多器官功能障碍综合征的救护

任务十六多器官功能障碍综合征的救护案例黄某，45岁，在大爆炸中受伤。入院诊断为：脑挫伤，软组织损伤〔头面、胸腹、下肢损伤严重〕。经一系列抢救后，病情得以初步控制。但术后三天右腿发生气性坏疽，行股骨中断截肢术。又发现小肠内穿孔，腹腔内化脓。伤后9天病人深昏迷，ARDS；休克；肝衰；肾衰。学习任务1、该病人可能的临床问题有哪些？2、该病人应如何救护？案例导入引出任务

教学目标

能力目标：能对多器官功能障碍综合征先兆病人正确评估；能配合医生对多器官功能障碍综合征进行预防及实施救护。知识目标：明确多器官功能障碍综合征的原因及病情评估内容；知道多器官功能障碍综合征的预防及救护要点。态度目标：具有高度的责任心，善于思考，反响敏捷，能在最短的时间内制定救护方案并配合实施。

学习内容概述病情评估救治与护理

123概述

MODS主要是指机体在遭受严重创伤、感染、中毒、大面积烧伤、急诊大手术等损害24小时后，同时或序贯出现的两个或两个以上脏器功能失常以至衰竭的临床综合征。概述--概念

概念上强调原发病因是急性的；致病因素不是导致器官损伤的直接动力；表现为多发性、进行性、动态的器官功能不全；器官功能障碍是可逆的。1.严重创伤、烧伤和大手术后2.低血容量休克3.败血症及严重感染4.大量输液、输血及药物使用不当5.诊疗失误6.毒物和中毒

概述—病因

内容1

内容2复苏不充分或延迟复苏持续存在的感染病灶持续存在的炎性病灶基础脏器功能失常年龄≥55岁嗜酒大量反复输血创伤严重程度评分ISS≥25营养不良倡导缺血性损伤外科手术意外事故糖尿病应用糖皮质激素恶性肿瘤使用抑制胃酸药物高乳酸血症概述—诱发因素

1．缺血－再灌注损伤假说2．炎症失控假说3．肠道细菌、毒素移位假说4．两次打击和双项预激假说

概述—发病机制

〔一〕MODS的临床特征1.衰竭的器官通常并不直接来自于原发损伤。2.明确并治疗感染未必能提高病人的生存率。3．MODS可以累及本来完全健康的器官。4．在病理学上，MODS缺乏特征性，受累器官仅仅是急性炎症反响。5．MODS与休克和感染的关系密切。病情评估MODS的诊断依据①诱发因素〔严重创伤、休克、感染、延迟复苏以及大量坏死组织或凝血机制障碍等〕。②全身炎症反响综合症〔SIRS〕〔脓血症或免疫功能障碍的表现及相应的临床病症〕。③多器官障碍〔两个以上系统或器官功能障碍〕。病情评估器官或系统功能障碍功能衰竭肺肝肾低血氧症需机械呼吸支持至少3-5天

血清胆红素≥34-50μmol/L，GOT、GPT≥正常值2倍少尿≤479ml/24h或肌酐上升≥177-27050μmol/L。进行性ARDS，需呼吸末正压通气(PEEP)>0.98KPa和FiO2>

0.50临床黄疸，胆红素≥272-340μmol/L需肾透析器官功能障碍、衰竭的标准器官功能障碍、衰竭的标准器官或系统功能障碍功能衰竭肠、胃血液中枢神经心血管腹胀、不能耐受口进食物>5天PT和PTT↑>25%或血小板<(50-100)×109/L意识混乱、轻度定向力障碍射血分值降低或毛细血管渗漏综合症应激性溃疡需输血，无结石性胆囊炎DIC进行性昏迷心血管系统对正性血管和心肌药物反应器官功能障碍、衰竭的标准器官功能障碍、衰竭的标准1995年重修MODS病情分期诊断及严重程度评分标准受累脏器诊断依据评分外无血容量缺乏：MAP=7.98Kpa(=60mmHg)；1周尿量=40ml/h。低血压时间持续4h以上。循无血容量缺乏：50mmHg<MAP<60mmHg,2环20ml/h<尿量<40ml/h;肢端冷或暖;无意识障碍。无血容量缺乏：MAP<50mmHg;3尿量<20ml/h;肢端湿冷或暖;多有意识恍惚。器官功能障碍评分标准

受累脏器诊断依据评分

心动过速；体温升高1℃；心率升高1

心15~20bpm；心肌酶正常心动过速；心肌酶(CKP,GOT,LDH)2异常脏

室性心动过速；室颤；Ⅱ0-Ⅲ0

3Ａ-Ｖ传导阻滞;心跳骤停器官功能障碍评分标准受累脏器诊断依据评分R:20~25bpm;PaO2(60~70mmHg);PaO2/FiO2≥3001肺mmHg;P(A-a)DO2(25~50mmHg);X线胸片正常。R:>28bpm;PaO2(50~60mmHg);PaCO2<35mmHg；2

PaO2/FiO2(200~300)mmHg;P(A-a)DO2

(100~200mmHg);胸片示实变≤1/2肺野脏

R:>28bpm,呼吸窘迫;PaO2(50~60mmHg);PaCO2

3>45mmHg;PaO2/FiO2≤200mmHg;P(A-a)DO2>200mmHg;胸片示实变≥1/2肺野器官功能障碍评分标准受累脏器诊断依据评分无血容量缺乏;尿量=40ml/h;尿Na+,血肌酐正常。1无血容量缺乏;20ml/h<尿量<40ml/h;利尿剂冲2击后尿量可增多;尿Na+20~30mmol/L;血肌酐≤176.8μmol/L无血容量缺乏:无尿或少尿(<20ml/h持续6h以上);3利尿剂冲击后尿量不增多;尿Na+>40mmol/L血肌酐>176.8μmmol/L;非少尿肾衰者;尿量>600ml/24h,但血肌酐>176.8μmmol/L,尿比重≤1.012。肾脏器官功能障碍评分标准受累脏器诊断依据评分ALT>正常值2倍以上;1mg/dl<血清总胆红素1<2mg/dlALT>正常值2倍以上;血清总胆红素>2mg/dl2肝性脑病3

胃腹部胀气；肠鸣音减弱。1肠高度腹部胀气；肠鸣音近于消失。2道麻痹性肠梗阻;应激性溃疡出血(具备2项3中1项者即可确诊〕肝脏器官功能障碍评分标准受累脏器诊断依据评分凝血小板计数<100×109/L；纤维蛋白原正常；1血PT及TT正常。血小板计数<100×109/L；纤维蛋白原2机≥2.0~4.0g/L;PT及TT比正常值延长=3s；优球蛋白溶解试验>2h;全身性出血不明显。能血小板计数<100×109/L;纤维蛋白原〈2.0/L；3PT及TT比正常值延长>3s;优球蛋白溶解试验<2h;全身性出血表现明显。脑△兴奋及嗜睡；语言呼唤能睁眼；能交谈；有1定向障碍；能听从指令。疼痛刺激能睁眼；不能交谈、语无伦次；2疼痛刺激有屈曲或伸展反响对语言无反响；对疼痛刺激无反响。3△修改Glasgow昏迷评分器官功能障碍评分标准受累脏器诊断依据评分

血糖<3.9mmol/L或>5.6mmol/L;1血Na+<135mmol/L或>145mmol/L;代PH<7.33或>7.45。血糖<3.5mmol/L或>6.5mmol/L;2血Na+<130mmol/L或>150mmol/L;谢PH<7.20或>7.50。血糖<2.5mmol/L或>7.5mmol/L；3血Na+<125mmol/L或>155mmol/LPH<7.10或>7.55;以上标准均需持续12h以上。器官功能障碍评分标准〔二〕特征性临床表现1．循环不稳定2．高代谢〔1〕持续性的高代谢〔2〕耗能途径异常〔3〕对外源性营养物质反响差3．组织细胞缺氧病情评估〔一〕监测1．呼吸功能监测2．循环功能监测3．肾功能监测4．内环境监测5．肝功能监测6．肝功能监测救治与护理