小儿心力衰竭治疗与进展课件

小儿心力衰竭治疗与进展

序小儿心力衰竭是危重症，如不及时治疗，可危及生命。近年来心脏仪器检查与实验技术发展较快，心衰已由定性诊断向半定量诊断发展。由于对其发病机理、病理生理的研究逐步深入，治疗方法也有很大进步。

主要内容心衰的一般治疗病因及合并症治疗药物治疗非药物治疗心衰合并心律失常的处理

一、心衰的一般治疗

1、休息和饮食：卧床、低盐、易消化、富含维生素。2、供氧：对依靠开放之动脉导管而生存的新生儿，主动脉弓离断、大动脉转位、肺动脉闭锁等，供氧可使动脉导管关闭而危及生命。3、体位：半卧位，下垂肢体减少静脉回流。4、维持水、电解质平衡：低盐饮食及利尿剂应用易发生低血钾、低血钠及酸碱平衡，应纠正。二、病因及合并症治疗有大量左向右分流的先心病儿，易合并肺炎、心衰，故控制感染后应尽快手术治疗。心衰病儿可合并心律失常、心源性休克、水电解质紊乱等，应及时纠正。三、药物治疗（一）急性心衰药物治疗1、正性肌力药物：（1）毛地黄制剂：用法：首剂1/2负荷量，然后间隔6-8小时用1/4负荷量×2次，最后一次用后12小时用维持量维持量：1/8负荷量，q12h用法：首剂用1/2负荷量，余量1/4×2次q6h或首剂用1/3负荷量余量1/3×2次q8h西地兰负荷量心律失常：早博、阵发性室上性心动过速、房扑、房颤、阵发性室性心动过速、房室传导阻滞等。处理：1.停药及停排钾利尿剂2.对低钾血症伴快速心律失常而无Ⅱ度以上房室传导阻滞者，应补钾盐。3.不同的心律失常使用相应的药物治疗。4.毛地黄制剂不适用于肥厚型心肌病、限制型心肌病、高血压、主动脉瓣狭窄等。毛地黄中毒反应：（2）b-肾上腺受体激动剂主要适用于心衰时毛地黄制剂疗效不显著或有毒性反应及血压偏低的患儿。常用制剂：多巴胺、多巴酚丁胺多巴胺5-10ug/Kg.min输液泵多巴酚丁胺5-20ug/Kg.min输液泵注意：特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄、房颤、房扑患儿禁用。1、正性肌力药物：（3）磷酰二酯酶抑制剂：短期应用有良好的血液动力学效应，适用于先心术后的心衰病儿氨力农首剂0.75-1mg/Kg必要时可重复一次，然后5-10ug/Kg.min持续静滴副作用：心律失常、血小板减少米力农：药效为氨力农的10倍药剂50ug/kg.min，10分钟内给予然后按0.25-0.5ug/kg.min持续静滴（输液泵）1、正性肌力药物：（4）心先安（环磷酰腺苷葡甲胺）人工合成药，能提高心肌细胞内Ca＋＋浓度，改善心肌钙泵功能，扩张外周血管，减轻心后负荷。用法：剂量2-4mg/Kg+5%GS10ml缓慢静注1次/日×5-7天。1、正性肌力药物：1、正性肌力药物：（5）左西孟旦：钙增效剂治疗心脏手术后和扩张性心肌病之心衰。用法：负荷量静脉注射12ug/kg以后0.1-0.2ug/kg.min，一般用24小时2、利尿剂：利尿剂的不良作用

1）水、电解质紊乱，造成脱水、低钾血症、低镁血症等。2）肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）过度激活，所以可同时使用血管紧张素转换酶抑制剂-ACEI。3）低血压和氮质血症。主要用于心室充盈压增高，可使心排量增加。1）对肺淤血严重、肺毛细血管嵌压明显增高，（>32mmHg，1mmHg=1.133Kpa），而心排血量轻至中度下降者，宜选用静脉扩张药。2）对心排血量明显降低，全身血管阻力增大，而肺毛细血管嵌压略升高时，选用小动脉扩张药。3）心排血量明显降低，全身血管阻力增加，而肺毛细血管嵌压升高时，选用扩张小动脉和静脉药物。临床上常用硝酸甘油和硝普钠。一般从小剂量开始，逐渐增加剂量。3、血管扩张药用于改善心肌能量代谢，对心衰治疗有辅助作用。（1）磷酸肌酸（CP）：1-2g/日静滴（2）果糖二磷酸钠（FDP）100-200mg/kg.min1次/日。（速度75mg/ml，10ml/min）。（3）辅酶Q1010mg/次口服1-2次/日4、心肌能量代谢复活药急性左心衰竭表现为急性肺水肿。治疗方法：在治疗急性心衰的基础上（1）供氧与通气支持：鼻导管或面罩给氧。当PaCo2↑及PaO2↓时，可用机械通气。PEEP（呼气末正压）（2）镇静：安定0.1-0.2mg/kg静注或肌注（3）利尿：速尿等（4）静注快速毛地黄制剂（5）肾上腺皮质激素：地塞米松5、急性肺水肿的处理（二）慢性心衰的药物治疗

慢性心衰的病理是心肌重构。初始心肌损伤后，多种内源性神经、内分泌和细胞因子被激活，促使心肌重构，并互为因果，形成恶性循环。因此，心衰治疗理念须从短期改善血流动力学转变为长期修复性策略，才能改变心肌细胞的生物学特性，提高心肌功能，改善预后。慢性心衰治疗的常用药物1、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）能阻断RAAS（肾素-血管紧张素-醛固酮系统）及抑制缓激肽分解，改善心肌功能。（1）卡托普利：（短效制剂）初始剂量0.5mg/kg/d，每周递增一次，每次增加0.3mg/kg/d，最大剂量5mg/kg/dq8h口服×6个月以上，使心脏缩至正常为止。（2）苯那普利：（长效制剂）初始剂量0.1mg/kg/d，1次/日，口服。每周递增0.1mg/kg/d，最大耐量0.3mg/kg/d维持6个月以上。（3）依那普利：（长效制剂）初始剂量0.05mg/kg/d，1次/日，口服。每周递增0.025mg/kg/d，最大耐量0.1mg/kg/d维持6个月以上。（1）Ⅱ-Ⅲ级慢性心衰时为首选药物，心内膜弹力纤维增生症和扩张性心肌病等疗效较好。（2）必须控制心衰后使用，与地高辛维持量合用（3）从小剂量开始，逐步递增，耐量应个性化、长疗程。（4）禁忌症：低血压、肾功能不全、高血钾、血管神经性水肿等。注意事项：可阻断来自不同途径血管紧张素Ⅱ的作用，用于患儿对AECI不耐受（激烈咳嗽）或效果不佳者。常用药物有洛沙坦、缬沙坦。其效应与ACEI相似，可以与ACEI同时使用。洛沙坦剂量为1-2mg/kg/d，口服2、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）可以阻断心衰时交感神经的过度激活，抑制心肌肥厚、细胞凋亡及氧化应激反应，改善心肌细胞的生物学特性。（1）美托洛尔：（选择性β1受体阻滞剂）初始剂量0.2-0.5mg/kg/d，1次/日，每周递增1次，每次增0.5mg/kg/d，最大耐量2mg/kg/d分2次口服，维持6个月以上，至心脏接近正常停药。3、β-受体阻滞剂：（2）卡维地洛：（非选择性b受体阻滞剂，并有a-受体阻滞作用，故有扩血管作用，可降低肺楔压。）初始剂量0.1mg/kg/d，分2次口服，每周递增1次，每次增0.1mg/kg/d，最大耐量0.3-0.8mg/kg/d，分2次口服维持6个月以上。（1）宜在心衰稳定时使用，可与其他抗心衰药物合用（2）从小剂量开始，逐步增至最大耐受量，长疗程。（4）禁忌症：心传导阻滞、心动过缓、基础血压过低、心功能Ⅳ级及支气管哮喘等。注意事项：

可以进一步抑制RAAS的作用，阻断心肌重构，并可阻断醛固酮效应，适用于心功能Ⅲ-Ⅳ级患儿。常用药物为螺内酯（安体舒通）：剂量2-4mg/kg/d，分2次口服4、醛固酮拮抗剂慢性心衰时药物选用如下：NYHA心功能Ⅱ级（或改良Ross法轻度心衰）：ACEI、b-受体阻滞剂、地高辛NYHA心功能Ⅲ级（或改良Ross法中度心衰）：ACEI、b-受体阻滞剂、地高辛、利尿剂NYHA心功能Ⅳ级（或改良Ross法重度心衰）：ACEI、地高辛、醛固酮拮抗剂，经治疗后心功能改善达Ⅲ级时，可慎用b-受体阻滞剂5、心肌能量代谢复活药物磷酸肌酸果糖二磷酸钠辅酶Q10等四、非药物治疗1、心室辅助装置（VAD）：主要用于心衰末期，作为心脏移植等待时期的治疗，难治性心衰、慢性心衰心功能Ⅳ级时，使用VAD可延长生命，改善生活质量。应用VAD可继发感染、神经系统、消化系统和血液系统的并发症。亦可导致肾功能不全，可用小剂量多巴胺维持肾血流灌注，并及时纠正水电解质紊乱。2、膜肺（ECMO）：应用指征同VAD，适用于除心功能不全外，还有因肺部疾病显著缺氧患儿。膜肺常见并发症为继发感染，以及神经系统、消化系统、血液系统的并发症，肾功能不全及水电介质紊乱等。3、主动脉内球囊反搏（IABP）：对于心脏术后或心肌炎、心肌病等并发心衰者，药物不能控制时可选用，但在小患儿由于其主动脉顺应性好而疗效较差。4、心脏移植：复杂性先心、心肌病及各种难治性心衰的终末期，可作心脏移植。严重肺动脉高压或肺部疾病导致心衰不能控制时，须做心肺移植术。失败原因主要为排异反应。五、心衰合并心律失常的处理心衰与心律失常之间的关系比较复杂，可由于心肌炎或心肌病同时引起心衰与心律失常，也可由心衰引起心律失常，或由心律失常引起心衰。心衰猝死患儿