物

概念

来源及职业接触

对机体健康的影响第一节职业性有害因素

二、化学性有害因素（chemical

hazards）第一节职业性有害因素概

念

毒物（poison）：在肯定条件下，以较小剂量引起机

体功能性或器质性损害，甚至危及生命的化学物质。

生产性毒物（productive

toxicant）生产过程中产

生的，存在于工作环境中的毒物。

生产性毒物的分类很多，一般将生产性毒物按其综合性分为以下几类：

金属及类金属毒物；刺激性气体；窒息性气体；有机溶剂；苯的氨基和硝基化合物；高分子化合物生产中的毒物；农药等。

预防医学第5版

二、化学性有害因素（chemical

hazards）第一节职业性有害因素来源及职业接触

原料、帮助原料中间产品（中间体）

夹杂物或废气物

成品、副产品、

其他原料的开采与提炼，加料和出料；材料的加工、搬运、储藏。生产环节中接触毒物，如化学管道的渗漏，废料的处理和回收，化学反应掌握不当或加料失误，化学物的采样，设备的检修等。成品的处理、包装

。例如聚氯乙烯塑料加热至160oC～170oC时可分解产生氯化氢等来自热分解产物及反应产物

预防医学第5版（chemical

hazards）合炎迫、水

呼吸

道疾病肺

性毒物对机体健康的影响气性瘤塞维纤膜胸慢部二、化学性有害因素第一节职业性有害因素中毒性神经衰弱综合症中毒性周围神经病急、慢性中毒性脑病急

性

化

性

肺及

症

征

慢

综急

肿

窘

患

肺

阻

肿中毒性心肌损害

心律失常

动脉硬化

等再生障碍性贫血白细胞削减症.血小板削减症白血病等口腔病变胃肠病变中毒性肝损害急、慢性中毒性肾病中毒性泌尿损害膀胱癌职业性皮炎痤疮等预防医学第5版

二、化学性有害因素（chemical

hazards）生产性分尘

概念

来源及职业接触

对机体健康的影响第一节职业性有害因素预防医学第5版

二、化学性有害因素（chemical

hazards）第一节职业性有害因素概念生产性粉尘：是指在生产中过程形成的，并能长时间漂移在空气中的固体微粒。可吸入性粉尘（inhalable

dust）：空气动力学直径（aerodynamic

equivalent

diameter，AED）小于15µm的尘粒可进入呼吸道。呼吸性粉尘（respirable

dust）：

AED在5µm以下的粒子可到达呼吸道深部和肺泡区。

二、化学性有害因素（chemical

hazards）第一节职业性有害因素来源及职业接触固体物质的破裂和加工

粉末状物质的混合，

过筛，包装，搬运等

物质的不完全燃烧

某些物质加热时产生的

蒸气在空中冷凝或氧化矿石钻孔、爆破、粉碎；金属的切削、碾磨等调制型砂，包装水泥成品的处理、包装

。例如熔炼黄铜（含锌）时，可产生氧化锌的烟尘

预防医学第5版预防医学第5版

二、化学性有害因素（chemical

hazards）第一节职业性有害因素生产性粉尘所致健康损害呼吸系统疾病局部作用全身中毒作用预防医学第5版

三、生物性有害因素（

biological

hazards）

存在于生产工作环境中危害职业人群健康的致病微生物、寄生虫及动植物、昆虫等及其所产生的生物活性物质统称为生物性有害因素。第一节职业性有害因素

1

从事畜牧业、毛纺及皮革等职业人群有较多机会接触或感染炭疽、布氏杆菌。

在疫区从事林业、勘探采药的职业人群，进驻森林区的部队人员有机会接触或感染森林脑炎病毒。

2

农夫、井下矿工、下水道清理工等有较多机会感染钩虫病。

从事粮食和饲料加工、贮存等职业人员有较多机会接触尘螨。

在疫区从事林业、勘探等职业人群有较多机会受到蜱的叮咬。

3肉、奶、蜂制品、食品等以农副产品为中心的多种经营作业；种植业、园艺园林、木材加工、农林科技人员等都有机会接触到动植物性有害因素。预防医学第5版四、不良生理、心理性有害因素

（

physical

and

psychological

hazards

）概念来源及职业接触对机体健康的影响第一节职业性有害因素四、不良生理、心理性有害因素

（

physical

and

psychological

hazards

）第一节职业性有害因素概

念

不良职业性生理因素主要是指在劳动过程中消灭的个别器官或系统紧张、长时间处于不良体位、姿势或使用不合理的工具等。

不良职业性心理因素是指当职业或工作的需要与作业者的

完成能力、适应能力和熟识之间消灭可察觉的不平衡时，

作业者可因此产生不适应的心理和生理反应，此时的社会

心理因素成为一种工作中的社会心理不良刺激。

预防医学第5版生理心理

四、不良生理、心理性有害因素

（

physical

and

psychological

hazards

）第一节职业性有害因素

工作设备失配

作息制度不合理工作过程过度紧张

来源及职业接触

职业因素自身因素

心身疾病

预防医学第5版四、不良生理、心理性有害因素

（

physical

and

psychological

hazards

）第一节职业性有害因素职业性紧张所致心身疾患

紧张性头痛、睡眠障碍等神经系统；

心律不齐、高血压、偏头痛、冠状动脉粥样硬化性心脏病等心

血管系统；

胃十二指肠溃疡、神经性厌食等消化系统；

支气管哮喘、神经性咳嗽、过度换气综合征等呼吸系统

肌肉骨骼、皮肤、内分泌系统等各系统心身疾病。

预防医学第5版预防医学第5版

其次节实施原则

职业卫生服务与健康监护1.保护和预防原则

2.适应原则

3.健康促进原则

4.治疗与康复原则

5.全面的初级卫生保健原则核心内容工作场所健康需求评估职业人群健康监护健康危险度评估危害告知健康教育和健康促进职业病和工伤的诊断治疗和康复服务与作业者健康有关其他初级卫生保健服务事

业救

发援

公生

职件

场应

所急

突

共

卫二职业人群健康监护

概念

通过对职业人群健康状况的各种检查以及系统、定期地收集、整理、分析和评价有关健康资料，掌握职业人群健康状况，准时发现健康损害征象，并连续性地监控职业病、工作有关疾病等的分布和进展趋势，以便适时地实行相应的预防措施，防止有害因素所致疾患的发生和进展。

目的

①检索和发现职业危害易感人群；准时发现健康损害，掌握健康危害的程度；准时发现、诊

断职业病；

②评价健康变化与职业病有害因素的关系，鉴定新的职业危害、职业性有害因

素；③监视职业病及工作有关疾病的发病率和患病率在不同工业及不同地区之间的分布及其

随时间的变化；④评价暴露防护和掌握以及其他干预措施效果。

内容接触掌握、医学监护和信息管理。

预防医学第5版管理

医

学监护

就

业

前

健

康

检查

定

期

健

康

检查离岗或转岗时

体

格

检

查职业病

健

康

筛

检

健康

状况分析

监护

档案预防医学第5版信息管理二职业人群健康监护

职业环境监测接触掌握

健康

监护

档案接触评定第四节职业病及其管理职业病概念职业病种类职业病特点职业病致病条件

预防医学第5版第三节职业病及其管理广义上讲，职业病是指与工作有关并直接与职业性有害因素有因果关系的疾病。狭义上讲，各国依据本国的社会制度、经济条件和科技水平以及诊断、医疗技术水平，所规定的职业病名单，并用法令的形式所确定，即立法意义上的“法定职业病”。《中华人民共和国职业病防治法》将职业病定义为：职业病是指企业、事业单位和个体经济组织的劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的疾病。

预防医学第5版预防医学第5版第三节职业病及其管理

2002年4月18日，我国卫生部、劳动保障部印发的2002卫法监发108号文件《关于印发〈职业病名目〉的通知》中规定，我国的职业病分为10大类115个病种，包括：①尘肺13种；②职业性放射性疾病11种；③职业中毒56种；④物理因素所致职业病5种；⑤生物因素所致职业病3种；⑥职业性皮肤病8种；⑦职业性眼病3种；⑧职业性耳鼻喉口腔疾病3种；⑨职业性肿瘤8种；⑩其他职业病5种，其中包括化学灼伤等工伤事故。第三节职业病及其管理特点ECDA病因明确接触水平

(剂量)—效应

(反应)关系

B群体发病重在预防早期诊断、准时合理处理，预后康复效果较好

预防医学第5版第三节职业病及其管理个体危险因素作用条件

预防医学第5版职业性有害因素

致

病

条

件常见职业病一铅中毒

（一）理化特性

柔软，略带灰白色的重金属密度11.3熔点327℃沸点1525℃不溶于水，可溶于酸Pb

蒸气Pb2O烟雾铅烟

△400℃-500℃O2

1.工业生产：铅锌矿的开采及冶炼溶铅作业铅化合物的使用和生产

（二）接触机会铅壶烫酒过量使用或滥用含铅药物误食铅化合物污染的食物2.非职业性接触：1.汲取

（三）毒理铅呼吸道PbO血肺泡弥散作用吞噬细胞的吞噬作用(40%)消化道肝胆汁肠粪便（5%~10%）皮肤（主要为有机铅）部分2.分布

铅血循环大部分与红细胞结合初期后期血浆蛋白结合铅可溶性PbHPO4肝肾脾肺皮肤骨(90％-95％）

毛发牙齿Pb3（PO4）2小部分在血浆诱因1）神经系统中毒性类神经征：头痛、全身无力、睡眠障碍、食欲不振、肌肉和关节酸痛

周围神经病铅中毒性脑病:在我国不多见2.慢性中毒(生产中多见)

感觉型：肢端麻木，呈手套或袜套样感觉障碍运动型：握力↓,伸肌无力,重者可消灭“垂腕”

混合型：既有感觉障碍，又有运动障碍。

垂腕（铅麻痹）铅中毒性脑病腕下垂

2）消化系统（1）口内金属味、食欲不振、恶心、腹胀、腹隐痛、腹泻与便秘交替

（2）铅绞痛（leadcolic）:中或重度急、慢性中毒时有发生

铅绞痛特点：

突然发作，猛烈难忍，也可为持续性的绞痛，阵发性加剧，部位多在脐周，少数在上腹部或下腹部，手压可缓解，发作时面色苍白、出冷汗，伴有呕吐、烦燥关注、血压上升和眼底动脉痉挛。

体查时，腹部平软，无固定压痛点。

Pb绞痛必需与急腹症鉴别铅性腹痛与一般急腹痛的鉴别诊断要点

特点铅性腹痛一般急腹痛铅接触史有明确过量接触史无性质突然阵发性绞痛多为逐渐加重或持续性痛部位脐周，较固定，无放射及转移痛病变相应部位可发生疼痛体征不明显多有明显压痛、反跳痛、肌紧张等伴随症状腹脹、恶心、神衰呕吐、腹泻尿铅多>0.58umol/L(0.12mg/L)一般<0.58umol/L(0.12mg/L)（3）铅线铅线（leadline,blueline)

铅中毒时，口腔卫生不好者，在齿龈与牙齿交界边缘上可消灭由硫化铅颗粒沉淀形成的暗蓝色线。

3）血液和造血系统小细胞低色素性贫血、周围血中点彩、网织、碱粒红细胞增多。4）其他症状肾脏：慢性间质性肾炎、尿中消灭蛋白、红细胞、管型。女性：月经不调、流产、早产婴儿：母源性铅中毒（五）诊断及处理原则1.诊断依据：

1）职业史2）临床症状及实验室检查3）现场劳动卫生调查资料

2.诊断分级（依据GBZ37-2002）观察对象轻度中毒中度中毒重度中毒

非职业性铅中毒诊断则必需简略的询问病史，以免误诊。（六）治疗

1.驱铅治疗:

1）依地酸二钠钙（CaNa2-EDTA）：驱铅的首选药物，CaNa2EDTA+Pb→PbEDTA→尿↑

驱Pb时要注意观察，同时需适当补充Cu、Zn等微量元素，以免消灭“过络合综合征”。

依据病情，酌用3－5疗程

2）二巯基丁二酸钠（Na－DMS）疗程同依地酸二钠钙3）二巯基丁二酸胶囊（DMSA）2.对症治疗:

1）腹绞痛

①10%葡萄糖酸钙。可将血中的Pb驱回到骨中，以临时缓解症状

②解痉止痛

2）如系口服：应洗胃、导泻。

3.合理营养，补充维生素，适当休息。

2）消化系统（1）口内金属味、食欲不振、恶心、腹胀、腹隐痛、腹泻与便秘交替

（2）铅绞痛（leadcolic）:中或重度急、慢性中毒时有发生

铅绞痛特点：

突然发作，猛烈难忍，也可为持续性的绞痛，阵发性加剧，部位多在脐周，少数在上腹部或下腹部，手压可缓解，发作时面色苍白、出冷汗，伴有呕吐、烦燥关注、血压上升和眼底动脉痉挛。

体查时，腹部平软，无固定压痛点。

Pb绞痛必需与急腹症鉴别铅性腹痛与一般急腹痛的鉴别诊断要点

特点铅性腹痛一般急腹痛铅接触史有明确过量接触史无性质突然阵发性绞痛多为逐渐加重或持续性痛部位脐周，较固定，无放射及转移痛病变相应部位可发生疼痛体征不明显多有明显压痛、反跳痛、肌紧张等伴随症状腹脹、恶心、神衰呕吐、腹泻尿铅多>0.58umol/L(0.12mg/L)一般<0.58umol/L(0.12mg/L)（四）预防关键在于掌握接触水平和加强健康监护，其措施有用无毒或低毒物代替铅、降低车间空气中铅浓度、加强个人防护、做好定期体格检查工作及重视职业禁忌证等。一、理化特性与接触机会二、毒理肾脏中汞可与多种蛋白结合，格外是与金属硫蛋白(metallothionein，MT)结合成汞硫蛋白，贮存于近曲肾小管上皮细胞。这种低分子蛋白质富含巯基，与汞结合后可对汞在体内的解毒、蓄积及保护肾脏起肯定作用，而其耗尽时，汞即可对肾脏产生毒害，尿排泄量也随之降低。二、汞中毒三、临床表现

1．慢性中毒主要临床表现为：

(1)易兴奋症

(2)震颤

(3)口腔炎四、诊断及处理原则肌肉注射二巯基丙磺酸钠250mg或静脉注射二巯基丁二酸钠(Na-DMS)lg。一、理化特性与接触机会苯(benzene，C6H6)在常温下是无色透明的具有芳香气味的易燃液体。苯的用途很广，在工、农业生产中有较多的接触机会。三、苯中毒

【毒理】

苯呼吸道吸入(皮肤汲取少量消化道汲取意义不大)

呼出(50%)

在体内氧化(40%)蓄积体内(10%)

对苯二酚←酚→邻苯二酚分布于骨髓、脑、神经系统与硫酸根or葡萄糖醛酸结合

尿排出(尿酚在接触后3h,>10mg/L---苯汲取)产生毒作用急性中毒：急性呼吸道吸入（短时，高剂量）

中枢神经系统的麻醉作用嗜睡头晕心率加快头痛震颤意识模糊死亡

三、临床表现慢性中毒----(长期低剂量)表现为造血系统的损伤神经系统中毒性类神经征

造血系统白细胞

+血小板

全血系统中性粒出血倾向再生障碍性贫血淋巴细胞相对白血病

苯所致白血病以急性粒细胞性白血病为多见国际癌症讨论中心(IARC)认定为致癌物其它---皮肤脱脂、干燥、皲裂、过敏性湿疹

苯中毒四、诊断

慢性苯中毒应依据较长时间亲密接触苯的职业史，以造血系统损害为主的临床表现，参考作业环境调查及现场空气中苯浓度的测定资料，进行综合分析，并排解其他缘由引起的血象转变，依据国家颁布的慢性苯中毒诊断及分级标准(GBZ68-2002)进行诊断。五、治疗1.急性苯中毒：急救原则与内科相同2.慢性苯中毒：无特效解毒药，治疗依据造血系统损害所致血液疾