共同性斜视眼外肌专家讲座

共同性斜视

comitantstrabismus.共同性斜视眼外肌专家讲座第1页定义：共同性斜视是指眼球运动无障碍，斜视角度不随注视眼别不一样和注视方向不一样而改变斜视，又称共转性斜视。肌肉或神经有轻度麻痹，日久肌肉间产生了代偿性改变，两眼尚能进行协调运动斜视；斜视矫正术后残留斜视；手术过矫所致斜视。第二节共同性斜视总论共同性斜视眼外肌专家讲座第2页发病率国外统计为1％－1.5％；国内统计斜视占儿童群体1.3％(天津），其中共同性斜视占80％以上。共同性斜视眼外肌专家讲座第3页病因解剖原因调整原因融合功效异常神经支配原因感觉障碍遗传原因诱发原因共同性斜视眼外肌专家讲座第4页分类依据偏斜方向分类：水平斜视（共同性内斜、共同性外斜）、垂直斜视依据眼位偏斜时间分类：恒定性斜视、间歇性斜视依据眼位偏斜与调整关系分类：调整性斜视、非调整性斜视依据偏斜原因分类：原发性共同性斜视、继发性共同性斜视依据偏斜眼别分类：单眼性斜视、交替性斜视共同性斜视眼外肌专家讲座第5页中华医学会眼科学会儿童弱视斜视防治组分类（1990年）1.共同性内斜视先天性内斜视（婴幼儿型内斜视）后天性内斜视调整性内斜视：屈光性调整性内斜视、非屈光调整性内斜视部分调整性内斜视非调整性内斜视：集合过强型内斜视、分开不足型内斜视继发性内斜视2.共同性外斜视原发性间歇性外斜视分开过强型集合不足型基本型类似分开过强型原发性恒定性外斜视继发性外斜视先天性外斜视3.其它周期性内斜视间歇性外斜合并调整性内斜视微斜、单眼固视综合征共同性斜视眼外肌专家讲座第6页临床表现1.眼位偏斜，两眼不能同时注视同一目标，双眼视轴呈分离状态。

第一斜视角：健眼注视目标，斜眼偏斜角。第二斜视角：斜眼注视目标，健眼偏斜角。第一斜视角＝第二斜视角，眼球运动无显著障碍。共同性斜视眼外肌专家讲座第7页2.复视与混同复视：两眼将外界同一物体视为两个物体现象，是因为同一物体影像落在双眼视网膜非对应点上结果。混同：是外界不一样物体影像落在两眼视网膜对应点上结果。共同性斜视眼外肌专家讲座第8页共同性斜视眼外肌专家讲座第9页共同性斜视眼外肌专家讲座第10页3.斜眼抑制固定性抑制：抑制固定发生在斜视眼→单眼抑制性弱视。机动性抑制:抑制仅发生在眼位偏斜时候。非中心注视：旁中心注视，单眼抑制加深，黄斑中心凹功效极度低下，低于黄斑周围，而将注视中心移至黄斑周围区→重度弱视。共同性斜视眼外肌专家讲座第11页4.单眼视双眼视发育异常。共同性斜视眼外肌专家讲座第12页5.斜视性弱视黄斑中心凹抑制；异常视网膜对应。共同性斜视眼外肌专家讲座第13页6.交叉注视、同侧注视共同性斜视眼外肌专家讲座第14页7.双眼注视野改变共同性斜视眼外肌专家讲座第15页检验与诊疗病史出生情况平时视物异常表现斜视发生时间发病经过斜视性质与偏斜方向眼别发病急缓伴随症状诱因治疗经过家族史共同性斜视眼外肌专家讲座第16页眼部普通检验视力检验：远视力、近视力眼与头跟随运动嫌恶反射试验斜视眼注视能力检验视动性眼球震颤强迫性选择性观看法视觉诱发电位儿童形象视力表E字视力表共同性斜视眼外肌专家讲座第17页屈光检验(检影验光)麻痹睫状肌验光7岁以下用1%阿托品膏，天天3次，连用3天，验光7—16岁用2%后马托品，1次/10min,连点4次,1h后验光成人可不散瞳共同性斜视眼外肌专家讲座第18页眼外检验排除假性斜视假性内斜视:内眦赘皮、鼻根宽敞、眼眶间距狭窄、负Kappa角、瞳孔距离小、眼球凹陷、上睑弧度最高点外移外移。假性外斜视：正Kappa角、眼眶间距过宽、脸面窄小、瞳孔间距过大、黄斑移位、眼球突出眼底及屈光间质检验共同性斜视眼外肌专家讲座第19页斜视性质及斜视方向检验遮盖试验交替遮盖遮盖-去遮盖共同性斜视眼外肌专家讲座第20页眼球运动检验单眼运动双眼运动共同性斜视眼外肌专家讲座第21页斜视角测定角膜映光法Maddox杆加三棱镜三棱镜+遮盖试验同视机法：同时视画片：中心画片：对应视角为1度黄斑画片：3度—5度旁黄斑画片：10度融合画片：中心控制：3度黄斑控制：5度旁黄斑：10度立体视画片共同性斜视眼外肌专家讲座第22页双眼视功效检验同时视：Worth四点灯、Bagolini线状镜、障碍阅读法、手掌生圈融像立体视：Titmus立体视检验图共同性斜视眼外肌专家讲座第23页Bagolini线状镜检验法共同性斜视眼外肌专家讲座第24页共同性斜视眼外肌专家讲座第25页共同性斜视眼外肌专家讲座第26页注视性质检验：中心注视：黄斑中心凹1度范围内部位注视偏心注视：中心凹1度范围以外注视

中心凹旁注视：黑星落在1—2度范围黄斑旁注视：黑星落在2—4度范围周围注视：黑星落在周围以外，距中心凹大于5度游走注视：黑星落在黄斑外，且位置不定共同性斜视眼外肌专家讲座第27页视网膜对应检验同视机检验法正常视网膜对应：自觉斜视角=他觉斜视角企图正常视网膜对应异常视网膜对应：自觉斜视角≠他觉斜视角，相差5°以上一致性异常视网膜对应不一致性异常视网膜对应对应缺如共同性斜视眼外肌专家讲座第28页后像检验法共同性斜视眼外肌专家讲座第29页治疗：主要目标是：提升视力，矫正眼位偏斜，建立和恢复双眼视功效。1.非手术疗法矫正屈光不正：麻痹睫状肌放松调整验光完全调整性内斜视：尽早矫正远视，足矫部分调整性内斜视：充分麻痹睫状肌验光后，戴镜，待斜视度数稳定后行手术非屈光调整性内斜视，高AC/A内斜视，戴双光眼镜非调整性内斜视：目标是提升视力，远视足矫斜视伴有散光：足矫近视性外斜：充分矫正近视远视外斜：少见，低度矫正远视，以提升视力为主屈光参差：儿童全矫，成人以能接收不产生症状为主共同性斜视眼外肌专家讲座第30页三棱镜应用无显著屈光异常，15△以内斜视可将三棱镜制成眼镜佩戴；患者有显著屈光不正，可借助镜片中心异位来产生三棱镜反应；共同性斜视眼外肌专家讲座第31页药品治疗调整麻痹肌缩瞳剂肉毒杆菌毒素共同性斜视眼外肌专家讲座第32页

减弱肌肉力量药品作用机制

增加肌肉力量共同性斜视眼外肌专家讲座第33页肉毒杆菌毒素是革兰氏阳性厌氧芽胞杆菌产生一个嗜神经外毒素，依据免疫不一样可分为8型（A、B、C1、C2、D、E、F和G）。BTA是第一个能得到高纯度、稳定性结晶毒素。Scott首次汇报了肉毒杆菌毒素A与眼外肌相关动物试验研究。（InvestOphthalmolVisSci,1973,12:924-927)BTA治疗斜视最早见于1978年。(Ophthalmology,1980,87:1044-1049)1989年FDA正式同意BTA临床应用。BTA治疗各种类型斜视、眼睑痉挛、上睑退缩等疾病。共同性斜视眼外肌专家讲座第34页BTA+胆碱能神经末梢受体↓包吞作用和膜移位↓进入神经元胞浆↓识别靶细胞，激活酶促反应↓阻断了含Ach包涵小体释放↓肌肉去神经样改变，肌肉麻痹共同性斜视眼外肌专家讲座第35页使用方法：肌电图监视下进行肌肉注射。适应症：小度数斜视，小于40△斜视不宜手术或不愿手术者斜视手术术前评价，预计术后复视肌肉麻痹急性期，暂时麻痹拮抗肌肌肉麻痹后期，预防拮抗肌挛缩斜视术后低矫或过矫等

共同性斜视眼外肌专家讲座第36页疗效评价：BTA治疗后，残留斜视度≤5°为临床治愈；残留斜视度≤10°为美容治愈；术后残留斜视度小于治疗前斜视度50%,而且患者对眼位满意，其治疗效果也能够接收。BTA治疗优点：局麻，手术易于操作，术后恢复快。不改变注射眼外肌附着点、接触弧，保持肌肉完整性。无手术切口，无瘢痕形成。共同性斜视眼外肌专家讲座第37页BTA治疗缺点及并发症/副作用注射量个体差异大，不能量化。作用时间短，需要重复注射。（一周、一个月、六个月）稳定性及可预测性不如传统手术。出现各种并发症：上睑下垂、垂直偏斜（最常见）瞳孔散大调整减弱结膜下及球后出血眼心反射巩膜穿通等共同性斜视眼外肌专家讲座第38页加强肌肉力量Ricin-mAb35IGF–IIGF–IIGDNFBDNFCT-1共同性斜视眼外肌专家讲座第39页【临床特征】

发病早（6个月龄前）早期可为小度数，间歇性，后逐步变成恒定性。

内斜视角较大（30△－50△以上）且稳定，不受屈光状态、注视距离、调整原因影响。

AC/A比率正常。屈光状态多为轻、中度远视，双眼屈光不正程度比较靠近。内斜视多为双眼交替性，向侧方注视时呈交叉注视。双眼交替斜视者可有正常单眼视力，不发生弱视，但无正常双眼单视功效。假性外展麻痹。并发症：单眼或双眼下斜肌功效亢进，高达78%；分离性垂直偏斜；眼球震颤。

一、先天性(婴幼儿性)内斜视

（infantileesotropia）

共同性斜视眼外肌专家讲座第40页共同性斜视眼外肌专家讲座第41页【判别诊疗】假性内斜视外展神经麻痹调整性内斜视眼球震颤阻滞综合征共同性斜视眼外肌专家讲座第42页【治疗】非手术治疗矫正屈光不正矫正标准：如＜+2.00D，可不配戴眼镜，手术治疗，尽早建立双眼视如+2.00D及＞+2.00D应首先配戴眼镜矫正，戴镜3—6个月后眼位仍不能矫正需要手术治疗内斜手术后复发或欠矫，存在远视性屈光不正应给与配镜，将屈光度全部矫正肉毒杆菌毒素A应用弱视治疗2.手术治疗主张2岁以前手术，认为可取得功效性治疗；主张2岁以后手术，认为早期手术欠矫率高。共同性斜视眼外肌专家讲座第43页二、后天性共同性内斜视

（acquiredesotropia）共同性斜视眼外肌专家讲座第44页(一)调整性内斜视（accommodativeesotropia）

Donders1864年首先汇报了远视眼患者为了代偿远视，进行过分调整而引发内斜视。约占共同性内斜1/4，是因为过分使用调整，引发调整性辐辏过量所致，或单位调整诱发辐辏过量所致。依据内斜形成中调整原因所起作用，分为：完全调整性内斜部分调整性内斜非屈光调整性内斜视

共同性斜视眼外肌专家讲座第45页1.完全调整性内斜视（fullyorrefractiveaccommodativeesotropia）【临床特征】多在1岁以后发病，以2-3岁是最为多见；屈光状态多为中度远视，多为3-6D；斜视度不稳定；可伴有单眼或双眼不一样程度弱视；AC/A比率正常；睫状肌充分麻痹后或戴完全矫正眼镜后眼位可正位，摘掉眼镜后仍内斜。多数患者能取得双眼视觉，要及时使用矫正眼镜，就较少发生弱视。共同性斜视眼外肌专家讲座第46页【治疗】矫正屈光不正治疗弱视正位眼训练切忌手术共同性斜视眼外肌专家讲座第47页共同性斜视眼外肌专家讲座第48页配镜标准麻痹睫状肌验光后，尽早将远视全部矫正，尽可能降低调整性集合。依据年纪增加，远视度数下降，及时调整眼镜度数。共同性斜视眼外肌专家讲座第49页2.部分调整性内斜视

（partiallyaccommodativeesotropia）

内斜视中最常见类型。该病含有调整和非调整两种原因，非调整原因可能是先天性内斜视。所以部分调整性内斜视较调整性内斜视发生早，内斜视出现时机决定于非调整成份，部分调整性内斜视占儿童共同性内斜视患者1/3。

共同性斜视眼外肌专家讲座第50页【临床特征】发病早，合并轻度、中度远视或散光。充分睫状肌麻痹，戴完全矫正远视眼镜后仍残留内斜视，普通>10△。AC/A比值正常。常有屈光参差及弱视。异常视网膜对应，双眼视功效不健全。常合并垂直斜视、原发下斜肌亢进或“A”“V”综合征。共同性斜视眼外肌专家讲座第51页【治疗】戴矫正眼镜以取得最正确视力，矫正部分内斜。治疗弱视，进行双眼视训练。待双眼视力比较平衡时，剩下内斜行手术矫正。共同性斜视眼外肌专家讲座第52页共同性斜视眼外肌专家讲座第53页配镜标准内斜度部分是由远视屈光不正所致，充分麻痹睫状肌后戴足矫眼镜3-6个月。待内斜度完全稳定不变时再考虑手术治疗。共同性斜视眼外肌专家讲座第54页3．非屈光性调整性内斜视(高AC/A)

临床上较少见，发病原因可能是大脑皮质对辐辏中枢抑制不充分，精神担心或视近时辐辏过强造成调整与调整性集合之间关系失衡所致。视近内斜角大于视远内斜角，其基本机理为调整与调整性集合之间关系不正常，即与高AC/A(高于6:1)相关。

共同性斜视眼外肌专家讲座第55页【主要特征】多在1-3岁发病，始为间歇性，后逐步为恒定性；有轻度或中度远视，或无显著屈光异常，戴全矫眼镜后视近内斜度无显著改进；AC/A比值过高，可达10△/D以上；视远时双眼正位，视近时，尤其是在注视精细视标或图案时，或在情绪激动与精神担心时，内斜度显著增加。睫状肌充分麻痹或戴充分矫正眼镜后视近内斜视无改进；戴+3D眼镜后，视近内斜视减轻或消失；斜视与屈光状态无关，多有双眼视觉；戴双焦眼镜或缩瞳剂有效。共同性斜视眼外肌专家讲座第56页【治疗】戴双焦点眼镜：上镜为检影屈光度，看远目标用；下镜是在上镜度数基础上增加+2.50-+3.00DS屈光度，看近目标用，以到达控制眼位目标。滴用强缩瞳剂：用于不易佩戴双光镜者。开始以高浓度药液滴眼，每日双眼一次，观察眼位。如有效，6周后降低药液浓度及用药次数，以维持双眼单视强缩瞳剂浓度和次数为宜。我院用药：1%毛果云香碱，3次/日。同时治疗弱视，并行双眼视训练，增加分开性融合范围以抵消内斜视。当上述方法效果不好或者出现眼位回退时，可行手术治疗。共同性斜视眼外肌专家讲座第57页共同性斜视眼外肌专家讲座第58页（二）非调整性内斜视（non-accommodativeoracquiredesotropia）

非调整性内斜视是指6个月后发生、与调整无关内斜视，占儿童共同性内斜视1/3。共同性斜视眼外肌专家讲座第59页【临床分型及特征】

1.通常型内斜视（basicesotropia）

1)与调整原因与眼球运动异常无关，AC/A比率正常；

2)无显著屈光异常；

3)远、近斜视角大致相同，+30△-+70△

4)发病年纪为6月以后，通常为儿童期；

5)需排除中枢神经系统病变。

共同性斜视眼外肌专家讲座第60页2.集合过强型(视近)内斜视（non-accommodativeconvergenceexcessesotropia）2-3岁发病，也有生后较早发生者；屈光状态为远视或正视；AC/A比正常或较低；视远正位或小角度内斜视，视近时内斜视角较大（+20-+40△）；病因与调整无关，双焦眼镜及缩瞳剂治疗无效，可能与神经支配异常相关。

共同性斜视眼外肌专家讲座第61页3.分开不足型（视远）内斜视

（divergenceinsufficiencyesotopia）视远内斜视角较大，视近时正位或轻度内斜，不过各诊疗眼位斜视角相等；融合分开功效不足，单、双眼外转及其它方向运动正常，无外伤及神经疾患；AC/A比值较正常人低。

共同性斜视眼外肌专家讲座第62页【治疗】（1）集合过强型内斜视矫正屈光不正。弱视治疗。必须尽早、择期手术矫正内斜，需做单眼或双眼内直肌减弱术。（2）分开不足型内斜视如看远内斜度数<10△，可给予底向外三棱镜治疗。如看远内斜度数>10△可手术治疗。手术可行双侧外直肌少许截除。（3）通常型内斜以手术矫正为主，可依据内、外直肌功效状态设计手术量或同等分配手术量于内、外直肌。共同性斜视眼外肌专家讲座第63页配镜标准配镜目标主要是提升视力。如患者为远视，应配足矫眼镜。如患者为近视，应尽可能降低镜片度数。内斜散光应尽可能矫正散光度。共同性斜视眼外肌专家讲座第64页（三）继发性内斜视（secondaryesotropia）

1.知觉性内斜视〈sensoryesotropia〉单眼器质性病变造成严重视力障碍，破坏了双眼视觉（集合）后引发内斜视称为知觉性内斜视。病因多为：角膜瘢痕、白内障、眼外伤、视神经萎缩及黄斑部病变、视网膜母细胞瘤等。婴幼儿期为辐辏、调整发育旺盛时期，若有高度远视及近视者一眼视功效障碍易发生内斜视。

共同性斜视眼外肌专家讲座第65页【临床特征】普通呈共同性，眼球运动各方向不受限制。长时间内斜视可出现外转障碍，内转过强，牵拉试验阳性，外转有阻力，这与内直肌、球结膜及眼球筋膜挛缩相关。共同性斜视眼外肌专家讲座第66页【治疗】对于单眼先天性白内障患儿应早期做白内障手术，戴角膜接触镜，并矫正斜视。对有外伤性白内障成人，应做白内障手术，术后早期矫正斜视。对于角膜云翳、视神经萎缩或黄斑部病变等所致斜视，手术矫正眼位只能取得美容效果。一眼已失明内斜视施行手术时，应欠矫10△-15△。手术方法可选择斜视眼内直肌后退和外直肌截除。共同性斜视眼外肌专家讲座第67页2.连续性内斜视（consecutiveesotropia）即内斜矫正不足或外斜过矫所致内斜视。普通指因外斜视手术过矫引发内斜视（发生率为6%-20%），或在无外因及外直肌麻痹史等情况下自然转变成内斜视，均称为连续性内斜视。

共同性斜视眼外肌专家讲座第68页【临床特征】

外斜视矫正术后发觉大角度过矫。复视难忍。

共同性斜视眼外肌专家讲座第69页【治疗】术后第一天发觉外斜视显著过矫，且有运动障碍，应马上手术探查。当内斜角度小于10△-15△时，常会逐步缓解，所以2周内不宜任何处理。以后若连续复视，可用缩瞳剂或戴用远视矫正眼镜，使内斜视角降低到患者融合范围内。上述处理无效时能够遮盖单眼消除复视和内斜视。为防止复视，可戴用基底向外三棱镜。观察3-6个月后，内斜视仍在10△以上且有复视者，可再次手术。共同性斜视眼外肌专家讲座第70页例患儿，女，4岁，2岁后家长发觉内斜视视力右眼0.8左眼0.4矫正视力右眼0.8左眼0.5屈光度+3.25Ds+6.0Ds裸眼眼位REFOS+15°共同性斜视眼外肌专家讲座第71页待续共同性斜视眼外肌专家讲座第72页1.微小斜视：普通指10-15△之内内斜视。【临床特征】斜度小，外观表现不显著，往往在检验视力时，发觉弱视存在，才被检验出来；斜视方向多为内斜，外斜及垂直斜视者少见；常合并屈光不正或屈光参差；斜眼黄斑中心凹有微小抑制区，故无中心融协力，仅有周围融合和大致立体视觉；斜眼常有不一样程度弱视；微小斜视可为原发性，也可为继发性。（四）特殊类型内斜视共同性斜视眼外肌专家讲座第73页【检验方法】4△三棱镜检验法4共同性斜视眼外肌专家讲座第74页共同性斜视眼外肌专家讲座第75页2.worth四点灯法共同性斜视眼外肌专家讲座第76页Worth四点灯检验法6m33cm共同性斜视眼外肌专家讲座第77页Bagolini线状镜检验法共同性斜视眼外肌专家讲座第78页【治疗】

主要是矫正屈光不正，脱抑制，促进双眼交替应用，治疗弱视，训练双眼视功效。共同性斜视眼外肌专家讲座第79页2.周期性内斜【临床特征】内斜呈规律性周期出现，周期普通为48小时；斜视发生日斜度较大，多在30°-40°；正位日知觉和运动功效检验正常；内斜视日引发复视、视力减低以及融合功效减弱；是先天或者儿童期自然发生，最初通常发生在10岁以内；普通经过1年后能够变为恒定性内斜视。共同性斜视眼外肌专家讲座第80页【治疗】有屈光不正者，矫正屈光不正，以取得清楚视力。手术矫正眼位，手术时按最大斜视度设计手术，手术效果良好，无须担心发作间歇日会出现过矫现象。共同性斜视眼外肌专家讲座第81页3.急性共同性内斜【临床特征】发病突然，出现复视和内斜视；同一距离，复像在各方向距离相等；眼球运动各方向正常；斜度在10-40△；含有一定双眼视功效；神经系统检验普通无显著器质性病变。共同性斜视眼外肌专家讲座第82页【治疗】光学矫正：15△以内轻度内斜视，复视干扰不大者，用底向外三棱镜中和复视。手术治疗：斜度大，病情稳定后能够手术矫正。共同性斜视眼外肌专家讲座第83页4.盲点综合征

内斜患者为了防止复视，以斜眼生理盲点部位即视乳头处与注视眼黄斑中心凹相对应。共同性斜视眼外肌专家讲座第84页5.间歇性外斜合并调整性内斜视【临床特征】多在2岁前发病；初发时多为内斜视，以后渐出现外斜，或初发时为外斜视，2-3岁时出现内斜视；斜视度数改变较大，常因注视距离不一样以及精力是否集中等情况而发生改变。普通视近时是内斜，视远时及精力不集中时出现外斜；常有高度远视，屈光度在+6D-+10D，屈光不正矫正后内斜可消失；AC/A比率正常或低于正常；常合并单眼或双眼弱视。共同性斜视眼外肌专家讲座第85页【治疗】矫正屈光不正，提升视力，降低调整，使内斜得以矫正。对残留外斜视再考虑手术治疗。共同性斜视眼外肌专家讲座第86页共同性外斜视（一）先天性共同性外斜视【临床特征】多在出生时或1岁以内发病，不伴有眼部及全身异常；外斜度大，斜视度多在20－40°，且比较稳定；双眼呈交替性斜视，较少发生弱视；单眼运动正常，有时可表现下斜肌亢进、集合不足等；双眼视功效异常；部分合并垂直斜视、DVD及微小眼球震颤。共同性斜视眼外肌专家讲座第87页【治疗】手术治疗，2岁前手术。定时复查眼位及视功效状态。共同性斜视眼外肌专家讲座第88页（二）间歇性外斜视【临床特征】强光下喜闭上一只眼；斜视发生早期，可有复视，若患者年幼了解力差，抑制发生早，可无复视；斜视度不稳定，视近物时、注意力集中时眼位正；强光照射、视远时、疲劳、精力不集中时或遮盖一眼时出现外斜；间歇性外斜视分进行性和非进行性两种类型；多呈交替性，单眼视力多正常；眼位正时，可有双眼视，但多不健全；屈光状态多为近视或正视；共同性斜视眼外肌专家讲座第89页可合并V型外斜视及DVD；多在幼年时发病；多数病人外转较强，眼球外转时角膜外缘超出外眦角；外侧非共同性运动。共同性斜视眼外肌专家讲座第90页共同性斜视眼外肌专家讲座第91页【分类】依据视近、视远外斜度不一样分开过强型集合不足型基本型依据视网膜对应状态不一样正常对应间歇性外斜视双重对应间歇性外斜视共同性斜视眼外肌专家