医学外科手术和介入诊疗围术期抗菌药物预防应用课件

外科手术和介入诊疗围术期抗菌药物预防应用2012年全国抗菌药物临床应用

专项整治活动方案

五、重点内容（二）开展抗菌药物临床应用基本情况调查医疗机构对2011年度院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用金额，使用量和使用金额分别排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入诊疗抗菌药物预防使用率，特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度，门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例。2023/8/302Dr.HUBijie五、重点内容（六）加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度。住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外）抗菌药物品种选择和使用疗程合理I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时2023/8/303Dr.HUBijie围术期抗菌药物预防应用，究竟能预防哪些感染？2023/8/304Dr.HUBijie2023/8/305Dr.HUBijie围术期抗菌药物预防使用—指南目标降低手术部位感染的发生率reducetheincidenceofsurgicalsiteinfection以有效性证据所支持的方式使用抗生素useantibioticsinamannerthatissupportedbyevidenceofeffectiveness将抗生素对病人正常菌群的影响降低到最低程度minimisetheeffectofantibioticsonthepatient’snormalbacterialflora将不良反应降低到最小程度minimiseadverseeffects将抗生素引起的病人宿主防御改变降低到最低程度causeminimalchangetothepatient’shostdefences2023/8/306Dr.HUBijiesurgicalantibioticprophylaxis强烈建议Highlyrecommended：预防用药可明显减少重大合并症、减少医疗费用、并可能减少抗生素的总体消耗量建议recommended：预防用药可减少短期合并症、减少医疗费用、并且可减少抗生素的总体消耗量应考虑Shouldbeconsidered：不建议Notrecommended：尚未证明预防用药在临床上有效的情况，并且由于感染的后果为短期合并症，它可能会增加医院的抗生素消耗量，而几乎不产生临床利益。2023/8/307Dr.HUBijie应考虑：对于这类所有病人，都应考虑预防用药。地方政策制定者可能希望找到例外的情况，因为预防用药可能不会减少医疗费用，并且会增加抗生素的消耗量，特别是在病人的感染风险较低的情况下。任何建议限制预防用药用于“高风险”病人的地方政策都必须规定风险临界值，并给出适当的理由。此外，对于这样的政策，还要求持续记录伤口感染率，从而提供证据证明这些未接受预防用药的病人的手术部位感染风险处于规定的风险临界值以下。另外，对于清洁-污染手术或涉及假体装置插入的手术，目前尚缺乏手术抗生素预防性治疗临床有效性的高质量证据。这可能是因为此类试验尚未进行，或者试验中病人数量较少，以致无法排除重要的预防效应。2023/8/308Dr.HUBijie围术期抗菌药物预防应用之目的主要是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染、手术涉及的器官和腔隙感染。不能预防术后其他部位感染，如：术后肺部感染、尿路感染、导管相关血流感染。2023/8/309Dr.HUBijieSSI的分类表浅切口感染

–

缝合部位，最常见，易治疗深部切口感染

–

筋膜、肌肉，日常护理，再入院脏器/腔隙感染

–高发病率，死亡率，反复入院率2023/8/3010Dr.HUBijie2023/8/30Dr.HUBijie11AMajorSurgicalSiteInfection

isaCatastrophe!FromLewisKaplan,MD.Reprintedwithpermissionofauthor.2023/8/3011Dr.HUBijie2023/8/30Dr.HUBijie12预防SSI的bundle根据指南预防性使用抗菌药物术前0.5~1小时使用抗生素24小时内停用抗生素正确选择抗生素品种正确脱毛方法：避免不必要备皮，术前即刻，减少损伤手术期间给患者保暖围术期血糖控制正常水平缩短术前住院时间：手术当天入院比例高强制性向公众报告感染率2023/8/3012Dr.HUBijie围术期抗菌药物应用，预防SSI感染的效果有多少大？2023/8/3013Dr.HUBijie评价抗生素预防有效性的两个重要指标

比值比（Oddsratio，OR）

等于抗生素使用组SSI发生率除以未用抗生素组SSI发生率。OR值小于1，则抗生素预防感染有效。OR值越小，预防效果越好需要治疗数（Numbersneededtotreat，NNT）NNT含义为每预防1例SSI所需要预防性使用抗生素的例次。NNT越小，预防价值越高NNT是成本效益分析中一个重要参数，但与OR不成比例2023/8/3014Dr.HUBijie常见手术围术期抗生素预防性应用的效果(1)

2023/8/3015Dr.HUBijie常见手术围术期抗生素预防性应用的效果(2)2023/8/3016Dr.HUBijieRECOMMENDEDINDICATIONSFORSURGICALANTIBIOTICPROPHYLAXISTOPREVENTSSI

预防SSI的围术期抗菌药物预防应用到推荐适应症（1）手术

建议优势比NNT结果证据等级颅骨切开术A建议使用0.2417伤口感染1++59脑脊液

(CSF)分流术A建议使用0.480.521616伤口及分流感染1+60,61脊柱手术A建议使用0.3628伤口感染1

++62白内障手术A强烈建议使用0.36451眼内炎1++63青光眼手术或角膜移植手术B建议使用可根据白内障手术的证据情况判断疗效1+63泪腺手术C建议使用0.039伤口感染2+64穿孔性眼外伤手术B建议使用0.2018眼内炎1+65,66复合性下颌骨骨折的切开复位内固定手术A建议使用0.265伤口感染1+67-69A时间不应超过24h

1++69口腔内骨移植手术B建议使用不能直接对比使用预防性抗生素和不使用抗生素的结果1++702023/8/3017Dr.HUBijie手术

建议优势比NNT结果证据等级

A建议使用0.214伤口感染

1+71-74正颚手术

A时间不应超过24h

1+71,73

B考虑用适合口内菌群的广谱药

1+71-74面部手术(清洁)

不建议使用

面部整形手术

(使用植入物t)

应该考虑使用可根据其他假体安置手术的证据情况判断疗效

475耳部手术(清洁/清洁-污染)A不建议使用没有进行清洁和清洁-污染的分组分析

1++76鼻常规手术、鼻窦及鼻窦内窥镜手术

A不建议使用

1+77复杂的鼻中隔鼻成形术

(包括移植)A时间不应超过24h

1++78

扁桃体切除术

不建议使用尚未发现有研究证实效果

腺样体切除术

(刮除)A不建议使用

1+79鼓膜置管术B建议:单剂局部0.4613耳漏1++,1+,2++RECOMMENDEDINDICATIONSFORSURGICALANTIBIOTICPROPHYLAXISTOPREVENTSSI

预防SSI的围术期抗菌药物预防应用到推荐适应症（2）2023/8/3018Dr.HUBijie手术

建议优势比NNT结果证据等级头颈部:清洁,良性D不建议使用

483,84头颈部:清洁,恶性,淋巴清扫C应该考虑使用1.280.12-299伤口感染

2+85,86

A建议使用0.376伤口感染

1++87-90头颈部:污染/清洁-污染CD时间不应超24h覆盖需氧厌氧菌

2+54,85

484

乳腺癌手术

A应该考虑使用

1++91乳房整形手术

C应该考虑使用0.6614感染6周2+92隆胸手术：再造或美容C建议使用可根据乳腺癌和其他假体安置手术的证据判断疗效

1++91,475心脏起搏器安置术A建议使用0.2638感染

开心手术

C建议使用0.032.520.065-273伤口感染2+94-96

C时间不应超48h

2++,2+,4肺切除术

A建议使用0.206SSI1+RECOMMENDEDINDICATIONSFORSURGICALANTIBIOTICPROPHYLAXISTOPREVENTSSI

预防SSI的围术期抗菌药物预防应用到推荐适应症（3）2023/8/3019Dr.HUBijie手术

建议优势比NNT结果证据等级食管手术

D建议使用可根据其他清洁-污染手术的证据推断效果4胃和十二指肠手术

A建议使用0.175伤口感染1+胃旁路术D建议使用可根据其他清洁-污染手术的证据推断效果

475小肠手术

D建议使用可根据其他清洁-污染手术的证据推断效果475胆道手术A建议使用0.3011伤口感染1++105

胰腺手术B建议使用可根据胆囊手术证据推断效果1++

肝脏手术B建议使用可根据胆囊手术证据推断效果1++

胆囊手术(切开术)A建议使用0.3011伤口感染1++胆囊手术(腹腔镜手术)A不建议使用

1++

高危者应考虑用

RECOMMENDEDINDICATIONSFORSURGICALANTIBIOTICPROPHYLAXISTOPREVENTSSI

预防SSI的围术期抗菌药物预防应用到推荐适应症（4）2023/8/3020Dr.HUBijie手术

建议优势比NNT结果证据等级阑尾切除术A强烈建议使用0.330.4311103伤口感染

腹内脓肿

1++107结肠、直肠手术A强烈建议使用0.244伤口感染

腹内脓肿

1++108

腹股沟疝修补术：有或无网片

A不建议使用1++109,110腹股沟疝修补术：腹腔镜有或无网片B不建议使用可根据开放式腹股沟/股疝修补术的证据推断效果1++109,110疝修补术：切口疝-有或无网片C不建议使用可根据开放式腹股沟/股疝修补术的证据推断效果1++109,110开放式/腹腔镜有网片修补手术(如胃束带或直肠固定)

B不建议使用可根据开放式腹股沟/股疝修补术的证据推断效果1++109,110高危应考虑使用

内窥镜诊断手术

D不建议使用4111内窥镜治疗手术(ERCP和经皮内镜胃造口术)D高危*患者应该考虑使用高危：胰腺假性囊肿，免疫抑制，不完全胆道引流4111RECOMMENDEDINDICATIONSFORSURGICALANTIBIOTICPROPHYLAXISTOPREVENTSSI

预防SSI的围术期抗菌药物预防应用到推荐适应症（5）2023/8/3021Dr.HUBijie围术期抗生素应用的合理性许多感染被认为是由于外科操作期间手术部位受到了不可避免的病原菌污染所致病原菌有外源性的，也有内源性的如皮肤、粘膜上的定植菌围术期抗生素是通过全身给药使整个手术过程中受菌污染的手术部位组织，保持有效浓度抑杀污染细菌，从而达到减少术后感染发生率之目的动物试验、临床观察性研究和随机对照临床试验均证实其在不少手术部位的有效性2023/8/3022Dr.HUBijie预防性使用抗菌药物的利弊分析SSI的风险SSI的潜在严重性预防的有效性预防用药的结果，如增加耐药菌诱导和感染的风险2023/8/3023Dr.HUBijie腹股沟疝无张力修补术中抗菌药物预防手术部位感染效果的Meta分析7项研究中，抗菌药物组1291例，有31例发生SSI，感染率为2.40%；对照组1278例，有59例发生SSI，感染率为4.62%。绝对危险度减少率=2.22%,95%CI(0.79%,3.64%)。需治疗人数(NNT)=45,95%CI(27,126)。Meta分析结果显示，抗菌药物组术后SSI发生率明显低于对照组。胡梦博,黄乃思,胡必杰，等.中华医院感染学杂志2012年5月

2023/8/3024Dr.HUBijie胡梦博,黄乃思,胡必杰，等.中华医院感染学杂志2012年5月

腹股沟疝无张力修补术中抗菌药物预防手术部位感染效果的Meta分析2023/8/3025Dr.HUBijie围术期抗菌药物应用，何时开始给药最合适？2023/8/3026Dr.HUBijie抗生素预防性应用的时间和手术切口感染的危险性

Thetimingofprophylacticadministrationofantibioticsandtheriskofsurgical-woundinfectionClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281IncisionHoursbeforeincisionHoursafterincisionAntibioticAdministered2023/8/3027Dr.HUBijie抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时Thetimingofprophylacticadministrationofantibioticsandtheriskofsurgical-woundinfection2847例选择性清洁或清洁污染切口

ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:2812023/8/3028Dr.HUBijieProphylacticAntibioticUse

1988-1998†‡*#*pre-opnurseresponsible,checklist#standingorderinO.R.†removestandingorder‡replacestandingorderBurke.ClinInfectDis2001;33(suppl2):S782023/8/3029Dr.HUBijie给药方法应在皮肤、粘膜切开前0.5～1小时内或麻醉开始时给药，用万古霉素或氟喹诺酮类者应在手术前2小时给药。静脉推注或快速滴注（一般20-30min内滴完），保证手术野暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中入侵细菌的药物浓度。如手术时间超过3小时或超过所用药物半减期时间2倍以上，或失血量大(>1500ml或大于循环血量25%)，术中应追加一次。对于剖宫产术，应在结扎脐带后开始用药（？）。为保证术前用药时机到位，应带药入手术室或术前准备室使用。2023/8/3030Dr.HUBijie31抗菌药物手术室带入率围术期抗菌药物预防性应用抗菌药物应用>3天比例上海市院内感染质控中心31围术期抗菌药物应用，如何选择理想的药物品种呢？2023/8/3032Dr.HUBijie抗生素选用时应考虑选择的抗生素应覆盖常见病原菌不同部位的常见病原差别不同地区与不同年代的耐药性变迁价格低,毒性小良好大的药代动力学特性青霉素和头孢菌素过敏病人的替代方案2023/8/3033Dr.HUBijie药物品种选择原则根据手术切口类别、主要污染菌种类、手术部位感染的常见病原菌与耐药状况、药物能否在手术部位达到有效浓度、患者情况如药物过敏史和肝肾功能、一旦发生感染时后果的严重性等综合考虑。选用的抗菌药物应是针对性强、相对窄谱、效果确切、安全、使用方便及价格相对较低的品种。应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的多药联合使用，尤其对于清洁手术。术前、术后预防用药，应选择相同抗菌药物。经皮肤切开的手术，如心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术，通常选择对金黄色葡萄球菌有效的药物如第一、二代头孢菌素。同时，需考虑手术野其他重要污染菌种类，如结肠或直肠手术，应选用对肠道细菌即肠杆菌科细菌和厌氧菌有效的抗菌药物。2023/8/3034Dr.HUBijie对耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）定植可能性较高，且发生手术部位感染的后果较严重者，如心脏人工瓣膜置换术、人工关节置换术等，可选用万古霉素预防感染，但应严格控制用药持续时间。建议对可能存在MRSA定植的高危患者在术前行耐药菌主动筛查，如确定有MRSA定植，选用万古霉素预防感染。对于部分下消化道、生殖道的Ⅱ、Ⅲ类切口手术及经口咽部粘膜切口的大手术，由于厌氧菌污染机会高，如选择对厌氧菌作用较弱的头孢菌素预防用药，应加用硝基咪唑类（如甲硝唑）预防厌氧菌污染导致感染。也可选用对葡萄球菌、肠杆菌科革兰阴性杆菌和厌氧菌均具有较强抗菌活性的头霉素类单独使用。肝、胆系统手术，可选用能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮／舒巴坦。不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药；对β-内酰胺类药物过敏者，清洁手术可选用克林霉素或氨基糖苷类预防葡萄球菌感染；对于Ⅱ、Ⅲ类切口手术可选用克林霉素或甲硝唑联合氨基糖苷类或氨曲南预防感染。2023/8/3035Dr.HUBijie手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢，反复感染者可选曲松或哌酮或哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢或曲松或噻肟；涉及阴道可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）常见手术预防用抗菌药物表

2023/8/3036Dr.HUBijie临床常见手术围术期抗生素种类选择

2023/8/3037Dr.HUBijie临床常见手术围术期抗生素种类选择（续）

2023/8/3038Dr.HUBijie万古霉素

在心胸外科围术期预防应用的价值正方MRSA常见时，头孢菌素常失败，增加死亡耐药增加并非仅与万古有关MRSA感染导致更多的万古霉素应用反方（担心）耐药增加：VRE，VRSA药费增加2023/8/3039Dr.HUBijie美国心胸外科学会指南建议头孢唑啉

2g首剂，手术时间超过3～4小时，术中追加一次，48h内停药万古霉素指征：MRSA定植较多，术前住院时间长，他院转入；病区内以往MRSA感染多；免疫功能差，或重要手术方法：通常1次，术中不追加。与头孢合用时，不超过24h；未用头孢时，不超过48h氨基糖甙类头孢菌素过敏时，建议氨基糖甙类+万古霉素方法：术中不追加氟喹诺酮类左氧氟沙星：肾功能不佳时，考虑选用2023/8/3040Dr.HUBijie围术期抗菌药物应用，究竟给一次还是多次呢？2023/8/3041Dr.HUBijie抗生素单次与多次给药

预防大手术SSI效果比较的系统综述干预措施定义，入选与剔除论文标准最后入选：28篇9478例病人总计：单次比多次的OR为1.12(0.89,1.42;P=0.33)Beta-lactam(21)：OR=1.10(0.90,1.33)非beta-lactam(7)：OR=0.65(0.34,1.23),P=0.13妇产科(10,N=1480)：OR=1.14(0.62,2.09)其他科(19)：OR=1.03(0.82,1.28).P=0.75盲法评价(15)：OR=1.24(0.95,1.63)非盲评价(13)：OR=0.91(0.71,1.17).P=0.10多剂>24h(16)：OR=1.03(0.77,1.36)多剂<24h(12)：OR=1.03(0.76,1.40).P=0.952023/8/3042Dr.HUBijie心血管手术后延长抗生素预防用药对

手术部位感染及耐药性的影响目的

比较短期(<48h)和长期(>48h)抗生素预防法(ABP)对SSIs及获得性耐药的作用方法

定群研究4年，2641冠状动脉旁路移植术

结果

共发生231例SSIs(8.7%)，1502例用短期ABP，SSI为131例，而1139例长期者感染100例(OR的95％CI为0.8～1.3)结论

CABG术后持续ABP超过48小时普遍存在，对降低SSI无效，但会增加耐药性Circulation2000;101(25);29162023/8/3043Dr.HUBijie较短抗菌药物预防用药时间（通常为单次）与较长时间同样有效的手术手术证据级别切开复位术和复合下颚骨折的内固定1++整形外科手术1+复合鼻中隔成形术1++头部和颈部手术（污染，清洁-污染）2+乳房矫形手术2+心脏手术（持续时间<240分）2++剖宫产1++内窥镜输尿管结石破碎/移除2+2023/8/3044Dr.HUBijie围术期抗菌药物应用，采用何种给药途径比较好呢？2023/8/3045Dr.HUBijie给药途径预防性使用抗生素应通过静脉给予。经口服或经肌肉注射给药，因存在药物吸收的个体差异，不能保证有效的血浆浓度，故不主张。

仅有少部分涉及局部给药包括眼科手术玻璃体内注射、口服抗菌药物进行肠道准备等。结、直肠手术在围手术期预防用药基础上，推荐术前16-20小时肠道准备以减少手术部位病原菌污染量。选择口服吸收少、肠道内药物浓度高、受肠内容物影响小、对肠腔内病原菌有较强杀菌作用，而对肠道正常菌群影响较小的药物，常用新霉素联合甲硝唑口服。2023/8/3046Dr.HUBijie血管介入诊疗操作，究竟能不能使用抗菌药物预防感染？2023/8/3047Dr.HUBijie血管介入操作血管造影血管支架植入肝动脉插管栓塞与化疗？？？2023/8/3048Dr.HUBijie2023/8/3049Dr.HUBijie2023/8/3050Dr.HUBijie围术期抗菌药物预防使用的监控I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时抗菌药物使用品种合理2023/8/3051Dr.HUBijie预防SSI，两手都要硬：药物控制与感染控制！2023/8/3052Dr.HUBijie过去半年，手术部位感染增加了吗？脑外科手术骨科手术肝肿瘤科手术普通外科手术…….2023/8/3053Dr.HUBijieOperativeSSIRiskFactors

手术相关风险因素Razorshavingforhairremoval剃刀备皮Inappropriateadministrationofantibioticprophylaxis不恰当的抗生素预防Inadequateskinpreparation不恰当的皮肤准备Operatingroomventilation手术室通风Excessivetrafficinoperatingrooms手术室人员流动过多Inadequatesterilizationofinstruments不恰当的器械灭菌Durationofsurgery手术时间Re-dosurgery再次手术Re-explorationforbleeding出血再探查Highcompressiveforcesontissues(retractors)组织受压过重（牵引器）2023/8/3054Dr.HUBijieOperativeSSIRiskFactors

(continued)

手术相关风险因素Highcauterysettings高功率烧灼Excessivecauteryusage过多使用烧灼Placementofforeignmaterial(implantableorinstrumentation)异物放置（植入物或器械）Surgicald