房室肥大心肌缺血

房室肥大心肌缺血房室肥大心肌缺血第1页1.心房肥大atrialhypertrophy

正常窦性心律时，每个QRS波前都有一个P波，P波在Ⅰ、Ⅱ、V6P波向上。aVRP波向下。V1P波能够双向，但（1）>（2）。正常P波宽度<0.12sec，高度<3mmⅡV1

(1)(2)R.A.L.A.12房室肥大心肌缺血第2页心房肥大示意图房室肥大心肌缺血第3页①右心房肥大

rightatrialhypertrophy②左心房肥大

leftatrialhypertrophy③双心房肥大

biatrialhypertrophy房室肥大心肌缺血第4页右心房肥大rightatrialhypertrophyP波尖锐高耸，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联表现最为突出，其电压≥0.25mV，V1P波可呈双向，P波宽度并不增加，但电压≥0.15mV，称为肺型P波。常见于慢性肺源性心脏病和一些先心病。R.A.L.A.R.A.L.A.ⅡV1

房室肥大心肌缺血第5页左心房肥大leftatrialhypertrophyP波增宽，时间≥0.11sec；常伴有显著切迹，两峰间距＞0.04sec：P波在Ｉ、Ⅱ、aVL导联表现最突出，V1P波多呈双向，（2）>（1）。常见于二尖瓣病变，称为“二尖瓣型P波”。R.A.L.A.R.A.L.A.ⅡV1

12返回房室肥大心肌缺血第6页双侧心房肥大biatrialhypertrophyP波尖锐高耸，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联表现最为突出，其电压≥0.25mV，其时间≥0.11sec，V1P波可呈双向，P波宽度也增宽，其电压≥0.15mV。R.A.L.A.R.A.L.A.ⅡV1

返回房室肥大心肌缺血第7页2.心室肥大ventricularhypertrophy①左心室肥大

leftventricularhypertrophy②右心室肥大

rightventricularhypertrophy③双心室肥大

biventricularventricularhypertrophy房室肥大心肌缺血第8页心室肥大示意图房室肥大心肌缺血第9页（一）左心室肥大房室肥大心肌缺血第10页左心室肥大leftventricularhypertrophyⅠⅡⅢV1

V2V3V4

V5V6房室肥大心肌缺血第11页左心室肥大leftventricularhypertrophy（1）左室高电压表现： ①RV5（或RV6）＞2.5mV

或RV5＋SV1＞4.0mV（男性）

RV5＋SV1＞3.5mV（女性）V1

V2V3V4

V5V6房室肥大心肌缺血第12页左心室肥大leftventricularhypertrophy（1）左室高电压表现： ②RＩ＞1.5mV，RaVL＞1.2mV，RaVF＞2.0mV或

RＩ＋RⅢ＞2.5mVⅠⅡⅢ房室肥大心肌缺血第13页（二）右心室肥大房室肥大心肌缺血第14页左心室肥大leftventricularhypertrophy（2）心电轴左偏，但<-30°， 常呈逆钟向转位（3）QRS总时间＞0.10sec

（＜0.11S）

VATV5、V6＞0.05sec（4）在以R波为主导联中，T波低平、双向或倒置，伴有ST段缺血型压低达0.05mV以上；在以S波为主导联中，反见T波直立者，表示左室肥大伴心肌劳损。V1

V2V3V4

V5V6房室肥大心肌缺血第15页右心室肥大rightventricularhypertrophyV1

V2V3ⅠⅡⅢV4

V5V6房室肥大心肌缺血第16页右心室肥大rightventricularhypertrophy（1）右心室高电压表现： ①V1（或V3R）导 联R／S≥1 ②RV1＋SV5＞

1.05mV（重症可 ＞1.2mV） ③aVR导联R／S或

R／Q≥1（或R

＞0.5mV）（2）心电轴右偏，常见 顺钟向转位（3）QRS总时间正常，

VATV1＞0.03SecV1

V2V3V4

V5V6房室肥大心肌缺血第17页右心室肥大rightventricularhypertrophy（4）在以R波为主导联中，T波低平、双向或倒置，伴有ST段缺血型压低达0.05mV；以S波为主导联中，反见T波直立，表示右心室肥大伴心肌劳损V1

V2V3V4

V5V6房室肥大心肌缺血第18页右心室肥大rightventricularhypertrophy（５）一些右室流出道肥厚，右心室收缩期负荷过重，可引发严重右心室肥大，V1导联不出现R波，而表现为： ①显著顺钟向转位，V1至V4甚至V6均呈rS波形 ②Ｉ导联低电压（＜0.5mV），伴S／R＞0.5房室肥大心肌缺血第19页双侧心室肥大biventricularhypertrophy

（1）相互抵消电压正常化

QRS波群电压正常，仅有QRS稍宽，ST-T异常等非特异性改变。（2）仅显示一侧心室肥大多为左室肥大表现。右室肥大很显著时也可仅示右室肥大。（3）分别展现左心室及右心室肥大表现。现有左室高电压，又有右室高电压（如RV5+SV1≥4.0mv，同时RV1≥1.0mv）。V1

V2V3V4

V5V6房室肥大心肌缺血第20页*右房扩充房室肥大心肌缺血第21页*左房扩充房室肥大心肌缺血第22页*左心室肥大1房室肥大心肌缺血第23页*左心室肥大2房室肥大心肌缺血第24页*右室肥厚1房室肥大心肌缺血第25页*右室肥厚2房室肥大心肌缺血第26页（四）心肌缺血、损伤和梗死

myocardialischemia,injuryandinfarction房室肥大心肌缺血第27页

绝大多数心肌缺血、损伤和梗死系由冠状动脉粥样硬化所引发，除临床表现外，心电图特征性改变及其演变规律是确定诊疗和预计病情主要依据。心肌缺血、损伤和梗死发生后，伴随时间推移在心电图上可先后出现对应心电图改变。当一个区域心肌发生缺血时，从中心到其边缘区域缺血程度是不一样，也可在不一样部位同时出现上述三种图形改变。房室肥大心肌缺血第28页（四）心肌缺血、损伤和梗死

myocardialischemia,injuryandinfarction冠状循环coronarycirculation正常与异常冠状动脉造影

normalandabnormalcoronaryarteryangiography心肌缺血myocardialischemia心肌损伤myocardialinjury心肌梗死myocardialinfarction房室肥大心肌缺血第29页冠状循环窦房结支右冠状动脉右室前支右房支右缘支左房支左旋动脉左冠状动脉前降支左缘支左室间隔支左室前支（前面观）房室肥大心肌缺血第30页冠状循环左旋支（后面观）房室结支左室后支室间隔支冠状窦右冠状动脉后室间支右室后支房室肥大心肌缺血第31页冠状动脉与心电图导联

coronarycirculationandrelatedECGleads房室肥大心肌缺血第32页心肌缺血myocardialischemia

当心室肌发生缺血时，即将影响心室复极正常进行，从而产生ST-T心电向量改变。在正常情况下，心室复极过程是从心外膜开始而向心内膜方向推进。在心肌缺血时，大致可出现两种类型心电图改变。房室肥大心肌缺血第33页心内膜面下心肌缺血

subendomyocardialischemia

因为缺血个别心肌复极较正常时更为推迟，在最终心肌复极时，已无其它与之相抗衡心电向量存在，使心内膜个别心肌复极显得十分突出，在面向缺血区导联出现与QRS主波一致，高耸对称性T波。缺血区房室肥大心肌缺血第34页透壁心肌缺血

transmuralmyocardialischemia

因为心肌复极次序逆转，心肌复极由心内膜开始而后向心外膜方向推进，从而面对缺血区导联出现与QRS主波方向相反，对称性T波。缺血区房室肥大心肌缺血第35页心内膜下心肌缺血

T波对称性高耸房室肥大心肌缺血第36页心外膜下心肌缺血

T波对称性倒置房室肥大心肌缺血第37页心肌缺血myocardialischemia

心肌缺血时，除发生T波改变外，还主要表现为ST段改变或T波和ST段同时改变。心电图特征

ST段呈水平型①或下垂型下移②和J点下移③，下移ST段与R波夹角>90o①②③J房室肥大心肌缺血第38页缺血临床意义经典心肌缺血（劳累型心绞痛），暂时性ST段压低≥0.1mV和或T波倒置冠心病呈连续性ST段下移≥0.05mV和或T波低平或倒置。变异型心绞痛，暂时性ST段抬高，T波高耸房室肥大心肌缺血第39页心肌缺血myocardialischemia

上述ST－T波改变只是非特异性心肌复极异常共同表现，亦可见于冠状动脉供血不足、心绞痛或慢性冠状动脉供血不足，心肌炎，心肌病或其它各种器质性心脏病等。也可见于电解质紊乱和药品影响，应依据临床给予判别诊疗。房室肥大心肌缺血第40页心肌损伤myocardialinjury

伴随缺血时间深入延长，缺血程度深入加重，而出现心肌损伤，在心电图上出现对应改变。心电图特征主要为ST段偏移。心内膜面或对侧心肌损伤时，面向损伤区导联S-T段平直压低①；心外膜面心肌损伤时，面向损伤区导联S-T段抬高②。①②房室肥大心肌缺血第41页四类缺血心电图区分冠心病劳累性心绞痛变异性心绞痛超急性期心梗（ST段抬高型）临床表现心功效降低活动时胸口剧痛服药后缓解不定时胸口剧痛服药后缓解胸口猛烈疼痛服药后不能缓解ST-T改变ST下移（冠心病下移≥0.05，心绞痛下移＞0.1）T波地平或倒置抬高，T波高耸后期长久存在发作后正常发作后正常发展到急性期房室肥大心肌缺血第42页心内膜下心肌缺血房室肥大心肌缺血第43页劳累型心绞痛

房室肥大心肌缺血第44页变异性心绞痛

房室肥大心肌缺血第45页心肌梗死myocardialinfarction

更深入缺血可造成心肌细胞变性、坏死，并影响其一系列修复过程。坏死心肌细胞不能复极，亦不能产生动作电流，所以其综合心电向量背离梗死区，其正向量降低或消失。房室肥大心肌缺血第46页心肌梗死myocardialinfarction心电图特征1.在R波向量原来就偏小导联（V1、V2、V3），呈QS波；2.在原来呈负向波Q导联，Q波增宽（>0.04sec）;3.R波减小(Q/R≥1/4)。Q≥1/4RQ≥0.04sec房室肥大心肌缺血第47页心肌梗死myocardialinfarction心肌梗死演变过程

inprocessofmyocardialinfarctionQ波型心肌梗死Q-waveinfarction非Q波型心肌梗死non-Q-waveinfarction心肌梗死定位localizationofmyocardialinfarction房室肥大心肌缺血第48页心肌梗塞基础图形

1．坏死性改变病理性Q波在原来QRS主波向上导联呈QR或Qr型，原来主波向下导联呈QS或Qr型。2．损伤性改变ST段弓背向上抬高3．缺血性改变T波倒置或高直

房室肥大心肌缺血第49页急性缺血损伤坏死表现房室肥大心肌缺血第50页心肌梗死演变过程

inprocessofmyocardialinfarction

改变曲线R波S－T段急性期(数开至数周)近期(数月)阵旧期(数年)Q波T波早期(数分至数小时)ECG波形房室肥大心肌缺血第51页心肌梗死myocardialinfarction

在心肌缺血、损伤和梗死三种心电图改变中，缺血性T波改变常见，而损伤性ST改变少见，但只有出现经典心肌坏死时方认为心肌梗死较为可靠诊疗依据。若上述三种改变同时存在，则诊疗心肌梗死可靠性就较大。房室肥大心肌缺血第52页心肌梗死myocardialinfarction

心肌梗死除含有特征性图形改变外，其图形演变亦含有一定特异性和规律性，所以必须结合临床表现和试验室检验结果，亲密随访观察。心肌梗死依据其临床表现和心电图改变可分为Q波型心肌梗死和非Q波型心肌梗死两类。房室肥大心肌缺血第53页Q波型心肌梗死图形演变过程Qr型A.梗死前B.梗死发生（min-h）QS型C.梗死发生D.梗死发生（h-1day）（1week）房室肥大心肌缺血第54页Q波型心肌梗死Q-waveinfarction急性广泛前壁心肌梗死

acuteanteriorwallinfarction急性后下壁心肌梗死

acutepost-inferiorwallinfarction急性下壁心肌梗死

acuteinferiorwallinfarction急性前壁心肌梗死

acuteanteriorwallinfarction房室肥大心肌缺血第55页急性广泛前壁心肌梗死

acuteanteriorwallinfarctionV1

V2V4

V6V1－V6均可见病理性Q波，以及ST段和T波改变，提醒有广泛前壁心肌梗死。房室肥大心肌缺血第56页急性后下壁心肌梗死

acutepost-inferiorwallinfarctionA.急性心肌梗死发生后1hⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5房室肥大心肌缺血第57页急性后下壁心肌梗死

acutepost-inferiorwallinfarctionB.心肌梗死发生后24hⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5房室肥大心肌缺血第58页急性后下壁心肌梗死

acutepost-inferiorwallinfarctionC.心肌梗死发生后3wⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5房室肥大心肌缺血第59页急性下壁心肌梗死

acuteinferiorwallinfarctionA.急性心肌梗死发生后1hⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5房室肥大心肌缺血第60页急性下壁心肌梗死

acuteinferiorwallinfarctionB.心肌梗死发生后24hⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5房室肥大心肌缺血第61页急性下壁心肌梗死

acuteinferiorwallinfarctionC.心肌梗死发生后3wⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5房室肥大心肌缺血第62页急性前壁心肌梗死

acuteanteriorwallinfarctionA.急性心肌梗死发生后1hⅠⅡⅢV1

V2V3V5房室肥大心肌缺血第63页急性前壁心肌梗死

acuteanteriorwallinfarctionB.心肌梗死发生后24hV1

V2V3V5ⅠⅡⅢ房室肥大心肌缺血第64页急性前壁心肌梗死

acuteanteriorwallinfarctionC.心肌梗死发生后10dV1

V2V3V5ⅠⅡⅢ房室肥大心肌缺血第65页非Q波型心肌梗死图形演变过程正常心肌梗死V4

V4V4心电图改变ST段压低STsegmentdepression出现深而对称负向T波appearanceofdeepsymmetricalnegativeTwavesR波降低（和T波倒置）reductionofRwavevoltage(andTwaveinversion)房室肥大心肌缺血第66页非Q波型心肌梗死non-Q-waveinfarctionA.急性心肌梗死发生后1hV1

V2V4V5V6ⅠⅡⅢ

房室肥大心肌缺血第67页非Q波型心肌梗死non-Q-waveinfarctionB.心肌梗死发生后24hV1

V2V4V5V6ⅠⅡⅢ

房室肥大心肌缺血第68页非Q波型心肌梗死non-Q-waveinfarctionC.心肌梗死发生后1wV1

V2V4V5V6ⅠⅡⅢ

房室肥大心肌缺血第69页非Q波型心肌梗死non-Q-waveinfarctionA.急性心肌梗死发生前V1

V2V4V6ⅠⅡⅢ

房室肥大心肌缺血第70页非Q波型心肌梗死

non-Q-waveinfarctionB.心肌梗死发生后1hV1

V2V4V6ⅠⅡⅢ

房室肥大心肌缺血第71页非Q波型心肌梗死non-Q-waveinfarctionC.心肌梗死发生后3wV1

V2V4V6ⅠⅡⅢ

房室肥大心肌缺血第72页心肌梗死定位

localizationofmyocardialinfarction

心肌梗死发生部位多与冠状动脉分支供血区域相关。临床上常按心肌梗死图形出现导联而作出梗死部位定位判断。房室肥大心肌缺血第73页心肌梗塞定位诊疗依据上述心肌梗塞基础图形出现导联确定梗塞部位。1.下壁:II、III、avF2.前间壁:V1、V2、V33.侧壁:V5、V6、I、avL4.前壁:V3