急性心肌梗死的监护和抢救专家讲座

急性心肌梗死

监护及抢救

急性心肌梗死的监护和抢救第1页病因及发病机制冠状动脉完全闭塞心排血量骤降心肌需氧需血量猛增其它急性心肌梗死的监护和抢救第2页急性心肌梗死的监护和抢救第3页急性心肌梗死的监护和抢救第4页临床表现先兆突然发生、或较以往更猛烈频繁心绞痛、硝酸甘油疗效差，可伴发恶心、呕吐、大汗、心动过缓、心功效不全、心律失常及血压波动。症状疼痛、全身症状、胃肠道症状、心律失常（75-95%患者，起病后1-2周内，24h室性心律失常最常见）、低血压和休克、心力衰竭。体征心脏体征（心音及心率、律）、血压、其它急性心肌梗死的监护和抢救第5页试验室及其它检验血细胞计数起病后24-48h以后WBC可增至(10-20)×109／L心肌坏死标志物测定AST、CK、CK－MB为传统诊疗AMI血清标志物，但应注意到一些疾病可能造成假阳性，如肝脏疾病（通常ALT>AST）/心肌疾病、心肌炎、骨骼肌创伤、肺动脉栓塞、休克及糖尿病等疾病均可影响其特异性。肌红蛋白可快速从梗死心肌释放而作为早期心肌标志物，但骨骼肌损伤可能影响其特异性，故早期检出肌红蛋白后，应再测定CK－MB、肌钙蛋白I（cTnI）或肌钙蛋白T（cTnT）等更具心脏特异性标志物给予证实。CK－MB和总CK作为诊疗依据时，其诊疗标准值最少应是正常上限值2倍。心电图

超声心动图急性心肌梗死的监护和抢救第6页诊疗AMI诊疗必须最少具备以下3项条件中2项：①缺血性胸痛临床病史；②心电图动态演变；③心肌坏死标志物浓度动态改变急性心肌梗死的监护和抢救第7页急性心肌梗死的监护和抢救第8页血清心肌标志物对评定危险性可提供有价值信息，血清心肌标志物浓度与心肌损害范围呈正相关。非ST段抬高不稳定型心绞痛患者，约30%cTnI或cTnT升高，可能为非Q波心肌梗死而属高危患者，即使CK-MB正常，死亡危险也增加。肌钙蛋白水平越高，预测危险越大。CK峰值和cTnI、cTnT浓度可粗略预计梗死面积和患者预后。

急性心肌梗死的监护和抢救第9页判别诊疗心绞痛急性心包炎急性肺动脉栓塞急腹症急性心肌梗死的监护和抢救第10页抢救

“争分夺秒”AMI死亡患者中约50%在发病后1小时内于院外猝死，死因主要是可救治致命性心律失常。显然，AMI患者从发病至治疗存在时间延误。其原因有：（1）患者就诊延迟；（2）院前转运、入院后诊疗和治疗准备所需时间过长，其中以患者就诊延迟所耽搁时间最长。所以，AMI院前抢救基本任务是帮助AMI患者安全、快速地转运到医院，方便尽早开始再灌注治疗；重点是缩短患者就诊延误时间和院前检验、处理、转运所需时间。

保护和维持心脏功效，改进心肌血液供给，挽救濒死心肌，缩小心肌梗死范围，处理并发症，预防猝死。急性心肌梗死的监护和抢救第11页监护休息平静、降低探视、防不良刺激监测心电图、血压、呼吸，心肌标识物及BNP吸氧护理绝对卧床建立静脉通道急性心肌梗死的监护和抢救第12页AMI患者被送达医院急诊室后，医师应快速做出诊疗并尽早给予再灌注治疗。力争在10～20分钟内完成病史采集、临床检验和统计1份18导联心电图以明确诊疗。对ST段抬高AMI患者，应在30分钟内收住冠心病监护病房（CCU）开始溶栓，或在90分钟内开始行急诊PTCA治疗。在经典临床表现和心电图ST段抬高已能确诊为AMI时，绝不能因等候血清心肌标志物检验结果而延误再灌注治疗时间。

急性心肌梗死的监护和抢救第13页急性心肌梗死的监护和抢救第14页镇痛：应快速给予有效镇痛剂，可给吗啡3mg静脉注射，必要时每5分钟重复1次，总量不宜超出15mg。吸氧硝酸甘油：AMI患者只要无禁忌证通常使用硝酸甘油静脉滴注24～48小时，然后改用口服硝酸酯制剂。阿司匹林纠正水、电解质及酸碱平衡失调阿托品：主要用于AMI尤其是下壁AMI伴有窦性心动过缓/心室停搏和房、室传导阻滞患者，可给阿托品0.5～10mg静脉注射，必要时每3～5分钟可重复使用，总量应<2.5mg。饮食和通便：AMI患者需禁食至胸痛消失。急性心肌梗死的监护和抢救第15页溶栓适应症①2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mV、肢体导联≥0.1mV），或提醒AMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析），起病时间<12小时，年纪<75岁（ACC/AHA指南列为Ⅰ类适应证）。对前壁心肌梗死、低血压（收缩压<100mmHg）或心率增快（>100次/分钟）患者治疗意义更大。

②ST段抬高，年纪>75岁。对这类患者，不论是否溶栓治疗，AMI死亡危险性均很大。（ACC/AHA指南列为Ⅱa类适应证）。

③ST段抬高，发病时间12～24小时，溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择患者，仍可考虑溶栓治疗（ACC/AHA指南列为Ⅱb类适应证）。

④高危心肌梗死，就诊时收缩压>180mmHg和（或）舒张压>110mmHg，这类患者颅内出血危险性较大，应认真权衡溶栓治疗益处与出血性卒中危险性。对这些患者首先应镇痛、降低血压（如应用硝酸甘油静脉滴注、β受体阻滞剂等），将血压降至150/90mmHg时再行溶栓治疗，不过否能降低颅内出血危险还未得到证实。对这类患者若有条件应考虑直接PTCA或支架置入术（ACC/AHA指南列为Ⅱb类适应证）。

虽有ST段抬高，但起病时间>24小时，缺血性胸痛已消失者或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗（ACC/AHA指南列为Ⅲ类适应证）。

急性心肌梗死的监护和抢救第16页溶栓治疗禁忌证及注意事项①既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。②颅内肿瘤。③近期（2～4周）活动性内脏出血（月经除外）。④可疑主动脉夹层。⑤入院时严重且未控制高血压（>180/110mmHg）或慢性严重高血压病史。⑥当前正在使用治疗剂量抗凝药（国际标准化比率2～3），已知有出血倾向。⑦近期（2～4周）创伤史，包含头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（>10min）心肺复苏。⑧近期（<3周）外科大手术。⑨近期（<2周）在不能压迫部位大血管穿刺。⑩曾使用链激酶（尤其5天～2年内使用者）或对其过敏患者，不能重复使用链激酶。⑾妊娠。⑿活动性消化性溃疡。

急性心肌梗死的监护和抢救第17页溶栓剂①尿激酶②链激酶或重组链激酶③重组组织型纤溶酶原激活剂急性心肌梗死的监护和抢救第18页介入治疗（1）直接PTCA（2）补救性PTCA急性心肌梗死的监护和抢救第19页急性心肌梗死的监护和抢救第20页药品治疗

1．硝酸酯类药品2．抗血小板治疗阿司匹林、噻氯吡啶和氯吡格雷3．抗凝治疗4．β受体阻滞剂5．血管担心素转换酶抑制剂6．钙拮抗剂7．洋地黄制剂

8．其它镁、GIK急性心肌梗死的监护和抢救第21页并发症处理

1．左心功效不全2．右室梗死和功效不全3．并发心律失常处理急性心肌梗死的监护和抢救第22页机械性并发症AMI机械性并发症为心脏破裂，包含左室游离壁破裂、室间隔穿孔、乳头肌和邻近腱索断裂等。常发生在AMI发病第1周，多发生在第1次及Q波心肌梗死患者。溶栓治疗年代，心脏破裂并发症发生率降低，但发生时间前移。临床表现为突然或进行性血流动力学恶化伴低心排血量、休克和肺水肿。药品治疗病死率高。

急性心肌梗死的监护和抢救第23页

谢谢

急性心肌梗死的监护和抢救第24页IVUS血管内超声，假如患者有明确显著胸痛病史，或者统计下心肌缺血客观证据会更加好，行有创检验后，若看到阻塞性狭窄——对阻塞能够有不一样定义，50%~70%管腔狭窄能够算作一个标准。狭窄超出50%大部分人能够接收PIC；

不过若是一位中度病变患者，问题来了。行过冠状动脉造影检验