多发伤医学知识专题讲座专家讲座

多发伤严重创伤是众所关注社会问题，是危害人们生命健康三大杀手之一（创伤、肿瘤、心脑血管疾病）。多发伤不是几个简单外伤相加，而是一个对全身影响大，病理生理改变十分显著、直接威胁生命损伤。多发伤定义，大多认为是指在同一外力作用下，机体有两处或两处以上解剖部位受到严重创伤，其中之一是致命性。多发伤医学知识专题讲座第1页多发伤这一概念含义应包含有三方面内容:

致伤原因：均为同一致伤暴力所造成；

受伤部位：最少有两个或两个以上解剖分区；

损伤程度：最少有一处伤在临床上可产生较为严重损害；

多发伤医学知识专题讲座第2页多发伤解剖部位以AIS(简明损伤定级标准)所要求9个分区为准，严重程度则以ISS评定值进行衡量，其中，ISS≥16分者定为严重多发性创伤AIS分区

1994年全国首届多发伤学术会议提议采取由AIS手册所要求9个区域作为人体解剖部位分区：⑴头部；⑵面部；⑶颈部；⑷胸部；⑸腹部；⑹脊柱；⑺上肢；⑻下肢；⑼-体表和其它(未特定指明部位)。

多发伤医学知识专题讲座第3页多发伤多处伤

同一解剖部位或脏器多处受伤则称之为对应部位多处伤，应冠以解剖部位名称，如多发颅脑创伤、多发腹部创伤或腹部多脏器伤以及多发骨关节创伤等，以及肱骨多段骨折，肝脏多处伤等。

复合性损伤

复合伤与多发伤则有显著不一样含义，人体同时或相继受到两种或两种以上性质不一样致伤原因作用所发生创伤，以复合形式造成人体损害，如创伤与电击伤复合伤、烧伤与冲击伤复合伤及创伤与烧伤复合伤等。

合并伤:两处以上损伤，除主要较重损伤外

还有其它部位较轻损伤称为该主要损伤合并伤。联合伤:

是指同一致伤原因引发两个相邻解剖部位连续性损伤，常见有胸腹联合伤、眶颅联合伤等。

混合伤:两种以上机械致伤原因，比如交通事故、砸压、坠落、弹片、枪弹、刃器等所引发损伤。多发伤医学知识专题讲座第4页多发伤诊疗标准

1、颅脑创伤颅内血肿、脑挫裂伤、颅底骨折者。

易出现颅内高压→脑疝→脑干功效衰竭→呼吸心跳停顿。2、颌面创伤颌面部开放性骨折并大出血.

易出现失血性休克，气道堵塞→窒息。3、颈部创伤颈部创伤并大血管损伤、创伤性血肿、颈椎骨折。

易出现失血性休克，血肿压迫气道窒息，损伤颈髓高位截瘫。多发伤医学知识专题讲座第5页

4、

胸部创伤多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵隔气肿、心脏大血管伤、气管损伤、膈肌破裂、连枷胸或心包填塞。

易出现呼吸功效障碍→低氧血症。心脏损伤→心肌供血供氧受限→乏氧代谢→PH↓→心肌收缩力↓→传导阻滞→心律失常→心功效↓→心力衰竭→心源性休克或心跳停顿。多发伤医学知识专题讲座第6页1

5、腹部创伤腹腔内出血、内脏损伤。（易出现肝、胆、肠破裂→腹膜炎→感染性休克→微循环障碍→MODS。肝、脾、肾破裂→失血性休克→微循环障碍→心博停顿。）2

6、骨盆部创伤骨盆骨折并腹膜后血肿及失血性休克。3

7、泌尿生殖系统创伤肾脏损伤、膀胱破裂、子宫破裂、尿道断裂、阴道撕裂伤。（易出现失血性休克，肾功效衰竭，感染。）多发伤医学知识专题讲座第7页1、

8、脊柱创伤脊柱骨折并神经系统损伤。（易出现截瘫。2、

9、肢体创伤四肢开放性骨折、四肢长骨干骨折、四肢大血管伤.易出现失血性休克，脂肪栓塞等。3、

10、软组织创伤广泛性软组织损伤并大出血或挤压综合征。易出现失血性休克，脓毒症→严重感染性休克，肾功效衰竭.凡具备上述两条或两条以上者即为严重多发伤。

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当代创伤特点伤因复杂伤情重，范围

广休克多，改变快难处理，易漏诊致残率、死亡率高多发伤医学知识专题讲座第9页伤情重范围广

可同时伤及头、颈、胸、腹、四肢、脊髓一个或多个部位。可同时存在开放性和闭合性各种类型。若合并有颅脑、胸部、腹部伤时，伤情可显著加重，且90%有低氧血症。多发伤医学知识专题讲座第10页伤因复杂

直接：枪弹、弹片伤，（穿透效应：撕裂、离断、击穿；震荡效应：比原发伤伤道大数倍至数十倍；爆炸效应；）爆震伤，烧伤，切割伤，刺伤，撞击伤，冲击伤，射线伤等。间接：挤压伤，坠落伤，砸伤。多发伤医学知识专题讲座第11页休克多改变快休克约占71.2%～84.9%。疼痛刺激，大出血，心泵衰竭均可致休克。多发伤医学知识专题讲座第12页难处理易漏诊伤情错综复杂，包括多器官多部位，观察和待诊时间有限，现场救治条件简陋，伤者多有休克、躁动、昏迷、不能准确表示。客观上有些创伤，早期症状不显著，以后才逐步表现出特征性症状，救护人员专业性所限，对其它学科知识不熟悉，使诊疗十分困难，误诊率可达12～50%，尤其三腔（颅腔、胸腔、腹腔）漏诊、误诊常可引发致命性后果。多发伤医学知识专题讲座第13页致残率高死亡率高死亡常有三个高峰：早期数分钟内多因颅脑伤,心脏和大血管伤,高位脊髓伤。数分钟至数小时，多因窒息、休克所致呼吸循环衰竭以及不能阻止大出血。晚期常因合并SIRS、严重感染、MODS等并发症而致残或死亡。多发伤医学知识专题讲座第14页

伤情判定即使伤情复杂，症状体征常被掩盖，时间紧迫，条件简陋。不过因为人们对严重创伤认识不停深入，对其规律性东西深刻了解，普通说来，依据简单物理检验，80%伤员是能够初步明确诊疗。治疗上应需遵照十六个字标准：“突出重点，全方面意识，动态观察，诊治并重”。多发伤医学知识专题讲座第15页

突出重点就是紧紧围绕寻找发觉致命性损害而且给予紧急处理这一标准。多发伤医学知识专题讲座第16页属于紧急处理：解除窒息、疏通气道；阻止大出血；解除心包填塞；封闭开放性气胸和引流张力性气胸；解除过高颅内压；多发伤医学知识专题讲座第17页在抢救中心（急症科）需要紧急开胸行心脏挤压复苏有：

1）疑有胸内大出血造成休克多发伤，2）疑有心脏创伤并心包堵塞或者肺受伤并张力性气胸者，3）疑有胸椎骨折心脏停博者，胸外按压时会加重脊椎骨损伤造成脊髓受损。开胸复苏优点：易明确诊疗，去除血肿，有效止血，挤压充分，心排增加。多发伤医学知识专题讲座第18页属于优先处理：腹部脏器伤；上有止血带血管伤；严重挤压伤；开放性骨折、关节伤和严重软组织开放伤；合并休克伤员。多发伤医学知识专题讲座第19页现场初步判定伤情程度四个指标：脉搏>120次/分或<50次/分；呼吸>30次/分或<10次/分；意识不清者应列入危重伤员，优先抢救。血压<80mmHg；多发伤医学知识专题讲座第20页

现场抢救重点对象伤情很严重，经过努力有希望抢救回来伤员，如重度休克多发伤；生命体征尚平稳严重脑外伤；四肢和胸腹部开放伤；创面不大但极度衰弱冷淡无欲闭合伤等。

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对伴有心跳停顿多发伤现场CPR，最简便易行是标准胸外按压法，但其产生血流动力学效果远不如胸内挤压法，前者心排出量占停前22%，后者为55%，长久生存率前者为14%，后者为28~58%，故应尽快把伤员转送到邻近抢救中心，把还未能初步复苏成功胸外法改为胸内法，尤其是合并胸部外伤时更应开胸挤压，并可同时处理可能心肺大血管损伤。

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对已经死亡或完全没有希望伤员不列入重点复苏对象，因为现场人力物力条件十分有限，精力过分分散、人力平均分摊会直接影响其它伤员抢救，会造成重点不突出，“没希望没希望，有希望也没了希望”难堪局面。应理性思维，统揽全局，突出重点，才能提升救治率。多发伤医学知识专题讲座第23页最简单测试收缩血压方法：能触及颈A者能触及股A者能触及挠A者血压为60mmHg血压为70mmHg血压为80mmHg多发伤医学知识专题讲座第24页全方面意识就是当发觉一处显著损伤后，切不可就此一点而作定性诊疗，而要全方面地各系统地查诊。当一器官伤难以解释全身严重程度时，必须警觉其它部位或器官伤存在可能。多发伤医学知识专题讲座第25页十个注意颅脑和颌面创伤注意有没有颈椎骨折；昏迷和截瘫者要注意胸腹创伤；下胸部肋骨骨折要注意肝、脾破裂；左侧多发性肋骨骨折及血气胸要注意有没有心脏损伤、心包填塞；严重腹部挤压伤者要注意膈肌损伤；多发伤医学知识专题讲座第26页骨盆骨折合并腹膜后大血肿要注意有没有泌尿系、肛门直肠损伤；股骨干骨折有没有同侧髋关节脱位；下肢着地坠落伤有没有颅底骨折和脊柱伤；四肢爆震伤应注意有没有超高压引发胸腹内脏伤；间隙综合征和挤压综合征。多发伤医学知识专题讲座第27页

动态观察就是要用动态观念，全过程对比地去进行观察。多发伤医学知识专题讲座第28页

诊治并重改变平时诊疗关系，由诊疗→治疗，变为抢救→诊疗→治疗。详细诊疗和确定性治疗必须是抢救工作取得一定成效后再进行，决不能因诊疗而延误抢救时机。如合并内脏破裂出血休克伤员可边补液扩容抗休克边做深入检验。多发伤医学知识专题讲座第29页

做特殊检验必备条件

危及生命原因暂时得到控制，伤情相对稳定，搬动不会加剧伤情恶化，检验对诊治又很有必要，即含有必要性和可行性。如，CT对颅脑伤，MRI对脊髓伤，X线对骨骼伤判定和指导治疗极有意义能够例外。

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伤后60分钟是决定伤员生死关键时刻，属危重抢救阶段，被称之为抢救“黄金时间”。必须把主要精力、复苏办法投入在抢救上，切忌把宝贵时间花费在繁琐可做可不做检验上。

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若伤情虽不稳定，但辅助检验对诊疗尤其有意义，可创造条件马上做，不要耽搁，如气管插管、人工呼吸做头颅螺旋CT，但应做好意外抢救准备，并向伤员亲属讲清检验必要性和风险性。多发伤医学知识专题讲座第32页

重点观察和检验：颅脑伤：血压、脉搏、呼吸、意识、瞳孔、反射、肢体运动、脑膜刺激症。多发伤医学知识专题讲座第33页格拉斯哥（GCS）昏迷计分法

是从大脑角度来评价脑损伤程度一个计分方法，已为世界许多国家所采取。GCS分级是以睁眼、语言和运动3种反应15项检验来判断伤员昏迷及意识障碍程度，共计15分。总分13~15分为轻度脑损伤，9~12分为中度脑损伤，3~8分为重度脑损伤。Gennarall又将3~5分者列为特重度。多发伤医学知识专题讲座第34页

GCS昏迷计分标准

项目计分睁眼反应式自动随意4遵嘱完成3疼痛刺激2根本不能1言语反应回答正确5回答不切题4说出单个字3只发声音2不能发音1运动反应可遵嘱运动肢体6对疼痛有目标运动5疼痛回缩肢体4疼痛屈曲反应（去皮层状态）3疼痛过伸反应（去脑强直状态）2疼痛刺激无反应1多发伤医学知识专题讲座第35页胸部伤：气道通畅，反常呼吸，血气胸，皮下气肿，张力性气胸，颈静脉怒张。多发伤医学知识专题讲座第36页

重点观察和检验腹部：凡是有腹膜破损都认为是开放性损伤，都有手术探查指征，尤其弹道伤必须探查。刀刺伤即使不探查也必须严密观察，不停前后对比，做好探查准备。闭合性损伤最难诊疗，除物理检验外，可做B超、CT、X光、腹穿、灌洗等辅助检验，确诊率达90%。勿忘肛门指诊，如有破损、血迹、压痛等有助直肠损伤诊疗。多发伤医学知识专题讲座第37页四肢骨折及大血管损伤长骨干骨折多有疼痛、肿胀、功效障碍、畸形等经典体征。大动脉损伤时，远端肢体冰凉，色泽苍白，脉搏消失。静脉损伤或闭塞时，远侧肢体肿胀、瘀血、色泽乌黑。多发伤医学知识专题讲座第38页

CRASHPLAN检验常规

C=cardiac（心脏）R=respiration(呼吸),A=abdomen(腹部),S=spine(脊柱脊髓),H=head(头颅),P=pelvis(骨盆)L=limb(四肢),A=arteries(动脉),N=nerves(神经)。多发伤医学知识专题讲座第39页特殊检验——X线检验：对颅脑骨折、血气胸、心包填塞、气腹等诊断有帮助。多发伤医学知识专题讲座第40页特殊检验——B超对诊疗胸腹腔积气积液（含心包积液）及肝、脾、肾形态改变有意义。多发伤医学知识专题讲座第41页特殊检验——CT、MRI对颅脑伤、脊髓伤、肝、脾、胰伤等判定有帮助多发伤医学知识专题讲座第42页特殊检验——血管造影对明确腹内实质性脏器伤有诊疗价值多发伤医学知识专题讲座第43页

特殊检验战时，灾害伤与平日不一样。人力、物力等条件所限，难以做到伤后周密监测，所以只要有明确手术指征，就没有必要再作更多特殊检验，浪费时间，耽搁病情。多发伤医学知识专题讲座第44页

轻易漏诊几个情况

昏迷或意识不太清醒病人，不能准确表示伤情；老年人，反应迟钝，体征、伤情严重度与表述不符；合并有内脏损伤多发伤，病灶深在隐蔽，有症状延迟出现。多发伤医学知识专题讲座第45页

早期轻易忽略并发症

长骨干骨折后并脂肪栓塞综合征；挤压伤后急性肾功效衰竭；严重肿胀引发筋膜间隙综合征；颅脑伤后脑疝；心脏外伤后心包填塞。多发伤医学知识专题讲座第46页救治:抢救抓住致命性损伤，争分夺秒给予处理。影响救治成功原因有：

1.受伤部位及严重程度，伤情越重，成功率越低，尤其是有“三腔”脏器严重损伤者；伤后出现心跳停顿者，再复苏成功率低;多个脏器或系统同时受累者。多发伤医学知识专题讲座第47页2）抢救办法实施早晚，越早办法越完善成功率越大。远离抢救中心，长途转运伤员因得不到及时有效治疗，常影响预后和疗效。3）心脏停跳时间越长，效果越差。

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标准胸外心脏按压所产生脑血流量，随停跳时间延长而降低.停顿2min，标准CPR后，脑血流量占正常者50%，3min为17%~21%，6min仅7%，≥9min为O。多发伤医学知识专题讲座第49页建立和确保三个通道通畅

气道

建立和保持通畅气道是复苏和抢救中最主要步骤。假如存在以下情况，SaO2仍不能上升时,则应行气管插管或气管切开：大量呕吐物、血块、痰液阻塞气道；不稳定性下颔骨骨折；破伤风牙关紧闭阻塞气道；老年人舌后坠；有后组颅N麻痹失去正常咳嗽反射；深昏迷。

多发伤医学知识专题讲座第50页

气管置管常见问题：

置管太晚，拔管太早，选管大小失当，置管动作粗糙，误入食道，固定不牢，深浅失度，湿化不够，气道干燥，吸痰不均，痰栓堵管。多发伤医学知识专题讲座第51页尿道可排泄代谢产物；监测肾血管灌注、肾功效。了解抗休克效果，伤情严重时应留置尿管。多发伤医学知识专题讲座第52页输液通道是补液扩容抗休克必备通道。是药品血液和营养制品供给线。外周静脉穿刺方便快捷，但不能长久保留，易脱出，易并发静脉炎。深V置管：可确保液体快速注入和长时间留置，输入高浓度有刺激药液，不会发生静脉炎。但置管技巧要求高，无菌护理要求高，锁骨下静脉置管有发生气胸之虑。对管道护理要求是六个字：牢靠、通畅、清洁。多发伤医学知识专题讲座第53页救治——治疗：围绕两个重点抓好三个步骤坚持一个中心多发伤医学知识专题讲座第54页一个中心：以纠正组织氧供，改进微循环灌注为中心。实质就是彻底抗休克复苏问题。创伤性休克是创伤早期致死主要原因之一。因其严重度和部位而异：严重胸外伤伴血气胸休克发生率为70%，伴有肝脾破裂严重腹部伤休克率为80%，严重骨盆骨折为35%，严重四肢伤为35%，严重多发伤为50%-70%。

多发伤医学知识专题讲座第55页ClinJAmSocNephrol3:554-561,.Starlingcurve多发伤医学知识专题讲座第56页

中心静脉压（centralvenouspressure，CVP）。在距右心房5cm以内上、下腔静脉内所测得血压。中心静脉压反应右心房压力,代表右心室前负荷,是心脏射血能力及静脉回心血量综合反应。正常值为5cmH2O-10cmH2O什么是CVP？多发伤医学知识专题讲座第57页了解血容量，心功效、心包填塞有重大意义。急性循环衰竭原因：低血容量？心源性？少尿或无尿原因：血容量不足？肾功效损伤？大量输血、补液时，观察血容量动态改变，防止循环超负荷。为何要监测CVP?多发伤医学知识专题讲座第58页容量与心功效（水与火？）CVP不是很好指标。CVP是一个压力指标：受损心室顺应性差，压力—容量曲线异常。低血容量时CVP也可能正常或升高。这些可能对临床治疗有误导。多发伤医学知识专题讲座第59页对容量状态评定中心静脉压(CVP)容量负荷试验？多发伤医学知识专题讲座第60页容量负荷试验用于血流动力学不稳定患者定量反应输液过程中心血管反应快速纠正液体缺乏防止液体负荷过多风险多发伤医学知识专题讲座第61页容量负荷试验–输液速度确定一定时间内输液量没有硬性要求使用输液泵600–1000ml/hrSSC指南晶体液500–1000ml/30min胶体液300–500ml/30minVincentJL,WeilMH.Fluidchallengerevisited.CritCareMed;34DellingerRP,CarletJM,MasurH,etal:SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock.CritCareMed;32:858-873多发伤医学知识专题讲座第62页容量负荷试验–目标取决于进行容量负荷试验原因低血压心动过速尿少皮肤灌注(皮温)乳酸多发伤医学知识专题讲座第63页容量负荷试验–判断标准每10分钟测定CVPCVP2mmHg继续快速补液

CVP2–5mmHg暂停快速补液,等候10分钟后再次评定

CVP5mmHg停顿快速补液每10分钟测定PAWPPAWP3mmHg继续快速补液

PAWP3–7mmHg暂停快速补液,等候10分钟后再次评定

PAWP7mmHg停顿快速补液WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;58:124–132多发伤医学知识专题讲座第64页若没有中心静脉压…观察指标心率血压均没有公认判断标准多发伤医学知识专题讲座第65页依据临床表现判断容量状态四肢冰凉(血管收缩)毛细血管再充盈时间延长心动过速呼吸频率(低灌注时加紧)代谢性酸中毒低血压尿量降低意识状态恶化容量缺乏更为严重多发伤医学知识专题讲座第66页低容量表现心动过速低血压(严重者)高乳酸(严重者)肢端温度降低脱水表现皮肤充盈下降口渴口干腋窝干燥高血钠高蛋白血症高血红蛋白高血球压积体位性低血压动脉血压或每搏输出量呼吸波动下肢被动抬高容量负荷试验结果阳性肾脏灌注降低浓缩尿(低尿钠,高尿渗)BUN升高(与肌酐升高不成百分比)连续性代谢性酸中毒动态指标静态指标容量状态评价多发伤医学知识专题讲座第67页动脉血乳酸恢复正常时间和血乳酸去除率与低血容量休克病人预后亲密相关，复苏效果评定应参考这两项指标血乳酸水平、连续时间与低血容量休克病人预后亲密相关，连续高水平血乳酸(>4mmol／L)预示病人预后不佳。血乳酸去除率比单纯血乳酸值能更加好地反应病人预后。以乳酸去除率正常化作为复苏终点优于MAP和尿量，也优于以D02、V02和CI。以到达血乳酸浓度正常(≤2mmol／L)为标准，复苏第一个24h血乳酸浓度恢复正常(≤2mmol／L)极为关键，在此时间内血乳酸降至正常病人，在病因消除情况下，病人存活率显著增加。多发伤医学知识专题讲座第68页碱缺失水平与预后亲密相关，复苏时应动态监测碱缺失可反应全身组织酸中毒程度。碱缺失可分为：轻度(-2～-5mmol／L)，中度(<-5～≥-15mmol／L)，重度(<-15mmol／L)。碱缺失水平与创伤后第一个24h晶体液和血液补充量相关，碱缺失加重与进行性出血大多相关。对于碱缺失增加而似乎病情平稳病人须细心检验有否进行性出血。多项研究表明，碱缺失与病人预后亲密相关，其中包含一项前瞻性、多中心研究发觉：碱缺失值越低，MODS发生率、病死率和凝血障碍发生率越高，住院时间越长。。多发伤医学知识专题讲座第69页一个中心抗休克方法：除了通畅气道，充分供氧，病灶去除外，快速补液扩容是其主要方法。理由：严重创伤因其创面大，部位多，范围广，脏器破坏严重，血管断裂，创面外渗，血管通透性改变等情况而出现有效血容量双重丢失现象，血容量显著不足，所以及时快速补液就显得格外主要。多发伤医学知识专题讲座第70页抗休克中几个轻易受迷惑问题

认识不清（一）严重创伤中造成病人有不一样程度休克（主要是低血容量性）。创伤早期因为机体调整代偿，体征可不显著，但隐性休克确实存在。伴随失血、失液渐增，代偿功效失衡，休克状态才被认定。多发伤医学知识专题讲座第71页补液速度不够（二）入不敷出，供不应求。因为休克时小动脉和容量血管扩大动静脉短路开放；血流在微循环大量瘀积，毛细血管和细胞膜通透性增加，体液重新分布使有效循环量锐减。多发伤医学知识专题讲座第72页补液关键点突出两个字：快，在15～30分钟内注入1000～ml平衡液；足，即输入总量为预计总量3倍，因为输入液体中2/3没有参加到有效循环中，所以要想纠正休克，输入液必须远远大于理论上计算丢失液量。改变“丢什么，补什么”，“丢多少，补多少”，为“需什么，补什么”，“要多少，补多少”。不过也不能无程度补液，不然会造成血液严重稀释，不利于氧携带和输送，以血红蛋白最低不低于30g/L(3g/dl)为底线。多发伤医学知识专题讲座第73页补液成份欠妥（三）输入要晶胶兼顾。大量晶体有利于快速扩容，改进微循环，胶体有利于提升胶体渗透压，吸收组织里水份到血管，维持血压。二者百分比为2～3：1。禁用5%～10%葡萄糖，因为应激反应使血糖升高，胰岛素分泌抑制，同时抗利尿激素大量分泌，使水回收，轻易发生低渗综合征和脑水肿。补液种类：林格氏液、右旋糖酐、706代血浆或平衡液等。多发伤医学知识专题讲座第74页

补碱不宜过量（四）纠正宁碱勿酸观点，宜略酸勿硷。因为过量NaHCO3与代酸中乳酸中和产生大量CO2，CO2进入脑血管→扩张血管→颅内压↑→脑灌注压↓→不利于脑复苏。其二，NaHCO3释放Na+向脑细胞内转移→脑组织渗透压↑→加重脑水肿。其三，过量应用→PH↑→氧离曲线左移→氧合血红蛋白分离降低，不利于氧释放。多发伤医学知识专题讲座第75页两个重点：原发伤早期处理合理充分氧供多发伤医学知识专题讲座第76页

原发伤早期处理（一）这是综合治疗中极主要办法，是治“本”之举。及时控制出血，减轻缺血缺氧损伤是救治成功基础。及时正确手术是救治成功关键。有时只有手术，才能最根本处理问题，扭转休克恶性循环。多发伤医学知识专题讲座第77页原发伤早期处理（二）如严重颅脑伤及时手术减压、血肿去除；腹腔脏器和大血管破裂及时修补和摘除；气胸和血肿充分引流；粉碎性长骨骨干骨折整复固定等，必要时可边抗休克边手术。多发伤医学知识专题讲座第78页腹部手术探查指征有空脏器破裂依据（腹穿有胆汁、胃肠内容物、混浊液体）。有实质性脏器（肝、脾等）损伤依据，经观察仍有继续出血表现。胸腹引流管中出血量>300ml/h，且无降低趋势。只有靠不停输液输血才能维持血压者。有弥漫性腹膜炎表现。膈下有游离气体。多发伤医学知识专题讲座第79页注意心泵功效监测有时低血容量性休克和心源性休克可能同时存在，后者症状常在低血容量性休克纠正后才显著，要继续监测CVP、MAP及心电图，查明原因。多发伤医学知识专题讲座第80页多发伤手术处理标准多发伤手术处理标准救命第一，保留器官、肢体第二、维护功效第三。如大出血不论解剖部位怎样，只有马上止血才是复苏关键。胸部伤心、大血管伤，只有马上开胸，才能挽救生命，但胸部伤85%仅做穿刺引流即可取得满意效果。探查中原发病因被解除或被控制，但生命体征仍不稳定，应寻求其它隐蔽原因，如腹膜后血肿、胸腹联合伤等。多发伤医学知识专题讲座第81页

充分氧供不论何种原因缺氧，归根到底都影响到ATP合成和细胞代谢，造成心脑肾等主要脏器缺氧性改变，释放各种炎性介质，引发内环境严重紊乱和MODS发生。一定要保持呼吸道通畅，充分供氧，确保SaO2>90%以上；假如单纯面罩给氧不能改进组织缺氧，则应果断行气管插管或气管切开，机械通气。多发伤医学知识专题讲座第82页

肺功效支持

肺是主要氧合器官，因为肺本身创伤、输入大量库存血中破碎组织释放毒素侵蚀等综合原因影响，使肺成为创伤中最早受损靶器官之一，而肺功效异常又直接影响到氧供。

尤其是合并有严重胸外伤多发伤，如多根肋骨骨折、连枷胸、血气胸、肺挫伤、肺内出血、支气管断裂以及可能误吸和大量补液后肺间质水肿，应果断行呼吸机支持。注意以容量控制为好，潮气量12~15ml/kg，通气频率12~14次/min，呼：吸=1：2，吸入氧浓度45%，通气模式IMV，PeeP≤8cmH2O，过高不利于V回流，也不利于脑灌注。多发伤医学知识专题讲座第83页氧输送公式依据DO2=1.34×Hb×CO×SaO2(氧输送=1.34×血色素×心排出量×动脉血氧饱和度)，可在提升Hb、CO、SaO2上下功夫：如经过有效止血和输血纠正贫血，经过保持良好输液通道，及时扩容补液、应用正性肌力药增强心肌收缩力、应用血管活性药品舒张血管以提升心排血量，（CO与增强心肌收缩力、提升前负荷、降低后负荷相关），经过改进肺通气氧合环境提升SaO2。

多发伤医学知识专题讲座第84页三个步骤各脏器功效监测和支持营养支持预防感染多发伤医学知识专题讲座第85页各脏器功效监测和支持（一）大量资料表明，严重多发伤损伤效应不是一加一等于二算术效应，而是成倍增加几何效应。人是一个有机整体，脏器间联络亲密，相互影响制约，同时经过炎性介质开启，可触发和影响很多远隔脏器功效，所以必须利用ICU先进设备对各主要脏器实施全方位监控。多发伤医学知识专题讲座第86页各脏器功效监测和支持（二）维护主要脏器功效，降低脏器并发症是多发伤救治成功确保。

肾：因严重创伤，低血压休克，引发肾缺血低灌注，能够出现急性肾衰。不过，也有因为不能及时补液扩容改进肾血流，而是一味使用升压药（多巴胺类），结果造成包含肾血管在内全身血管痉挛，从而加重了肾缺血，出现了因治疗不妥医源性肾损害，这是应该引发我们警觉和防止。多发伤医学知识专