恶性肿瘤内科治疗及相关毒性处理专家讲座

恶性肿瘤内科治疗及相关毒性处理恶性肿瘤内科治疗及相关毒性处理第1页肿瘤内科治疗伎俩细胞毒药品治疗—化疗

根治性化疗、姑息化疗；辅助化疗、新辅助化疗；全身（系统）化疗、局部化疗分子靶向治疗内分泌治疗生物治疗中医中药治疗最正确支持治疗恶性肿瘤内科治疗及相关毒性处理第2页肿瘤内科治疗主要适应症血液淋巴系统肿瘤生殖系统儿童肿瘤乳腺癌大肠癌胃癌胰腺癌肺癌食道癌妇科肿瘤鼻咽癌前列腺癌其它恶性肿瘤内科治疗及相关毒性处理第3页细胞毒药品毒性防治恶性肿瘤内科治疗及相关毒性处理第4页

M期：有丝分裂S期：DNA合成期细胞生命周期G2

期：DNA合成后期G0

期细胞分化G1

期：DNA合成前期恶性肿瘤内科治疗及相关毒性处理第5页化疗药品分类细胞周期非特异性药品：抗肿瘤抗生素—蒽环类（阿霉素、表阿霉素）丝裂霉素博来霉素烷化剂—环磷酰胺、异环磷酰胺、氮芥亚硝脲类—Me-CCNU、BCNU

杂类—铂类、氮烯米胺恶性肿瘤内科治疗及相关毒性处理第6页化疗药品分类细胞周期特异性药品

M期：长春花碱类、喜树碱类、鬼臼毒素

S期：吉西他宾、5-Fu、MTXG1期：左旋门冬酰胺酶、肾上腺皮质激素

G2期：博莱霉素恶性肿瘤内科治疗及相关毒性处理第7页细胞毒药品治疗常见副作用口腔粘膜炎恶心呕吐腹泻肝功效损害膀胱炎不育肌痛神经病变脱发肺纤维化心脏毒性局部肾功效损害骨髓抑制静脉炎手足综合症恶性肿瘤内科治疗及相关毒性处理第8页AIMOFCOMBINATIONTHERAPYDifferentmechanismsofaction CompatiblesideeffectsDifferentmechanismsofresistance有效性安全性恶性肿瘤内科治疗及相关毒性处理第9页恶性肿瘤化疗策略单药有效（10％以上）或能增效联适用药（2－3药）联合不一样作用机制、不一样作用靶点药品药品之间无交叉耐药联合方案药品毒性作用靶器官不一样适当剂量，个体化用药依据药品作用机制和药理特点确定使用次序用药后严密观察适当预防办法正确处理恶性肿瘤内科治疗及相关毒性处理第10页消化道毒性恶性肿瘤内科治疗及相关毒性处理第11页呕吐分级4级：呕吐频繁需静脉营养或出现脱水3级：24h发作呕吐6次以上或需静脉补液2级：24小时发作呕吐2－6次1级：24小时发作呕吐1次恶性肿瘤内科治疗及相关毒性处理第12页CINV发生解剖学及病理生理机制小脑[GABA，CB]前庭系统孤束核[5-HT3,D2,M,H1,NK1,CB]边缘系统,高层中枢[GABA，CB]胃，小肠[H+,M,D2,H1,5-HT3,CB,CB2,NK1]血液（细胞毒药品、阿片类）内脏刺激（细胞毒药品\放疗\阿片类）感觉（视觉、疼痛、嗅觉）焦虑、记忆、预期、恐惧恶性肿瘤内科治疗及相关毒性处理第13页CINV相关神经递质及受体*Gamma-aminobutyricacid.DiemunschP,GrélotLDrugs;60:533–546.GrunbergSM,HeskethPJNEnglJMed1993;329:1790–1796.HornbyPJAmJPhysiolGastrointestLiverPhysiol;280:G1055–G1060.SerotoninAcetylcholineHistamineEndorphinsDopamineSubstancePGABA*Emetic

Reflex恶性肿瘤内科治疗及相关毒性处理第14页预期性呕吐Anticipatory急性呕吐Acute

迟发性呕吐

Delayed化疗24hours突破性呕吐难治性呕吐含有中高度催吐反应化疗引发恶心呕吐反应最少连续3天CINV类型恶性肿瘤内科治疗及相关毒性处理第15页CINV主要药品发展历史1960s1970s1980s1990ssPhenothiazines:第一个被证实有效药品证实高剂量胃复安增加疗效证实联合糖皮质激素疗效更佳第一个5HT3RA临床研究1st5HT3RAs开始广泛应用于临床2nd5HT3RA同意应用于临床NK1受体拮抗剂同意应用于临床恶性肿瘤内科治疗及相关毒性处理第16页止吐药品分类5-羟色胺拮抗剂：第一代、第二代NK1R拮抗剂：口服、静脉多巴胺拮抗剂吩噻嗪类(异丙嗪、氯丙嗪等)苯丁酮类(氟哌啶醇)甲氧氯普胺恶性肿瘤内科治疗及相关毒性处理第17页止吐药品分类皮质激素苯二氮卓类(劳拉西泮)：皮质机制大麻酚类(屈大麻酚,大麻隆)抗阻胺药：止吐和反抗多巴胺受体拮抗剂张力障碍作用草药：姜、薄荷恶性肿瘤内科治疗及相关毒性处理第18页皮质激素止吐作用机制不详中枢：可能经过影响脑内前列腺素活动、调整血脑屏障、抑制皮质向呕吐中枢发放冲动外周：经过其抗炎作用抑制肠道释放5-羟色胺或干扰胃肠道5-HT3受体功效恶性肿瘤内科治疗及相关毒性处理第19页5-HT3RA作用机制迷走神经化疗恶性肿瘤内科治疗及相关毒性处理第20页惯用5-HT3R拮抗剂药代学名称消除半衰期与5-HT3R亲和力pKi（-㏒[Ki]）主要代谢路径第一代昂丹司琼3-4h8.39CYP3A4多拉司琼7.3h7.6CYP2D6托烷司琼8h/CYP2D6格拉司琼9h8.91CYP3A雷莫司琼6h/第二代帕洛诺司琼40h10.45CYP2D6恶性肿瘤内科治疗及相关毒性处理第21页CINV治疗策略发展Monotherapy(a5-HT3RA)DualTherapy

(plusdexamethasone)TripleTherapy

(plusdexamethasone

andaNK1

receptorantagonist)more恶性肿瘤内科治疗及相关毒性处理第22页CINV治疗策略发展Monotherapy(a5-HT3RA)DualTherapy

(plusdexamethasone)TripleTherapy

(plusdexamethasone

andaNK1

receptorantagonist)more恶性肿瘤内科治疗及相关毒性处理第23页CINV治疗策略发展Monotherapy(a5-HT3RA)DualTherapy

(plusdexamethasone)TripleTherapy

(plusdexamethasone

andNK1

receptorantagonist)more恶性肿瘤内科治疗及相关毒性处理第24页CINV治疗策略发展Monotherapy(a5-HT3RA)DualTherapy

(plusdexamethasone)TripleTherapy

(plusdexamethasone

andNK1

receptorantagonist)more恶性肿瘤内科治疗及相关毒性处理第25页呕吐控制标准目标：预防恶心呕吐发生中高度催吐风险化疗药品引发恶心呕吐最少连续4天。需要采取办法使患者度过整个危险期口服和静脉给予止吐药品疗效相当放化疗前用药考虑止吐药毒性选择止吐药品应考虑抗肿瘤治疗催吐性、既往止吐体验、患者原因关键词：预防，全程控制，个体化恶性肿瘤内科治疗及相关毒性处理第26页CINV处理步骤评定

—化疗方案致吐风险评定

—患者个体原因评定

—病史评定预防方案选择解救办法恶性肿瘤内科治疗及相关毒性处理第27页肿瘤病人可能造成呕吐其它原因部分或完全性肠梗阻前庭功效障碍脑转移电解质紊乱:高钙血症,高血糖症,低钠血症尿毒症其它伴随治疗，如阿片类化疗药品（如长春新碱）造成胃肌轻瘫精神生理学原因，如焦虑恶性肿瘤内科治疗及相关毒性处理第28页化疗药品致吐风险高度致吐风险：呕吐发生率>90%恶性肿瘤内科治疗及相关毒性处理第29页化疗药品致吐风险中度致吐风险：呕吐发生率30%~

90%恶性肿瘤内科治疗及相关毒性处理第30页化疗药品致吐风险低度致吐风险：呕吐发生率＜30%恶性肿瘤内科治疗及相关毒性处理第31页高度致吐风险化疗药品预防5-HT3R拮抗剂NK1受体拮抗剂地塞米松劳拉西泮125mgpo115mgiv0.25/3/100/5/8-24mg12mg0.5-2mgq4-6h80mgpo80mgpo12mg12mg12mg0.5-2mgq4-6h0.5-2mgq4-6h0.5-2mgq4-6hd1d2d3d4+/-H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂恶性肿瘤内科治疗及相关毒性处理第32页中度致吐风险化疗药品预防5-HT3R拮抗剂NK1受体拮抗剂地塞米松劳拉西泮125mgpo115mgiv8-24/3/100/5/0.25mg12mg0.5-2mgq4-6h80mgpo80mgpo12mg12mg0.5-2mgq4-6h0.5-2mgq4-6hd1d2d3+/-H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂恶性肿瘤内科治疗及相关毒性处理第33页地塞米松12mg/日或丙氯拉嗪10mgq4-6h或甲氧氯普胺20-40mgPOq4-6h/1-2mg/kgIVq3-4h±苯海拉明25-50mgq4-6h±劳拉西泮0.5-2mgq4-6h低度致吐风险化疗药品预防恶性肿瘤内科治疗及相关毒性处理第34页总标准是给予不一样类型止吐药非口服给药各种药品联合（作用不一样路径）按时给药足量补液，及时纠正电解质失衡化疗相关性呕吐解救治疗恶性肿瘤内科治疗及相关毒性处理第35页化疗相关性呕吐解救治疗丙氯拉嗪：25mgq12h/10mgq4-6h甲氧氯普胺±苯海拉明：10-40mgq4-6h劳拉西泮5-HT3RA氟哌啶醇：1-2mgq4-6h屈大麻酚/大麻隆:5-10mgq3-6h奥氮平:2.5-5mgbid异丙嗪:12.5-25mgq6h地塞米松12mg恶性肿瘤内科治疗及相关毒性处理第36页恶心呕吐非药品治疗饮食精神放松疗法衣物宽松口腔清洁防止触发新鲜空气恶性肿瘤内科治疗及相关毒性处理第37页口腔粘膜炎分级1级：无痛性溃疡或红斑，或仅轻痛2级：痛性溃疡或红斑，但可进食或吞咽4级：严重溃疡需静脉营养或鼻饲3级：痛性溃疡或红斑，需静脉补液1级：无痛性溃疡或红斑，或仅轻痛2级：痛性溃疡或红斑，但可进食或吞咽4级：严重溃疡需静脉营养或鼻饲3级：痛性溃疡或红斑，需静脉补液恶性肿瘤内科治疗及相关毒性处理第38页口腔粘膜炎化疗药品直接作用于口腔粘膜所致表现为粘膜剥脱与溃疡形成发生于化疗后2－7天，2－3周恢复主要药品有：氟尿嘧啶类、氨甲喋呤、阿糖胞苷与使用方法和剂量相关恶性肿瘤内科治疗及相关毒性处理第39页口腔粘膜炎间接所致：继发于骨髓抑制口腔粘膜感染（继发于白细胞降低）口腔粘膜出血（继发于血小板降低）约于化疗后10－14天出现（骨髓抑制最低点）骨髓功效恢复时好转恶性肿瘤内科治疗及相关毒性处理第40页口腔粘膜炎危险原因化疗药品种类化疗药品使用方法化疗方案组成白血病或骨髓移植合并或既往放疗DPD（二氢嘧啶酶）缺乏恶性肿瘤内科治疗及相关毒性处理第41页口腔粘膜炎预防化疗药品剂量和使用方法选择化疗前口腔粘膜检验严格口腔卫生早期预防：化疗时含漱冰水？恶性肿瘤内科治疗及相关毒性处理第42页口腔粘膜炎治疗给予富营养浓流防止使用较硬牙刷给予苏打水冲洗防止乙醇、酸性、辛辣等刺激性食物或饮料，防止过热或过冷食物漱口（CCI漱口液）恶性肿瘤内科治疗及相关毒性处理第43页恶性肿瘤内科治疗及相关毒性处理第44页口腔粘膜炎治疗硫糖铝混悬液口服或静脉使用抗菌素、抗真菌药、抗病毒药使用止痛药品促进粘膜上皮细胞生长：谷胺酰胺、表皮细胞生长因子（金因肽喷剂）中药：锡类散化疗药品解毒剂：MTX用CF解救下一疗程降低剂量恶性肿瘤内科治疗及相关毒性处理第45页便秘分级4级：出现肠梗阻3级：大便困难需要通便或灌肠2级：大便困难需要使用缓泻剂1级：大便干燥需要使用软化剂恶性肿瘤内科治疗及相关毒性处理第46页造成便秘化疗相关药品细胞毒药品长春碱类等止吐药：5-HT3拮抗剂阿片类止痛剂恶性肿瘤内科治疗及相关毒性处理第47页便秘治疗番泻叶麻仁丸石蜡油便塞停（比沙可定）乳果糖溶液增加活动多饮水多食水果（香蕉、苹果等）灌肠药品治疗非药品治疗恶性肿瘤内科治疗及相关毒性处理第48页4级：出现血液动力学改变需监护治疗2级：较治疗前大便次数增加4－6次/日3级：大便次数增加7次/日以上，或失禁，或需静脉补液支持1级：较治疗大便增加次数小于4次/日化疗相关腹泻分级恶性肿瘤内科治疗及相关毒性处理第49页腹泻发生风险化疗药品种类：依立替康、氟尿嘧啶类、紫杉类、分子靶向药品使用方法：静脉推注、静脉连续滴注、口服，用药次序，剂量及组合肝脏解毒酶基因多态性患者普通情况，肝脏功效（黄疸）既往腹泻病史及盆腔放疗病史白细胞计数恶性肿瘤内科治疗及相关毒性处理第50页化疗相关性腹泻评定与处理Step1：评定腹泻开始时间及腹泻间歇大便数量及性状（是否水样便、血便、夜间便）明确病人是否伴随发烧、腹痛、虚弱（排除感染、肠梗阻、脱水）白细胞下降等危险原因用药情况——明确腹泻原因饮食情况——明确有没有加重腹泻原因恶性肿瘤内科治疗及相关毒性处理第51页化疗相关性腹泻评定与处理Step2:处理1-2级腹泻无伴随症状/危险原因：

*停顿全部含乳糖、乙醇及高渗性食物

*8-10大杯清水/日