肾性骨病专题知识讲座专家讲座

肾性骨病RenalOsteodystrophy(ROP)肾性骨营养不良（简称肾性骨病）.肾性骨病专题知识讲座专家讲座第1页定义definition肾性骨病是指慢性肾衰竭伴发代谢性骨病。Thedefinitionisreferredtochronicrenalfailurewithmetabolismbonediseases.肾性骨病专题知识讲座专家讲座第2页Themainchangofboneosteoporosis骨质疏松osteomalacia/rickets

骨质软化/佝偻病boneresorption(osteitisfibrosacystica)骨质吸收（纤维囊性骨病）Osteosclerosis骨质硬化肾性骨病专题知识讲座专家讲座第3页肾性骨病分类：classification

高转化性骨病Highturnoverbonedisease低转化性骨病：Lowturnoverbonedisease1、无动力性骨病；Adynamicbonedisease2、骨软化症；Osteomalacia混合型骨病Mixrenalosteodystrophyβ2-微球蛋白淀粉样变β2-microglobulinamyloidosis（dialyticosteopathy）肾性骨病专题知识讲座专家讲座第4页肾性骨病定义高转化性骨病是最常见骨病类型。因为甲状旁腺增生和功效亢进，甲状旁腺素（PTH）分泌过多，产生高运转型骨病如纤维性骨炎等，同时伴有1，25（OH）2D3缺乏。经典生化改变包含血钙降低及血磷、碱性磷酸酶、骨钙素升高，血PTH水平显著升高。肾性骨病专题知识讲座专家讲座第5页发病机制

Pathogenesis高转化性骨病（囊性纤维性骨炎）1低钙血症，肾功效减退时，肾脏合成1，25（OH）2D3和排磷能力降低,造成低钙血症，而低钙血症增加PTH分泌2高磷血症，抑制1ａ羟化酶活性，增加骨骼对ＰＴＨ抵抗，刺激PTH分泌。肾性骨病专题知识讲座专家讲座第6页3活性维生素Ｄ3改变，肾功效减退时，近端肾小管细胞内磷含量增高抑制线粒体1ａ羟化酶，使1，25（OH）2D3合成降低，PTH基因转录和表示增加。4骨骼对PTH抵抗5甲状旁腺自主性增生。发病机制

Pathogenesis肾性骨病专题知识讲座专家讲座第7页肾性骨病专题知识讲座专家讲座第8页低转化性骨病

Lowturnoverbonedisease1无动力性骨病；机制还未说明，多与糖尿病、甲状旁腺切除抑制PTH分泌相关。在组织学上以骨细胞活性全方面下降为特征，破骨细胞和成骨细胞数目均降低，骨形成率显著下降，骨质矿化及胶原合成同等程度降低，类骨质间隙一般正常，没有继发甲旁亢表现。

肾性骨病专题知识讲座专家讲座第9页肾性骨病专题知识讲座专家讲座第10页．骨软化病以骨矿物化障碍为主要特征。最主要原因是铝中毒，而1，25（OH）2D3缺乏亦是骨矿物化降低造成肾性骨病主要原因之一。生化检验示血钙水平多正常，血磷增高，血铝水平通常升高，而血碱性磷酸酶、骨钙素及iPTH水平多降低。骨骼X线检验主要表现为假性骨折。90%低转化属于这类型。肾性骨病专题知识讲座专家讲座第11页混合型骨病组织学表现为纤维性骨炎和骨软化并存。多数透析病人（占45％-80％）及非透析终末期肾衰患者骨病变多属于此型。肾性骨病专题知识讲座专家讲座第12页β2-微球蛋白淀粉样变。正常人每日产生β2-微球蛋白150-200毫克，当肾功效衰竭时β2-微球蛋白排泄降低在血中蓄积，并沉积于骨、关节及肌腱等处，引发骨囊性损害，弥漫性脱钙及腕管综合症。肾性骨病专题知识讲座专家讲座第13页肾性骨病专题知识讲座专家讲座第14页肾性骨病专题知识讲座专家讲座第15页高转化性骨病临床表现

Theclinicalperformanceofhightumoverbonedisease

肌肉骨骼症状骨痛和骨折，疼痛部位多见于腰背部、下肢等。表现为深部剧痛。自发性肌腱撕裂，多发于四头肌、三头肌、跟腱、常发生于行走、下楼梯、和颠倒时骨骼畸形和生长障碍，常见于小儿尿毒症患者关节炎和关节周围炎，常表现为类似痛风性关节炎红、肿、痛.肾性骨病专题知识讲座专家讲座第16页皮肤瘙痒，钙磷在皮肤沉积所致皮肤溃疡和组织坏死，少见，后发于手指，足趾，股和踝部等软组织钙化，包含血管、关节周围、内脏、皮下和眼睛等内脏钙化，常发生于心肌和肺，如广泛肺钙化引发肺纤维化肾性骨病专题知识讲座专家讲座第17页继发甲旁亢表现1显著骨膜下骨吸收，骨干及骨皮质轮廓不光滑，皮质轮廓破坏、含糊。肌腱韧带处：边缘不规整、毛糙。软骨下骨吸收：关节面含糊，不规则，关节间隙增宽。皮质内骨吸收：长骨骨干隧道样改变。椎体、髂骨、肋骨囊性纤维化，呈肥皂泡样改变，骨质膨胀，严重时形成棕色瘤。肾性骨病专题知识讲座专家讲座第18页2显著软组织钙化，动脉钙化相当广泛。X线片四肢和关节周围软组织条状及斑片状钙化。腹腔内大小不等钙化。血管钙化分两种：小而散，为粥样斑块钙化。密度不高管状，为动脉内膜钙化。肾性骨病专题知识讲座专家讲座第19页骨质硬化多见于病程较长患者，以脊柱、颅底为重，骨盆、四肢较轻。脊柱以腰椎显著，椎体和附件一致性增高，或椎体上下1/3发生硬化。颅底硬化如象牙四肢骨以骨端显著，骨干可有花边状骨膜增生。局限硬化肾性骨病专题知识讲座专家讲座第20页双手皮质轮廓含糊，箭头处囊性溶骨改变肾性骨病专题知识讲座专家讲座第21页双侧坐骨结节膨胀，可见分隔肾性骨病专题知识讲座专家讲座第22页腰椎上下1/3密度增高，中间减低肾性骨病专题知识讲座专家讲座第23页颅底、颈椎骨质硬化。尺桡骨骨质硬化。肾性骨病专题知识讲座专家讲座第24页腹腔内钙化肾性骨病专题知识讲座专家讲座第25页肾小管性骨病肾小管性骨病多见于先天性肾小管功效失常，发病率较低。主要表现为佝偻病和软骨病。极少出现甲旁亢表现。肾性骨病专题知识讲座专家讲座第26页肾性佝偻病男，11岁，肢体疼痛，身材矮小。X线平片显示：骨质疏松，股骨远端、胫骨近端骨骺线显著增宽，股骨髁及胫骨平台下有透亮线。肾性骨病专题知识讲座专家讲座第27页肾小管酸中毒型尺桡骨远端干骺端呈毛刷状，干骺间距增大，尺骨远端骨膜下骨吸收。肾性骨病专题知识讲座专家讲座第28页透析性骨病可看作肾性骨病延续和加重。继发性甲旁亢，常规透析清去除甲状旁腺激素和磷能力不足。透析相关淀粉样变和腕管综合症。去除β2-MG不满意，可形成淀粉样纤维，常以腕管综合征半关节周围肿首先发觉。骨骼呈囊肿样病变。铝相关骨软化症。从脊柱向肋骨、骨盆扩展骨痛或关节痛。肾性骨病专题知识讲座专家讲座第29页透析相关淀粉样变Β2-MG易与胶原蛋白结合，骨及关节组织胶原含量丰富，易于沉积。引发局部炎症反应，诱导滑膜微血管氧化损伤，造成关节炎症和病理改变。可表现为无症状性溶骨损害，腕管综合征，肌腱滑膜炎，肩周关节炎及破坏性骨关节病伴囊肿。肾性骨病专题知识讲座专家讲座第30页腕管综合征及治疗双侧或单侧手腕及手指疼痛，水肿，麻木，或感觉迟钝，手无力。手指屈曲和拇指对掌受限。高通量透析去除MG。腕管注射激素暂时缓解手术切开减压。肾性骨病专题知识讲座专家讲座第31页判别诊疗原发性甲旁亢血钙高、血磷低。（肾性骨病：血钙正常或降低）X线、ct区分:(1)肾性骨病：佝偻病或骨软化，常伴假骨折。原发甲旁亢多见于成年人，少佝偻病及假骨折。（2）骨膜下吸收：肾性骨病以长骨干骺端显著，伴骨骺移位及骨折。原发甲旁亢指骨骨膜下吸收，花边状或毛刺状。（3）囊状透亮区：肾性骨病少见，单发，边缘含糊。原发甲旁亢多发囊状。（4）骨质硬化：肾性骨病常见。肾性骨病专题知识讲座专家讲座第32页类风湿性关节炎骨膜下骨吸收及关节病变类似类风湿，主要是甲旁亢引发，注意甲旁亢其它改变可判别。肾性骨病专题知识讲座专家讲座第33页多掌指关节骨质破坏，但缺乏关节间隙变窄，食指中节指骨骨膜下骨质吸收，骨小梁变粗。肾性骨病专题知识讲座专家讲座第34页转移瘤及多发骨髓瘤囊状骨破坏及淀粉样变，注意与判别。肾性骨病专题知识讲座专家讲座第35页棕色瘤与肿瘤类似右肩溶骨性膨胀破坏，锁骨受累及。肾性骨病专题知识讲座专家讲座第36页骨质疏松与硬化，难与多发骨髓瘤及转移瘤判别。肾性骨病专题知识讲座专家讲座第37页强直性脊柱炎小关节狭窄，骨质硬化，韧带下骨吸收类似。但韧带骨化少见肾性骨病专题知识讲座专家讲座第38页骶髂关节硬化，但关节间隙增宽。骨小梁增粗肾性骨病专题知识讲座专家讲座第39页氟骨症骨硬化，骨质增厚类似氟骨症流行病史，骨膜增生广泛，肌腱附着处显著骨化。肾性骨病专题知识讲座专家讲座第40页3.23ALP746↑40-160P1.97↑0.96-1.62Mg1.31↑0.8-1.2Ca2.512.12-2.75慢性肾盂肾炎致肾衰22年，血液透析22年，尿毒症，现每七天3次透析。89年子宫肌瘤行子宫全切。肾性骨病专题知识讲座专家讲座第41页两次住院腕管综合症椎管狭窄肾性骨病专题知识讲座专家讲座第42页肾性骨病专题知识讲座专家讲座第43页肾性骨病防治肾性骨病专题知识讲座专家讲座第44页CRF继发性甲旁亢治疗降低血磷调整血钙应用活性维生素D钙敏感受体激动剂甲状旁腺酒精注射术甲状旁腺切除术肾性骨病专题知识讲座专家讲座第45页CRF高血磷危害高血磷可刺激甲状旁腺细胞增生，PTH基因表示，促PTH分泌增加高血磷抑制肾脏1-a羟化酶活性，拮抗1，25（OH）2D3对PTH抑制作用高血磷可使钙磷乘积增高，软组织钙化危险增加肾性骨病专题知识讲座专家讲座第46页降低高血磷治疗—饮食限磷限制饮食磷摄入量（美、印）当血清磷或（和）iPTH值超出目标值时，应限制饮食磷摄入量至800~1000mg/d肾性骨病专题知识讲座专家讲座第47页降低高血磷治疗—磷结合剂含铝：当血磷>7.0mg/dl（2.26mmol/L）时短期（4周内）服用（美）含钙：作为第一线磷结合剂（美、印）透析病人血钙>10.2mg/dl（2.54mmol/L）或（和）iPTH<150pg/ml应该禁用（美）磷结合剂元素钙含量不应>1500mg/d,总钙入量不应>mg/d（美、印）含镧：仅适于软组织/血管钙化透析病人（美）Sevelamel：同上（美、英）肾性骨病专题知识讲座专家讲座第48页降低高血磷治疗—透析去除血液透析每次能够移除800mg磷腹膜透析天天能够移除300mg磷（印）肾性骨病专题知识讲座专家讲座第49页CRF继发性甲旁亢治疗降低血磷调整血钙应用活性维生素D钙敏感受体激动剂甲状旁腺酒精注射术甲状旁腺切除术肾性骨病专题知识讲座专家讲座第50页活性维生素D治疗甲旁亢机制直接作用：抑制甲状旁腺细胞增殖；降低PTH合成和分泌；增加甲状旁腺钙敏感性间接作用：促进小肠钙吸收，提升血钙水平，反馈抑制PTH分泌肾性骨病专题知识讲座专家讲座第51页活性VD3应用—药品种类惯用活性VD3钙三醇（calcitriol）包含口服及静脉制剂1a-骨化醇（alfacalcidol）活性VD3类似物比钙三醇对血钙磷影响小帕立骨化醇（paricalcitol）度骨化醇（doxercalciferol）氟骨三醇（falecalcitol）maxicalcitolfelcecalcitriol（美、印）

肾性骨病专题知识讲座专家讲座第52页活性VD3应用—适应证当iPTH水平超出CKD各期目标值时或（和）血清25羟VD3水平低于30ng/ml时（美）必须在校正后血清总钙<9.5mg/dl，血清磷<4.6mg/dl条件下才能应用（美）、钙磷乘积<55mg2/dl2（中）肾性骨病专题知识讲座专家讲座第53页活性VD3应用—使用方法CKD各期轻度甲旁亢：小剂量连续治疗天天睡前1次，每次0.2ugCKD5期重度甲旁亢：大剂量间歇治疗iPTH300~500pg/ml，每次1.0~2.0ugiPTH500~1000pg/ml，每次2.0~4.0ugiPTH>1000pg/ml，每次4.0~6.0ug每七天2次口服（中）肾性骨病专题知识讲座专家讲座第54页活性VD3应用—使用方法假如应用活性VD