肩袖损伤课件

肩袖损伤1肩袖损伤1肩关节的运动肩关节外展至30°或前屈至60°，肩胛骨是不旋转的，称为静止期，在此以后肩胛骨开始旋转，每外展15°肩关节转10°肩胛骨转5°，两者比例为2:1，当外展至90°以上时，每外展15°肩关节转5°肩胛骨转10°，两者比例为1:2.肩关节的活动范围在正常情况下为：前屈上举150°-170°、后伸40°-45°、外展上举160°-180°、内收20°-40°、水平位外旋60°-80°（或贴壁45°）、水平位内旋70°-90°（或贴壁70°）、水平屈曲135°、水平伸展30°。2肩关节的运动肩关节外展至30°或前屈至60°，肩胛骨是不旋转肩关节解剖

肩关节由六个关节组成：肩肱关节、盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节、喙锁关节、肩胛胸壁关节。它可做前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋以及环转等运动。3肩关节解剖肩关节由六个关节组成：肩肱关节、盂肱关节、44解剖生理肩袖是由附着在肱骨大结节的冈上肌、冈下肌、小圆肌和附着在肩胛下肌的腱性组织所构成，包裹于肱骨头附近。因形状酷似袖口，故得名。肩袖在肩关节运动中起着支撑、稳定、维持肱骨头与关节盂正常支点的作用。

5解剖生理肩袖是由附着在肱骨大结节的冈上肌、冈下肌、小圆肌和附冈上肌位于斜方肌深面起自肩胛骨的冈上窝止于肱骨大结节的上部6冈上肌位于斜方肌深面6冈下肌起自刚下窝止于肱骨大结节的中部7冈下肌起自刚下窝7小圆肌起自肩胛骨外侧缘上2/3的背侧面止于肱骨大结节的下部8小圆肌起自肩胛骨外侧缘上2/3的背侧面8肩胛下肌起自肩胛下窝止于肱骨小结节

9肩胛下肌起自肩胛下窝91010定义

肩袖损伤是指肩袖肌腱或合并肩峰下滑囊的创伤性炎症病变，此伤在体操、投掷、排球、乒乓球、举重、游泳运动中较为多见。

11定义肩袖损伤是指肩袖肌腱或合并肩峰下滑囊的创伤性炎症病变功能

悬吊肱骨、稳定肱骨头、协助三角肌外展上臂和旋转肩关节。肩袖是肩关节活动中的解剖弱点，转肩时它不仅要保护关节的稳定，同时承担着转肩动力的重任，再加上它与肩峰紧贴，容易受到挤压和摩擦，使肩袖肌腱、韧带和滑囊发生微细损伤和劳损。12功能悬吊肱骨、稳定肱骨头、协助三角肌外展上臂和旋转肩肩袖损伤肩袖由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌组成13肩袖损伤肩袖由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌组成131234肩胛下肌冈上肌冈下肌小圆肌14123414生物力学肩袖的主要功能维持肩关节稳定和保证肩关节运动。15生物力学肩袖的主要功能15肩袖损伤又称肩关节撞击综合症肩峰下撞击是撞击综合症最常见的类型肩袖断裂多指冈上肌肌腱断裂16肩袖损伤又称肩关节撞击综合症16(一)病因及损伤机制主要是于肩关节反复旋转或超常范围的运动，引起肩袖肌腱和肩峰下滑囊受到反复牵扯，并与肩峰和喙肩韧带不断的摩擦及挤压所致。17(一)病因及损伤机制17分类全层肩袖破损分类

C1小的破裂，如戳刨状

C2裂口小于2cm，局限于一根肌腱内，无肌腱断端可见

C3裂口小于3-4cm，侵袭整根肌腱，有小的呈收缩状肌腱断端

C4极大裂口，常包括两根肌腱，常呈L型裂口，残端收缩或瘢痕形成18分类全层肩袖破损分类18临床表现

肩袖损伤会引起肩部疼痛，多为持续性钝痛，可向上臂或颈部放射，肩外展或伴有内旋和外旋时疼痛加重。压痛肩峰下的深部，以肱骨大结节处压痛最为明显。

夜间疼痛尤为明显，常常痛醒，患者很难向病侧侧卧。过顶时疼痛。19临床表现肩袖损伤会引起肩部疼痛，多为持续性（二）症状及体征1.临床表现

(1)外伤史：急性损伤史，以及重复性或累积性损伤史，对本病的诊断有参考意义。

(2)疼痛与压痛：常见部位是肩前方痛，位于三角肌前方及外侧。急性期疼痛剧烈，呈持续性；慢性期呈自发性钝痛。在肩部活动后或增加负荷后症状加重。被动外旋肩关节也使疼痛加重。夜间症状加重是常见的临床表现之一。压痛多见于肱骨大结节近侧，或肩峰下间隙部位。

20（二）症状及体征20（二）症状及体征1.临床表现

(3)功能障碍：肩袖大型断裂者，主动肩上举及外展功能均受限。外展与前举范围均小于45°。但被动活动范围无明显受限。

(4)肌肉萎缩：病史超过3

周以上者，肩周肌肉有不同程度的萎缩，以三角肌、冈上肌及冈下肌较常见。

(5)关节继发性挛缩：病程超过3

个月者，肩关节活动范围有程度不同的受限，以外展、外旋及上举受限较明显。

21（二）症状及体征21

2.特殊体征

(1)肩坠落试验(arm

drop

sign)：被动抬高患臂至上举90°～120°范围，撤除支持，患臂不能自主支撑而发生臂坠落和疼痛即为阳性。

(2)撞击试验(impingement

test)：向下压迫肩峰，同时被动上举患臂，如在肩峰下间隙出现疼痛或伴有上举不能时为阳性。

(3)盂肱关节内摩擦音：即盂肱关节在主动运动或被动活动中出现摩擦声或轧砾音，常由肩袖断端的瘢痕组织引起。22

2.特殊体征

22痛弧试验肩关节外展上举时，正常者无疼痛。若外展60º～120º的弧度内出现疼痛，超过120º则疼痛消失；上臂从上举位沿原路放下时，又在120º～60º之间出现疼痛则为阳性，即出现“弧痛”，提示有肩袖损伤，尤其是冈上肌损伤的重要体征。23痛弧试验23反弓试验患侧上肢上举再后伸呈现反弓状，若出现肩部疼痛则为阳性，提示有肩袖损伤或肱二头肌长头肌腱腱鞘炎。2424Neer试验：检查者立于患者背后，一手固定肩胛骨，另一只手保持肩关节内旋位，使患肢拇指间向下，然后使患肩前屈过顶。如果诱发出疼痛，即为阳性。25Neer试验：检查者立于患者背后，一手固定肩胛骨，另一只手保Hawkins试验：检查者立于患者后方，使患者肩关节内收位前屈90度，肘关节屈曲90度，前臂保持水平。检查者用力使患侧前臂向下至肩关节内旋，出现疼痛者为试验阳性。26Hawkins试验：检查者立于患者后方，使患者肩关节内收位前Jobe实验（倒罐头试验）：肩关节水平位内收30度，冠状位外展80～90度，肩内旋、前臂旋前使拇指指尖向下，双侧同时抗阻力上抬。27Jobe实验（倒罐头试验）：肩关节水平位内收30度，冠状位外正常肩袖的MRI表现

正常的肩袖韧带在MRI上为均匀的低信号，是肌腱的延续：肩胛下肌肌腱小园肌肌腱冈上肌肌腱冈下肌肌腱28正常肩袖的MRI表现正常的肩袖韧带Neer将肩袖的慢性改变的病理过程分为3期：

I期：肩袖的水肿或出血，尤其是冈上肌肌腱。

II期：是炎性过程向纤维化过程转化。

III期：肩袖的撕裂。29Neer将肩袖的慢性改变的病理过程分为3期：29肩袖撕裂（Rotatorcufftear）肩袖撕裂的手术分级：部分撕裂根据撕裂的厚度分级：

I级；撕裂的深度小于3mm；

II级：撕裂的深度在3－6mm；

III级：撕裂的深度大于6mm。完全性撕裂根据裂口的大小分为：小型撕裂：裂口小于2cm；中等度撕裂：裂口在2－4cm；大的撕裂：裂口在4－5cm；巨大的撕裂：裂口大于5cm。30肩袖撕裂（Rotatorcufftear）肩袖撕裂的手术肩袖撕裂（Rotatorcufftear）肩袖撕裂患者的MRI检查：重要的是要评价肩袖和周围的结构。分析撕裂的大小、韧带的边缘、肌肉的萎缩和骨质的改变。撕裂的大小肌腱的退缩31肩袖撕裂（Rotatorcufftear）肩袖撕裂患者的肩袖损伤的MRI分级

分级MRI表现0级正常，表现为均匀一致的低信号1级T1WI或PDWI上见有线形的或散在性的信号增高但形态正常2级T1WI或PDWI上见有信号增高并见肩袖的变细或不规则3级T2WI上信号增高涉及整个肌腱，肌腱连续性中断32肩袖损伤的MRI分级分级MRI表现肩袖损伤的MRI分级1级

又称为肌腱炎，这时肩袖的连续性是完整的，但是在冈上肌肌腱内见信号的增高。1级的信号改变在质子加权图像中显示最为清晰，为中等信号。这种信号的改变最为可能是由于水肿、炎症反应和出血所引起。在这一级中，滑囊内通常是没有液体的，肩袖和三角肌间的脂肪层是清晰可见的。和MRI相比不同，在这一级中，关节造影检查是正常的。33肩袖损伤的MRI分级1级又称为肌腱炎，这时肩袖的连肩袖损伤的MRI分级2级

T1WI或PDWI上见有信号增高并见肩袖的变细或不规则，对应于Neer的

II期－纤维化，对应于手术的部分撕裂。滑囊内通常有积液。变细滑囊内积液T1WI变细34肩袖损伤的MRI分级2级T1WI或PDWI上见有信号增高并3535肩袖损伤的MRI分级3级

T2WI上信号增高涉及整个肌腱，肌腱连续性中断，对应于Neer的III期－撕裂，对应于手术的完全性撕裂。滑囊内多有积液。冈上肌肌腱连续性中断36肩袖损伤的MRI分级3级T2WI上信号增高涉及整个肩袖撕裂

根据撕裂的程度可分为：部分撕裂：关节囊面部分撕裂（60％）滑囊面部分撕裂（40％）完全撕裂滑囊面部分撕裂关节囊面部分撕裂完全撕裂37肩袖撕裂根据撕裂的程度可分为：滑囊面部3838部分撕裂39部分撕裂394040414142424343肩袖完全撕裂

44肩袖完全撕裂

44肩袖完全撕裂

45肩袖完全撕裂

45处理/治疗

治疗方法的选择取决于肩袖损伤的类型及损伤时间。肩袖挫伤、部分性断裂或完全性断裂的急性期一般采用非手术疗法。

1.肩袖挫伤的治疗

包括休息、三角巾悬吊、制动2~3

周，同时局部施以物理疗法，以消除肿胀及止痛。对疼痛剧烈者可采用1%利多卡因加皮质激素做肩峰下滑囊或盂肱关节腔内注射。疼痛缓解之后即开始做肩关节功能康复训练。

2.肩袖断裂急性期仰卧位，上肢零位(zero

position)牵引，即在上肢处于外展及前上举各155°位做皮肤牵引，持续时间3

周。牵引的同时做床旁物理治疗，2

周后，每天间断解除牵引2～3

次，做肩、肘部功能练习，防止关节僵硬。也可在卧床牵引1

周后改用零位肩人字石膏或零位支具固定，以便于下地活动。零位牵引有助于肩袖肌腱在低张力下得到修复和愈合，在去除牵引之后也有利于利用肢体重力促进盂肱关节功能的康复。46处理/治疗46手术示意47手术示意4748484949505051515252康复目标保护解剖结构的修复防止和减少固定的影响提高动态稳定性消除疼痛和炎症53康复目标保护解剖结构的修复53力量训练目的减少肩关节固定带来的消极影响，维持神经肌肉的正常功能促进相关部位的循环功能，加速解剖结构的恢复巩固和促进ROM的练习效果54力量训练目的减少肩关节固定带来的消极影响，维持神经肌肉的正常影响康复程序的因素：年龄；损伤性质（急或慢）；撕裂大小（小：〈1cm；中：1-3cm；大：3-5cm；巨大：〉5cm）；职业；期望活动水平；康复潜力（病人主观能动水平）55影响康复程序的因素：年龄；损伤性质（急或慢）；撕裂大小（小5656康复1（小到中度撕裂）阶段1：保护期（0-6周）

目标：逐渐恢复全关节活动范围、增加肩部力量、减少疼痛

A.0-3周

1.三角巾舒适悬吊（1-2周）

2.摆动练习

3.主动助力ROM练习（L-棒练习）

4.滑轮系统：仅前屈练习

5.肘关节活动，握力练习

6.等长练习（亚极量、非疼性）

a.外展

b.外旋

c.内旋

d.屈肘

e.肩前屈

7.止疼手段（冰敷、高频电刺激）

*ROM练习应在无疼范围进行，易轻柔，在能耐受情况下渐缓增加活动。57康复1（小到中度撕裂）阶段1：保护期（0-6周）

目标：逐渐康复1（小到中度撕裂）B．3-6周

1.继续以上练习

2.主动助力L-棒练习

外旋/内旋（肩于外展45°）

3.外科管（surgicaltubing）外旋/内旋练习（臂在体侧）

4.开始肱骨头稳定练习58康复1（小到中度撕裂）B．3-6周

1.继续以上练习

2.主康复1（小到中度撕裂）阶段2—中间期（7-12周）

目标：无疼全关节活动、改善肌力、增加功能活动、减少残余疼A.7-10周

1.主动助力关节活动度练习（L-棒）

a.前屈到170-180°

b.肩于外展90°做内外旋活动：

外旋到75-90°

内旋到75-85°

c.0°外展位做外旋活动：外旋至30-40°

*8-10周达全关节活动范围。

2.肩关节肌肉练习：

a.臂垂体侧用胶皮管做内外旋练习

b.哑铃等张练习：

三角肌

岗上肌

肘屈肌

肩胛肌

3.上肢测角计

59康复1（小到中度撕裂）阶段2—中间期（7-12周）

目标：无康复1（小到中度撕裂）B．10-12周

1.继续以上练习

2.开始等动练习（肩胛平面）

3.开始侧卧哑铃练习—内旋/外旋

4.开始神经肌肉肩胛控制练习60康复1（小到中度撕裂）B．10-12周

1.继续以上练习

2康复1（小到中度撕裂）阶段3—高级强化练习阶段（13-21周）

目标：保持全范围无疼活动、强化肩部力量、改善神经肌肉控制、逐渐回到功能活动A．13-18周

1.肩关节主动牵拉练习

主动助力L-棒练习：外旋/内旋

2.关节囊牵拉

3.渐进强化程序（等张）

a.肩前屈

b.外展

c.岗上肌

d.外旋/内旋

e.肘关节伸屈肌

f.肩胛肌

4.等动检查（改良中立位）（14周）

外旋/内旋在180°及300°/s

5.一般准备程序。

61康复1（小到中度撕裂）阶段3—高级强化练习阶段（13-21周康复1（小到中度撕裂）B．18—21周

1.继续以上所有练习

2.开始间断体育活动62康复1（小到中度撕裂）B．18—21周

1.继续以上所有练习康复1（小到中度撕裂）

阶段4—恢复活动期（21-26周）

目标：渐恢复娱乐性体育活动。

1.等动检查（改良中立位）

2.继续间断体育活动

3.继续肌力和柔韧性的10项基本活动。63康复1（小到中度撕裂）阶段4—恢复活动期（21-26周）康复2（大撕裂）阶段1：保护期（0-6周）

目标：逐渐增加关节活动范围、增加肩部力量、减少疼痛和炎症A.0-3周

1.支具或三角巾悬吊（1-2周）

2.摆动练习

3.主动助力ROM练习（L-棒练习）

a.前屈至125°

b.外旋/内旋至30°（肩外展40°）

4.被动ROM（可耐受）

5.滑轮系统：仅前屈练习

6.肘关节活动，握力练习

7.等长练习（亚极量、非疼性）

a.肩前屈

b.外展

c.外旋/内旋

d.屈肘

8.止疼手段（冰敷、高频电刺激）

64康复2（大撕裂）阶段1：保护期（0-6周）

目标：逐渐增加关康复2（大撕裂）B．3-6周

1.去除支具或三角巾悬吊

2.继续以上练习

3.主动助力L-棒练习

肩前屈至145°

外旋/内旋（肩于外展65°，可耐受）65康复2（大撕裂）B．3-6周

1.去除支具或三角巾悬吊

2.康复2（大撕裂）阶段2—中间期（7-14周）

目标：无疼全关节活动（10周）、改善肌力、减少疼痛

A.7-10周

1.主动助力关节活动度练习（L-棒）

a.前屈到160°

b.肩于外展90°做内外旋活动：

可耐受程度（大于45°）

2.肩关节肌肉练习：

a.臂垂体侧用胶皮管做内外旋练习

b.开始肱骨头稳定练习

c.哑铃等张练习：

三角肌

岗上肌

肘屈肌/伸肌

肩胛肌

*等张练习要等患者能抬臂不耸肩后才能进行；否则只能行肱骨头稳固练习

66康复2（大撕裂）阶段2—中间期（7-14周）

目标：无疼全关康复2（大撕裂）B．10-14周（全关节活动可望在10-12周获得）

1.继续以上练习

2.开始等动练习（肩胛平面）

3.开始侧卧哑铃练习—内旋/外旋

4.开始神经肌肉肩胛控制练习67康复2（大撕裂）B．10-14周（全关节活动可望在10-12康复2（大撕裂）阶段3—高级强化练习阶段（15—26周）

目标：保持全范围无疼活动、强化肩部力量、改善神经肌肉控制、逐渐回到功能活动

A.15-20周

1.肩关节主动牵拉练习：主动助力L-棒练习：前屈、外旋/内旋

2.关节囊自我牵拉

3.渐进强化程序（等张）

a.肩前屈

b.外展（至90°）

c.岗上肌

d.外旋/内旋

e.肘关节伸屈肌

f.肩胛肌

4.一般准备程序。

68康复2（大撕裂）阶段3—高级强化练习阶段（15—26周）

康复2（大撕裂）B．21—26周

1.继续以上所有练习

2.等动检查（改良中立位）

外旋/内旋在180°及300°/s

3.开始间断体育活动69康复2（大撕裂）B．21—26周

1.继续以上所有练习

2.康复2（大撕裂）阶段4—恢复活动期（24-28周）

目标：渐恢复娱乐性体育活动。

1.继续所有肌力练习2.继续所有柔韧性练习

3.继续间断体育活动70康复2（大撕裂）阶段4—恢复活动期（24-28周）

目标：渐康复3（大至巨大撕裂；张力缝合）阶段1：保护期（0-8周）

目标：逐渐增加关节活动范围、增加肩部力量、减少疼痛和炎症

A．0-4周

1.支具或三角巾悬吊（1-2周）

2.摆动练习

3.被动ROM（可耐受）

a.前屈

b.外旋/内旋（肩外展45°）

4.肘关节活动

5.握力练习

6.CPM

7.等长练习（亚极量、非疼性）

a.外展

b.外旋/内旋

c.屈肘

8.止疼手段（冰敷、高频电刺激）

9.第2周开始轻微主动助力L-棒练习

71康复3（大至巨大撕裂；张力缝合）阶段1：保护期（0-8周）

康复3（大至巨大撕裂；张力缝合）B．4-8周

1.去除支具或三角巾悬吊

2.主动助力L-棒练习

肩前屈至100°

外旋/内旋40°（肩于外展45°，可耐受）

3.继续止疼手段72康复3（大至巨大撕裂；张力缝合）B．4-8周

1.