如何界定医疗事故专家讲座

侵权责任法

与怎样界定医疗事故如何界定医疗事故第1页国务院02年颁布了《医疗事故处理条例》

《条例》立法宗旨与基本标准立法宗旨

正确处理医疗事故保护医患双方正当权益维护医疗秩序、保障医疗安全促进医学科学如何界定医疗事故第2页《条例》立法宗旨与基本标准基本标准公平、公正、公开、及时、便民标准——公平：医患双方地位平等——公正：回避、程序、证据、法律适用——公开：监督来自于委托方、医患双方、内部纪律——及时：时限——便民：服务、路径坚持实事求是科学态度：事实清楚、定性准确、责任明确、处理恰当如何界定医疗事故第3页医疗事故定义《条例》第二条：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害事故。(主体医疗活动行为后果)如何界定医疗事故第4页医疗事故定义医疗机构医务人员客观上含有违法违规、违反诊疗护理规范过失行为（事实）；医护人员含有主观上过失行为（法律意义——违反法定义务）；患者必须有医疗伤害后果，且到达《分级标准》所要求等级；过失行为与医疗伤害后果之间有因果关系；主、客观、伤害后果及《分级标准》四要件必须同时具备。如何界定医疗事故第5页医疗事故分级标准医疗事故分级一级（甲、乙）：患者死亡、重度残疾二级（甲、乙、丙、丁）：中度残疾、严重功效障碍；三级（甲、乙、丙、丁、戊）：轻度残疾、普通功效障碍；四级：显著人身损害其它后果。如何界定医疗事故第6页医疗事故分级与伤残分级比对一级乙等＝一级伤残；二级甲等＝二级伤残；二级乙等＝三级伤残；二级丙等＝四级伤残；以这类推三级戊等＝十级伤残．一级甲等和四级医疗事故均不定为伤残．如何界定医疗事故第7页医疗事故责任程度医疗事故责任程度分为四个：1、完全责任；2、主要责任；3、次要责任；4、轻微责任。如何界定医疗事故第8页医疗事故责任程度前提是定为医疗事故，一定要界定责任程度。

完全责任：必须是医疗机构违法违规违法诊疗护理规范，患者伤害后果完全由过失行为所致。

主要责任：患者伤害后果主要由医疗机构过失行为所致，患者原发疾病和其它原因（经费、人为干扰）起次要作用。如何界定医疗事故第9页医疗事故责任程度

次要责任：患者原发疾病和其它原因是造成伤害后果主要原因，医疗机构过失行为在患者伤害后果中起次要作用。

轻微责任：患者原发疾病和其它原因是造成伤害后果绝大部分原因，医疗机构过失行为起轻微作用。如何界定医疗事故第10页医疗过失０９年１２月颁布《中华人民共和国侵权责任法》共十二章92条，其中第七章《医疗损害责任》共十一个条款，其中第58条明确了三种情形过失标准，即：患者有损害，因以下情形之一，推定医疗机构有过失：

（一）违反法律、行政法规、规章以及其它相关诊疗规范要求；

（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷相关病历资料；

（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。如何界定医疗事故第11页医疗过失《侵权责任法》所指医疗过失与《医疗事故处理条例》所述医疗过失行为相互间并不矛盾，不过所谓过失并非就是医疗事故。如何界定医疗事故第12页医护人员五项基本义务《执业医师法》明确要求了救治义务（医师法24条）检验义务（医师法第1条，“……恪守技术操作规范”通知义务（医师法第26条，“医师应该如实向患者或者家眷介绍病情……”转移义务（部门规章转诊要求）注意义务(普通注意义务、高度注意义务）如何界定医疗事故第13页患者权利取得及时治疗权病情、诊疗办法、医疗风险、医疗费用知情权隐私保护权治疗方案选择权申诉权如何界定医疗事故第14页关于举证问题医疗机构举证医疗行为没有过失；医疗行为与损害后果之间不存在因果关系或医疗行为不是造成损害后果唯一原因。病人及其家眷举证

1、伤害后果事实及程度2、医疗机构所致伤害详细事实证据拒绝出具证据，其主张不被支持如何界定医疗事故第15页关于证据认定问题客观证据（门诊病历、相关检验资料、治疗统计）作为判定依据；证据真伪性认定，由委托判定人民法院举行质证并裁定；或由委托判定机构、医患双方指定含有正当资质判定机构进行痕迹、时间段判定。主观证据（病程统计、医师查房、会诊意见等）不作为判定依据，只是用于判定时参考。如何界定医疗事故第16页关于病历问题病历定义：“病历是诊疗工作中形成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和”。医患双方争议焦点主要在病历问题上。首先病历完整性是相正确不是绝正确；其次，实际发生医疗行为无病史统计问题，应该详细问题详细对待。第三、关于字迹潦草、无法识别从法律意义上讲，不作为证据使用；记载不全关键看未记载是否关键问题。均要与有因果关系联络起来分析。如何界定医疗事故第17页关于病历问题第四、关于改动病历问题。通常改动病历有四种情形，一是按要求正常修改；二是未按要求进行涂改；三是事后发觉病历书写不符合规范进行修改；四是篡改或伪造病历资料。如何界定医疗事故第18页关于病历问题怎样界定这四种情形？第一个情形符合国家规范，二、三、四均违反国家规范。第二种情形有可能因为医生在书写病历时习惯性地随手涂改错别字，与原来病历记载内容无标准上区分，只是轻微违规行为。如何界定医疗事故第19页关于病历问题假如为了到达甲级病历修改病历有情可愿，属于违规行为；篡改和伪造病历属于主观上有意行为，为了隐瞒事实真相篡改病历甚至伪造病历，不但违反《病历书写规范》，组成医疗事故，这种行为触犯了《刑法》，组成伪造文书罪。如何界定医疗事故第20页关于病历问题人民法院病历管理对医方要求医疗机构拒绝提供由其保管病历资料，或者伪造、隐匿、销毁病历资料，推定医疗机构含有过失。医疗机构涂改或者违反要求修改病历资料，造成不能作出判定结论，推定医疗机构含有过失及过失与损害后果之间含有因果关系。如何界定医疗事故第21页关于通知问题是否通知，以书面形式为准，以签署知情同意书中患者及其代理人（有委托书）署名为准。如何界定医疗事故第22页关于不规范医疗行为认定未取得执业资质从业问题：正当医疗机构内未取得正当执业资质人员,如：医学专业毕业生、在读硕士、实习生在医疗机构实习，应该依法行医；按照卫生部《关于医学生毕业后暂未取得医师资格从事诊疗活动相关问题批复》要求：毕业后第一年能够在带教老师指导下工作，不得独立从事临床活动。医疗机构安排未取得医师资格医学专业毕业生独立从事临床工作，机构违规。如何界定医疗事故第23页关于不规范医疗行为认定按照《医疗机构管理条例》第四十八条要求对机构处理，造成患者人身损害，按照《医疗事故处理条例》处理。未取得医师资格医学专业毕业生私自在医疗机构独立从事临床工作，按照《执业医师法》第三十九条要求处理，造成患者人身损害，按照《医疗事故处理条例》第六十一条（定性为非法行医）要求处理。如何界定医疗事故第24页关于不规范医疗行为认定特殊岗位问题：医护人员必须持证上岗，比如，高压氧从业人员，医护人员必须持有省级卫生行政部门颁发《医用高压氧操舱证》，技师必须持有《医用高压氧维护证》，高压氧舱必须有技术监督局颁发《医用高压氧使用证》，其它大型设备都有上岗证。依照国家质量技术监督局、卫生部〈医用氧舱安全管理要求〉设备需有《使用证》，使用人员须持有《上岗证》，二者皆不可缺。如何界定医疗事故第25页案例分析一、诊治概要患者×××，女，40岁，于年2月16日因“体检发觉子宫肌瘤3年余”至××市××医院就诊。查体：血压110/80mmHg，心率88次/分。妇检：外阴（-），阴道畅、分泌物白色，宫颈光，宫体中位、如孕40+天大小，活动尚可，质中，附件（-）。B超示：子宫前位，大小约62×40×48mm,形态不规则，光点回声分布不均匀，见节育器强回声，肌壁间前壁见一40×38×36mm低回声光团。诊疗：子宫肌瘤、宫内置环。如何界定医疗事故第26页案例分析当日在门诊行自凝刀射频疗法治疗子宫肌瘤。术后予氟罗沙星、安络血、催产素等治疗。患者陈说术后腹部一直疼痛。2月17日复诊，予青霉素静滴4天。2月24日凌晨5时患者猛烈疼痛难忍，于下午3时再次至该医院就诊，查体：下腹压痛（++），反跳痛（-），移动性浊音（-）。妇检：外阴红肿，阴道粘膜充血，宫颈充血、触痛（+），宫体及附件压痛（+）。B超示：子宫直肠陷凹约有2cm积液，诊疗：盆腔积液。予灭滴灵、头孢哌酮钠等治疗。如何界定医疗事故第27页案例分析当晚治疗后症状未好转，查白细胞14.4×109/L,B超示腹腔积液。以“急性腹膜炎”收住入院。查体：患者呈急性痛苦病容，全腹压痛、反跳痛，肌担心。入院诊疗：弥漫性腹膜炎、子宫自凝刀治疗术后、肠穿孔。24日24:00时在全麻下行剖腹探查术，术中见：腹腔大量混浊、黄色粪样液，量约400ml；直肠上段前壁有一1cm穿孔，周围充血水肿显著；子宫顶、后壁多处自凝刀治疗后灼伤改变。如何界定医疗事故第28页案例分析行直肠穿孔修补+乙状结肠单腔造瘘+腹腔引流术。手术过程顺利，术后予抗感染、对症支持等治疗。患者切口愈合佳，造瘘口护理良好。年6月16日患者至上级医院就诊，查体：普通情况好，右经腹直肌切口瘢痕，左下腹结肠造口外观正常。提议术后六个月可手术还纳。如何界定医疗事故第29页案例分析二、医患双方争议关键点：患方认为:医方利用虚假广告作出欺诈性承诺；术前未推行通知义务，并误导患者在治疗单上签字；医生缺乏责任心，操作时用力过猛造成严重操作错误，造成以后子宫及直肠穿孔，造成弥漫性腹膜炎严重后果；组成医疗事故，医方应负完全责任。如何界定医疗事故第30页案例分析医方认为:患者患子宫肌瘤3年余，药品治疗效果不佳，并有逐年增大趋势，有射频治疗指征；治疗后可能出现损伤，在术前已通知患者，当出现并发症时给予主动处理，将损伤降至最低程度，不属于医疗事故。如何界定医疗事故第31页案例分析三、教授判定结论：医方利用不规范广告，扩大宣传自凝刀对子宫肌瘤治疗效果；在操作过程中，操作不妥造成子宫损伤，深入造成直肠前壁穿孔；自凝刀术后观察不仔细，未能及时采取抢救办法。医方医疗过失行为与患者人身损害后果之间存在直接因果关系。医方应负担主要责任。如何界定医疗事故第32页案例分析四、评析：就诊疗规范而言，患者子宫肌瘤诊疗是明确，有手术适应症，术后患者发生“腹腔大量混浊、黄色粪样液，量约400ml；直肠上段前壁有一1cm穿孔，周围充血水肿显著；子宫顶、后壁多处自凝刀治疗后灼伤改变”肠穿孔损害是客观存在，医方在诊疗过程中是否存在过失行为，教授组认定是存在。如何界定医疗事故第33页案例分析1、医方利用不规范广告，扩大宣传自凝刀对子宫肌瘤治疗效果；2、在操作过程中，操作不妥造成子宫损伤，深入造成直肠前壁穿孔；3、自凝刀术后观察不仔细，未能及时采取抢救办法。4、医方医疗过失行为与患者人身损害后果之间存在直接因果关系。如何界定医疗事故第34页案例分析从《执业医师法》层面看，经治医师未推行如实通知义务，首先应该通知患者治疗这种疾病有哪些方法，以及采取这种治疗方法与其它方法有何不一样，有哪些利弊，供患者选择，不听取患者意见而极力推荐某一个治疗方法就是误导，就是侵害了患者知情权和选择权。如何界定医疗事故第35页案例分析审查操作医师资质，含有执业医师资质，不过未在本医疗机构注册，违反《执业医师注册暂行方法》，《方法》第二条要求：医师经注册取得《医师执业证书》后，方可按照注册执业地点、执业类别、执业范围，从事对应医疗、预防、保健活动。由此分析违规是客观存在，不过这些违法违规行为并非是直接造成患者损害后果原因。如何界定医疗事故第36页案例分析从技术层面看，在诊疗过程中术者未推行注意义务，与患者损害后果有直接因果关系。自凝刀对子宫肌瘤治疗是否有可靠疗效，当前还有争议，大多上规模医疗机构均不主张采取，且并发症较多，对操作者技术要求较高，稍有不慎带来后患无穷。客观分析，这是自凝刀灼伤患者子宫及直肠前壁，造成水肿后直肠穿孔，而穿孔则是一个渐进过程，主要原因是操作不妥，这是与患者损害后果最主要因果关系。如何界定医疗事故第37页案例分析医方在整个诊疗过程中未推行注意义务，当患者术后第一天发生腹部疼痛时就应该引发高度注意，观察疼痛形状，分析原因，然而仅以抗生素治疗就认为没相关系了，在后续治疗四天中，患者屡次提及腹部疼痛，均未引发注意，仅在门诊处理，医方手术及疏忽大意过失行为与患者损害后果有直接因果关系。如何界定医疗事故第38页怎样界定并发症问题发生并发症有三种情形：不可预见难于防范并发症；

能够预见难于防范并发症；

能够预见能够防范并发症。在界定医疗事故时对三种不一样并发症应该区分对待。如何界定医疗事故第39页怎样界定并发症问题

不可预见难于防范并发症两种情形：一个是患者本身存在隐形或潜在生理缺点或疾病，在治疗过程中而诱发造成患者伤害往往事先无法查出和判定；另外是本身疾病或治疗伎俩在治疗过程中极少发生或罕见并发症，即使文件偶有报导，不过没有列为常规防范办法。这种并发症发生符合《条例》第33条款第三项，医疗机构能够免责。如何界定医疗事故第40页怎样界定并发症问题能够预见难于防范并发症：这种并发症医方即使预见到，且推行了通知义务，不过医学上还没有特殊有效防范办法，或存在个体差异无法防止。只要医疗机构医务人员预见到并采取了预防性办法，即使发生了并发症，医疗机构是能够免责。如何界定医疗事故第41页怎样界定并发症问题能够预见能够防范并发症：是指某种疾病过程清楚，公认常见并发症，并经过有效防范办法能够防止发生。标准上讲医疗机构是不能免责。如何界定医疗事故第42页怎样界定并发症问题不过医疗机构医务人员预见到并采取了主动（规范）预防性办法还是发生了并发症，这种情况符合《条例》33条第二项，医疗机构能够免责。假如预见到也采取了防范办法，不过办法不力，并发症发生后，医疗机构采取了主动治疗办法，医疗机构能够减轻责任。假如没有预见到，也没有采取防范办法，并发症发生后也未主动治疗，应该加重医疗机构责任程度。如何界定医疗事故第43页“事故”定与不定问题医方确实存在检验不到位，对患者预后预计不足，治疗办法存在偏差等医疗缺点，且与患者伤害后果有一定因果关系，但不是主要原因，是否定“事故”，应该依据可定可不定，普通情况下不定标准出具判定结论，不过必须向委托方指出医方存在缺点，必要时可出具行政提议。如何界定医疗事故第44页“事故”定与不定问题因为医患双方均不能出具真实有效证据材料证实组成或者不组成医疗事故，医患双方对一些关键问题各执一词，判定教授推断其中一方未能真实表述，不过又没有证据证实其隐瞒事实真相，还有患者拒不到场，无法进行现场医学检验，判定其医疗伤害后果，对如何界定医疗事故第45页“事故”定与不定问题以上种种情形，判定教授应该客观地做出无法判定是否组成医疗事故判定结论。不过在判定结论中应该如实地将患者诊疗过程，医患双方各自存在问题，什么原因不能做出准确判定结论，一一表述出来。如何界定医疗事故第46页判定结论一是组成医疗事故；二是不组成医疗事故；三是无法判定是否组成医疗事故。如何界定医疗事故第47页侵权责任法中华人民共和国主席令第二十一号《中华人民共和国侵权责任法》已由中华人民共和国第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议于２００９年１２月２６日经过，现予公布，自２０１０年７月１日起施行。中华人民共和国主席胡锦涛２００９年１２月２６日

如何界定医疗事故第48页侵权责任法《中华人民共和国侵权责任法》共十二章92条，其中第七章《医疗损害责任》共十一个条款，有实际意义十条，十一条中包括到知情同意有二条，包括到病历管理有三条。其中对赔偿标准、医方需推行义务、病历管理、复制标准以及不得过分检验等方面都给予了明确要求。如何界定医疗事故第49页侵权责任法提要一、明确了三种情形过失标准二、明确了四个方面赔偿标准三、明确了三种情形不予赔偿标准四、明确了医方需推行通知义务五、明确了紧急情况下医方需推行救治义务六、明确了病历管理、复制标准七、明确医方保密义务八、明确了医方不得过分检验九、再次重申了医务人员正当权益受法律保护如何界定医疗事故第50页侵权责任法一、明确了三种情形过失标准：第58条：患者有损害，因以下情形之一，推定医疗机构有过失：

（一）违反法律、行政法规、规章以及其它相关诊疗规范要求；

（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷相关病历资料；

（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。如何界定医疗事故第51页侵权责任法

医疗损害责任是侵权责任一个类型，确定医疗损害责任首要问题，就是确定医疗损害责任适用何种归责标准。医疗损害责任应该适用过失责任标准，其关键是没有医疗过失医疗机构就没有责任。在过失责任标准情况下，侵权责任组成是四个要件：损害事实、违法行为、因果关系、主观过失，总体上，四个要件举证责任由原告人负担，即“谁主张，谁举证”。如何界定医疗事故第52页侵权责任法二、明确了四个方面赔偿标准：1、过失赔偿第54条要求：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过失，由医疗机构负担赔偿责任。依据第54条要求，那么第58条所列举三种情形就列入赔偿范围，除非医疗机构能够举证自己过失与患者“损害后果”之间没有因果关系。如何界定医疗事故第53页侵权责任法2、未尽应尽义务造成损害需赔偿（第57条要求：医务人员在诊疗活动中未尽到与当初医疗水平对应诊疗义务，造成患者损害，医疗机构应该负担赔偿责任。）我们通常讲医务人员在诊疗活动中应该推行五项基本义务即：救治、检验、转移、通知、注意义务。这五项义务也是法定义务，其目标是为了确保患者安全。如何界定医疗事故第54页侵权责任法3、因药品、消毒药剂、医疗器械缺点，或者输入不合格血液造成患者损害需赔偿，可由生产、提供者负担。第59条：因药品、消毒药剂、医疗器械缺点，或者输入不合格血液造成患者损害，患者能够向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也能够向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿，医疗机构赔偿后，有权向负有责任生产者或者血液提供机构追偿。如何界定医疗事故第55页侵权责任法4、患方不配合治疗，不过医方有过失。怎样了解第60条中：“患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范诊疗；……前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过失，应该负担对应赔偿责任。”如何界定医疗事故第56页侵权责任法三、明确了三种情形不予赔偿标准第60条：患者有损害，因以下情形之一，医疗机构不负担赔偿责任：

（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范诊疗；

（二）医务人员在抢救生命垂危患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；

（三）限于当初医疗水平难以诊疗。

前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过失，应该负担对应赔偿责任。如何界定医疗事故第57页侵权责任法《医疗事故处理条例》第33条要求：以下情形之一不属于医疗事故：1、紧急情况下抢救生命而采取紧急办法造成不良后果；2、病情异常、体质特殊而发生医疗意外；3、现有医学科学条件无法预料或防范不良后果；4、无过失输血造成不良后果；5、因患方延误诊疗造成不良后果；6、因不可抗力造成不良后果。《医疗事故处理条例》第49条要求：“……不属于医疗事故，医疗机构不负担赔偿责任。”显然这一要求与《侵权责任法》要求相悖。当法规与法律相悖时，应该服从上位法，这是法律适用标准。如何界定医疗事故第58页侵权责任法通知与知情同意四、明确了医方需推行通知义务第55条：医务人员在诊疗活动中应该向患者说明病情和医疗办法。需要实施手术、特殊检验、特殊治疗，医务人员应该及时向患者说明医疗风险、替换医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明，应该向患者近亲属说明，并取得其书面同意。

本条款对实施手术、特殊检验、特殊治疗以及通知内容作出了明确要求。如何界定医疗事故第59页侵权责任法关于通知是一个非常复杂问题，因为医患之间知识、信息不对称，明明白纸黑字写很清楚，患方硬是说不懂，没有如实通知。通知不可能面面俱到，不面面俱到是不是就等于通知不详，这里提醒我们在设计知情同意书时，文字及语言表述一定要通俗易懂，通知时间一定要充分，必须取得其书面同意。在推行通知义务时，应该遵照保护性医疗标准，尽可能防止对患者产生不利后果。如何界定医疗事故第60页侵权责任法五、明确了紧急情况下医方需推行救治义务第56条：因抢救生命垂危患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见，经医疗机构责任人或者授权责任人同意，能够马上实施对应医疗办法。本条款关键词是“不能取得”和“医疗机构责任人或者授权责任人同意”以及“马上实施医疗办法”。如何界定医疗事故第61页侵权责任法六、明确了病历管理、复制标准，包括到三个条款1、病历管理禁止性要求第58条：（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷相关病历资料（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。《医疗机构病历管理要求