心房颤动专题知识讲座

房颤基本常识分类病因发病机制临床表现心电图特点鉴别诊断治疗治疗的对策阵发性房颤持续性房颤永久性房颤治疗方法药物电学外科手术药物治疗的对策心律转复及窦性心律维持预防或减少心房颤动的发作控制心室率预防心房颤动血栓栓塞并发症治疗的具体方法控制心室率复律治疗抗凝治疗导管根治外科手术心房颤动专题知识讲座第1页

心房颤动基本常识

窦性心律

健康人心脏激动是从窦房结开始。窦房结发出节律整齐激动（60~100次/分），然后激动依次经过心房、房室结传至心室，使整个心脏规律协调收缩与舒张，从而确保心脏泵血功效，以满足身体需要。

这种心律称为窦性心律。心房颤动专题知识讲座第2页

心房颤动

心房颤动简称房颤,是临床最常见心律失常之一。是由心房主导折返环引发许多小折返环造成房律紊乱。它几乎见于全部器质性心脏病，在非器质性心脏病也可发生。引发严重并发症，如心力衰竭和动脉栓塞，严重威胁人民健康。在普通人群总患病率在0.4％，成人患病率在0.5%～0.95%之间，60岁以下患病率为1％，伴随年纪增加，房颤有逐步增加趋势，在75岁以上人群可达10％。房颤时，心房内激动传导方向不一致，频率快而且不规整，这使心房丧失了有效收缩功效。房颤时心房激动频率高达300～600次/分，即使因为房室结保护作用可使这些激动不能全部抵达心室，不过心室率（心率）依然可抵达100～160次/分，不但比正常窦性心律快得多，而且节律绝对不整齐。

心房颤动专题知识讲座第3页心房颤动专题知识讲座第4页心房颤动专题知识讲座第5页心房颤动专题知识讲座第6页病

因

绝大多数发生在有器质性心脏病患者，其中以风湿性二尖瓣病变、高血压、冠心病最为常见。亦可见于原发性心肌病、甲状腺功效亢进、慢性缩窄性心包炎和其它病因心脏病。低温麻醉、胸腔和心脏手术后、急性感染及脑血管意外也可引发，少数可发生在洋地黄中毒及转移性肿瘤侵及心脏时。部份长时间阵发或持久性房颤患者，并无器质性心脏病证据。又称为特发性房颤。其它－－可能与饮酒、担心、电解质或代谢失衡、严重感染相关。心房颤动专题知识讲座第7页发病机制

与房速相同，主要有两种学说。1、异常自律性心房内一个异位起搏点以高频率重复发出冲动，发出冲动如有规律，即形成房扑；如发出冲动不规则，或心房内多个异位起搏点同时活动，相互竞争，则形成房颤。2、环行运动或多处微型折返学说因为生理或病理原因使心房肌不应期长短差异显著时，冲动在房内传导可呈规则或不规则微型环形折返，分别引发房扑和房颤。

当前多数学者认为，上述两种可能都不能单独圆满解释房颤发生机理。最可能原因是，心房内一个或几个异位起搏点产生冲动，在心房内传布过程中发生多处微型折返所致。也有认为在心房任何部位有多源大折返环分裂成子环，不规则传向心室所致。心房颤动专题知识讲座第8页●心房扩大既能够是房颤原因也可能是房颤后果●电生理机制：

快速灶性除极：最常见于上肺静脉

多重波折返：其存在于不应期，心房质量，传导速度相关●心房电重构：“房颤促发房颤”，普通发生于房颤前24小时以内●其它机制：早搏诱发，自主神经系统，心房缺血，心房牵拉，年纪等●房室传导：除解剖学路径外，影响房室传导原因有内部不应期，隐匿性传导，●以上原因造成房颤心室率巨大改变，不规则，昼夜区分，长间歇心房颤动专题知识讲座第9页心房颤动专题知识讲座第10页临床表现

症状

可有心悸、胸闷与惊慌。心室率靠近正常且无器质性心脏病

心房颤动患者，可无显著症状。但发生在有器质性心脏病患者，尤其是心室率快而心功效较差时，可使心搏量显著降低、冠状循环及脑部血供降低，造成急性心力衰竭、休克、昏厥或心绞痛发作。风心病二尖瓣狭窄患者，大多在并发房扑或房颤后，劳动耐量显著降低，并发生心力衰竭，严重者可引发急性肺水肿。房扑或房颤发生后还易引发房内血栓形成，部份血栓脱落可引发体循环动脉栓塞，临床上以脑栓塞最为常见，常造成死亡或病残。

体征

房颤主要是心律完全不规则，心音强弱不等；心室率多快速，120～180次／min。当心室率低于90次／min或高于150次／min时，节律不规则可不显著。排血量少心搏不能引发桡动脉搏动，因而产生脉搏短绌（脉搏次数少于心搏次数），心率愈快则脉短绌愈显著。心房颤动专题知识讲座第11页心电图特点

房颤P波消失，代之以大小、形态不一且不整齐颤动波（f波）。在Ⅱ、Ⅲ、aVF或V3R、V1、V2导联上比较清楚。心房冲动接连屡次在房室交接处组织内隐匿性传导（心房冲动受阻于房室交接处组织，下一次冲动抵达时交接处组织仍处于不应期，发生一次传导障碍），使心室律绝对不规则，心室率在120～180次／min之间。QRS波群大多与窦性心律时相同；伴频率依赖性心室内传导改变时，QRS波群畸形。第1个箭头示房性早搏触发房性折返性心动过速，第2、3个箭头示心率减慢时f波心房颤动专题知识讲座第12页

房颤波可粗可细，有时在V1导联上可见到粗而较规则颤动波，又称为心房扑动颤动或不纯扑动。颤动波也可细到在大多数导联上看不清程度，必须依据R-R间距完全不规则及部分导联中房颤波作出诊疗。

房颤伴完全性房室传导阻滞时，心室率慢而规则；伴加速自主节律呈房室分离时，心室率快而规则。二者均为洋地黄毒性反应时较常见心律失常。心房颤动专题知识讲座第13页

房颤发生在预激综合征患者时，QRS波群可畸形、增宽，且心室率常增快达200次／min以上。

最初心电图为窦性心率，Ⅱ、V1和V4导联见到心室预激波，Ⅱ和V4导联，都显示无规律不规则宽QRS波群心动过速

原有束支传导阻滞患者，QRS波群与窦性心律时一样增宽心房颤动专题知识讲座第14页判别诊疗1、房颤应与其它不规则心律失常判别

如频发早搏、室上性心动过速或心房颤动房扑伴有不规则房室传导阻滞等。心电图检验能够作出诊疗。房颤伴完全性束支传导阻滞或预激综合征时，心电图表现酷似心室性心动过速。仔细识别房颤波、以及R-R间距显著不规则性，有利于确诊房颤。2、房颤伴频率依赖性心室内传导改变与室性异位搏动判别

个别QRS波群畸形有时难以作出判别。以下各点有利于室性异位搏动诊疗：畸形QRS波群与前一次心搏有固定配对间距，其后且有较长间歇；V1单相或双相型QRS（非rSR′型）波群，V5S或rS型QRS波群。以下各点有利于频率依赖性心室内传导改变诊疗：心室率偏快，畸形QRS波群与前一次心搏无固定间距，大多为一个较长R-R间距后第一个提早QRS波群，其后无长间歇；V1rSR′型QRS波群，V6中有小Q波；同一导联上可见不一样程度QRS波群增宽。心房颤动专题知识讲座第15页治疗

主要标准：消除病因及易患原因;转复和维持窦性心律;预防复发;控制心室率;预防栓塞并发症。心房颤动专题知识讲座第16页治疗对策--阵发性心房颤动

阵发性心房颤动：发作期治疗主要目标是控制心室率和转复窦性心律;非发作期(窦性心律时)治疗目标是预防或降低心房颤动发作。阵发性心房颤动在无器质性心脏病(称为孤立性心房颤动)时：休息、镇静以及抗心律失常药品应用，大多数患者均可转复为窦性心律仅少数需用电复律。重复发作者应考虑射频消融局灶起源点以到达根治目标。阵发性心房颤动患者在伴有心脏病时，也可采取上述标准。不过如发生了血流动力学障碍或充血性心力衰竭时，需要马上转复为窦性心律。当二尖瓣或主动脉瓣狭窄伴有显著血流动力学异常时，必须马上给予复律以预防或逆转肺水肿发生。可选择同时直流电复律，首次电击给予100J，第二次和以后电击给予200J。心房颤动专题知识讲座第17页治疗对策--阵发性心房颤动

假如患者血流动力学稳定，则可静脉使用毛花苷C(西地兰)、地高辛、β受体阻滞药或钙通道阻滞药来控制心室率。既往主张首选洋地黄，它对休息状态下心室率控制有效，但对运动时心室率不能良好控制，起效作用慢。现主张选取静脉推注维拉帕米或地尔硫，因为它们起效快，并能很好地控制运动时心室率。普鲁卡因胺、奎尼丁、丙吡胺对转复窦性心律有一定疗效。但不良反应显著，故已极少应用。伊布利特转复为窦性心律者占31%，但必须在严密监测下应用，它能够急性延长Q-T间期，增加近期尖端扭转型室性心动过速危险。索他洛尔也有显著转复疗效。胺碘酮是当前公认对复律及预防复发有显著疗效药品。既往胺碘酮使用受到限制主要在于它副作用和过长半衰期，后者限制了治疗更改灵活性。现已证实小剂量胺碘酮(200～300mg/d)能够显著地降低不良反应。为达根治可行射频消融术。心房颤动专题知识讲座第18页治疗对策--连续性心房颤动

连续性心房颤动：转复窦性心律或控制心室率加抗凝治疗。两种方法长久疗效尚需大规模临床试验加以证实。连续性心房颤动发作时，如患者能良好地耐受血流动力学障碍，大多数学者不主张重复使用电复律。假如系重复出现或连续时间更长，这种类型心房颤动最终将发展成为慢性心房颤动，复律困难。所以，此时治疗目标是控制复发时心室率。膜活性抗心律失常药可用来降低复发频率。但疗效不能必定，而且不良反应大。ⅠA、ⅠC或Ⅲ类药品可预防心房颤动复发，不过它们疗效不稳定，而且还需考虑它们致心律失常作用和不良反应。对于无器质性心脏病患者可用ⅠC类药品。胺碘酮也有一定疗效。可考虑射频消融术或外科迷宫手术。心房颤动专题知识讲座第19页治疗对策--永久性心房颤动

慢性(永久性)心房颤动：治疗目标主要是控制心室率，预防栓塞并发症。假如慢性心房颤动经药品或电复律治疗可使血流动力学改进则可行复律治疗。应用适量抗心律失常药品(如胺碘酮、奎尼丁)后，可尝试进行电复律。如在电复律治疗后仍转为慢性心房颤动者，要长久维持窦性心律可能性则很小。所以，对这类患者治疗应侧重于控制心室率。根治法导管射频消融术或外科迷宫手术对这类患者有一定疗效。心房颤动专题知识讲座第20页治疗方法

药品治疗：抗心律失常药、抗凝剂。

电学治疗：电复律、人工心脏起搏器、导管射频消融术(根治疗法)。

外科手术治疗：外科迷宫手术。心房颤动专题知识讲座第21页药品治疗对策--心律转复及窦性心律维持

心律转复及窦性心律维持：为阵发性和连续性心房颤动首选治疗。房颤连续时间越长，越轻易造成心房电重构，而不易转复，所以复律治疗宜尽早开始。阵发性心房颤动多能自行转复，假如心室率不快，血流动力学稳定，患者能够耐受，能够观察24h。如24h后仍不能恢复则需进行心律转复。也有些人主张，只要发作即应用药品控制。超出1年连续性心房颤动者，心律转复成功率不高，即使转复也难以维持。复律治疗前应查明并处理可能存在诱发或影响原因，如高血压、缺氧、急性心肌缺血或炎症、饮酒、甲状腺功效亢进、胆囊疾病等。有时当上述原因去除后，心房颤动可能消失。无上述原因或去除上述原因后，心房颤动依然存在者则需复律治疗。对器质性心脏病(如冠心病、风湿性心脏病、心肌病等)，对其本身治疗不能代替复律治疗。心房颤动专题知识讲座第22页药品治疗对策--心律转复及窦性心律维持药品转复：以下为临床选药方法

A.无器质性心脏病阵发性心房颤动及有器质性心脏病(但非冠心病亦不伴左心室肥厚)阵发性心房颤动者，可首选ⅠC类药如普罗帕酮，次选索他洛尔、依布利特(ibutilide)。若仍无效，可选取胺碘酮，它也可作为首选。

B.有器质性心脏病或心力衰竭者：胺碘酮为首选药。

C.冠心病(包含急性心肌梗死)合并心房颤动者：应首选胺碘酮，次选索他洛尔。

D.迷走神经介导性心房颤动：选取胺碘酮，或胺碘酮与氟卡尼联合应用。现阶段我国对器质性心脏病合并心房颤动者使用药品中仍以Ⅰ类抗心律失常药较多，但它可增高这类患者死亡率，故应引发重视。器质性心脏病心房颤动，尤其是冠心病和心力衰竭患者，应尽可能使用胺碘酮、索他洛尔，防止使用ⅠA类(奎尼丁)和ⅠC类(普罗帕酮)药品。心房颤动专题知识讲座第23页药品治疗对策--心律转复及窦性心律维持

电复律：对药品复律无效心房颤动采取电复律术。另外，阵发性心房颤动发作时，往往心室率过快，还可能引发血压降低甚至晕厥(如合并预激综合征经旁路快速前传及肥厚梗阻型心肌病)，应马上电复律。对于预激综合征经旁路前传心房颤动或任何引发血压下降心房颤动，马上施行电复律。电复律见效快、成功率高。电复律后需用药品维持窦性心律者在电复律前要进行药品准备，服胺碘酮者最好能在用完负荷量后行电复律，也可使用奎尼丁准备。拟用胺碘酮转复者，用完负荷量而未复律时也可试用电复律。心房颤动专题知识讲座第24页药品治疗对策--心律转复及窦性心律维持

心律转复后要用药维持窦性心律：此时可继续使用各有效药品维持量。但电击复律后首选胺碘酮。心房颤动专题知识讲座第25页药品治疗对策--预防或降低心房颤动发作

预防或降低心房颤动发作：主要针对阵发性心房颤动发作。偶发阵发性心房颤动不需维持用药以预防发作，比如数月或1年发作1～2次者。较频繁发作阵发性心房颤动能够在发作时开始治疗，也能够在发作间歇期开始用药。判断疗效要看是否有效地预防了阵发性心房颤动发作。心房颤动专题知识讲座第26页药品治疗对策--控制心室率

控制心室率：这是永久性及连续性心房颤动主要治疗目标，使心室率维持在60～70次/min，稍活动后不超出90次/min。钙拮抗药与β受体阻滞药在治疗心房颤动方面优于洋地黄制剂效果正备受关注。以下药品可选取：①洋地黄类：A.其正性肌力、负性频率作用，对心房颤动伴心力衰竭者尤为适用;B.可与小剂量β受体阻滞药或钙拮抗药联合应用，效果较单独使用一个药品效果更佳。但要注意调整地高辛、毛花苷C(西地兰)剂量，防止过量中毒。②钙拮抗药：危重急症时，心房颤动心室率使用洋地黄治疗无效时，可静注地尔硫卓。③β受体阻滞药：如美托洛尔(倍他乐克)、阿替洛尔(氨酰心安)、β受体阻滞药多与洋地黄制剂(如地高辛)适用。心房颤动专题知识讲座第27页药品治疗对策--预防心房颤动血栓栓塞并发症

预防心房颤动血栓栓塞并发症：心房颤动最常见、最严重并发症是附壁血栓脱落造成主要器官栓塞表现，尤其是脑栓塞，它是造成心房颤动病人死亡主要原因。当前对策主要是抗凝治疗。风湿性心脏瓣膜病合并心房颤动，尤其是经过置换人工瓣膜患者，应用抗凝剂预防血栓栓塞已无争议。当前非瓣膜病心房颤动发生率在增加，≥80岁人群中超出10%。非瓣膜病心房颤动血栓栓塞并发症较无心房颤动者增高4～5倍。临床上非瓣膜病心房颤动发生血栓栓塞者有8个高危原因：A.高血压;B.糖尿病;C.充血性心力衰竭;D.既往有血栓栓塞或一过性脑缺血病史;E.高龄(≥75岁)尤其是女性;F.冠心病;G.左心房扩大(>50mm);H.左心室功效下降(左心室缩短率<25%，LVEF≤0.40)。小于60岁“孤立性心房颤动”(指无器质性心脏病出现阵发性心房颤动)患者，脑栓塞年发生率仅0.55%，当合并高危原因≥1个时，栓塞概率成倍增加。在血栓栓塞并发症中以缺血性脑卒中为主，并随年纪增加。一旦发生，约有半数致死或致残。心房颤动专题知识讲座第28页治疗详细方法--减慢心室率

①洋地黄制剂：首选毛花苷C(毛花苷丙，西地兰)0.2～0.4mg，用5%葡萄糖20ml稀释后迟缓静脉推注。依据心室率可再追加剂量;或口服地高辛0.125～0.25mg，1次/d。使心室率控制在休息时60～70次/min，轻体力活动时80～90次/min。心室率用洋地黄不能满意控制且非急性心力衰竭者，可加用小剂量阿替洛尔(氨酰心安)或美托洛尔(倍他乐克)12.5～25mg，2～3次/d，控制心室率。预激综合征合并心房颤动者禁用洋地黄、维拉帕米。②地尔硫：静脉推注负荷量15～25mg(0.25mg/kg)，随即5～15mg/h静脉滴注。如首剂负荷量心室率控制不满意，15min内再给负荷量。有效率达95%，可降低心室率20%以上，用药5min之内可显著减慢心室率，个别可转复为窦律，应监测血压。有心力衰竭者慎用。

心房颤动专题知识讲座第29页治疗详细方法--减慢心室率

③维拉帕米：取5mg加于5%葡萄糖液20ml中迟缓静脉推注。效果不理想者10min后可再重复静脉推注一次。能控制心室率，但转复成为窦性心律者少。有心力衰竭者慎用。④β受体阻滞药：通常采取小剂量口服治疗。普萘洛尔10mg，2～3次/d;美托洛尔12.5～25mg，1～2次/d;阿替洛尔(氨酰心安)12.5～25mg，1～3次/d。多与洋地黄制剂适用，能控制心室率，偶有转复作用，急性心力衰竭、肺水肿患者禁用β受体阻滞药。⑤病因治疗：如病因未控制，心房颤动难以消除，心室率也难以控制，故应主动治疗病因。心房颤动专题知识讲座第30页治疗详细方法--复律治疗复律指征：

A.心房颤动连续1年以内，心脏扩大不显著(心胸百分比<0.5)且心力衰竭已纠正者。

B.超声心动图检测心房内无血栓，左心房内径<45mm者。

C.基础病因去除后心房颤动连续存在者，如甲状腺功效亢进已控制(药品或手术根治后)、二尖瓣手术后。

D.因心房颤动出现使心力衰竭加重而用洋地黄制剂疗效欠佳者，或心房颤动出现诱发或加重心绞痛者。

E.有动脉栓塞史者。

F.心房颤动伴肥厚型心肌病者。

心房颤动专题知识讲座第31页治疗详细方法--复律治疗复律禁忌证：

A.心房颤动连续1年以上。

B.心脏显著扩大或有显著心力衰竭者。

C.心房颤动严重二尖瓣关闭不全且左心房巨大者。

D.病因未去除者。

E.心房颤动心室率迟缓者(非药品影响)。

F.合并病态窦房结综合征阵发性或连续性心房颤动(慢-快综合征)。

G.洋地黄中毒者。心房颤动专题知识讲座第32页治疗详细方法--复律治疗药品复律：

胺碘酮：胺碘酮负荷量有较大个体差异，临床医生可凭经验对不一样病人采取不一样给药方法，通常在推荐剂量下能到达良好疗效。胺碘酮转复心房颤动有以下一些给药方法：

a.静脉给药：胺碘酮按5mg/kg加入5%葡萄糖20ml中迟缓推注最少3min以上，如无效15min后再重复一次，24h内可重复2～3次。胺碘酮提倡小剂量，24h不超出1200mg。如有效可改用维持量10～20mg/kg，加入15%葡萄糖250～500ml中静脉滴24h。从静脉滴注第1天起同时口服胺碘酮，200mg/次，3次/d，7天后200mg/次，2次/d，7天后200mg/次，1次/d，维持下去。

心房颤动专题知识讲座第33页治疗详细方法--复律治疗

胺碘酮静脉推注负荷量150mg(3～5mg/kg)，10min注入,10～15min后可重复，随即1～1.5mg/min，静脉滴注6h，以后依据病情逐步减量至0.5mg/min维持。从静注第1天起口服胺碘酮负荷量0.2g，3次/d，共服5～7天，再以0.2g，2次/d剂量服5～7天，以后0.2(0.1～0.3)g，1次/d维持。通常24h内转复为窦性心律者达92%，转复为窦性心律药品剂量为150～900mg(平均为406mg)，转复为窦性心律时间平均为6.9h。胺碘酮以5mg/kg剂量加入5%葡萄糖液20ml中迟缓静脉推注(10min)，继以1000mg加入5%葡萄糖液500ml中24h滴完改口服胺碘酮200mg，3次/d，心律失常控制后减至200mg，1～2次/d，以后每七天服5天。

心房颤动专题知识讲座第34页治疗详细方法--复律治疗b.口服给药：胺碘酮200mg/次，3次/d，7天后200mg/次，2次/d，7天后200mg/次，1次/d。也能够后每七天服5天。胺碘酮200mg/次，3次/d，心律失常控制后减至200mg，1～2次/d，以后每七天服5天。一旦复律，1年后仍巩固为窦性心律者可达2/3。

服药期间严密观察心率、心律、血压、QRS时限和QT间期，出现显著心动过缓解（或）QT间期显著延长者，马上停药。长久服用维持量期间尚需严密观察甲状腺功效、肺部纤维性肺炎等严重副作用。不能忍受副作用而造成停药者占12％，造成新心律失常发生率占2％，发生甲状腺功效异常者占8.4%。心房颤动专题知识讲座第35页治疗详细方法--复律治疗电复律：

同时直流电复律其转复成功率达80%～85%。首次60～80J，无效时可递增能量。普通不宜超出200J。连续3～4次不成功者应停顿电转复治疗。电复律后仍需药品来维持窦性心律。通常采取胺碘酮，在电复律前口服胺碘酮200mg，3次/d，连服7天，电转复后，仍口服200mg，2次/d，连续7天，再改成200mg，1次/d维持下去。电复律前服胺碘酮或普罗帕酮后，则电复律成功率高。心房颤动专题知识讲座第36页治疗详细方法—抗凝治疗抗凝治疗适应证：A.不能恢复窦性心律心房颤动，只要无禁忌证，都应常规抗凝治疗，尤其含有上述8种高危原因之一者更应尽早抗凝治疗。B.除非患者无上述高危原因，且年纪小于65岁，属低危病人，能够不常规抗凝治疗。孤立性心房颤动者栓塞并发症危险性并不高于普通人群，故也不强调抗凝及抗血小板治疗。

心房颤动专题知识讲座第37页治疗详细方法—抗凝治疗

抗凝治疗选择：经6000余例非瓣膜病心房颤动患者中用抗凝药品对脑栓塞进行一级或二级预防，结果显示华法林降低脑卒中危险率68%，阿司匹林降低危险率21%，均显著优于抚慰剂组。