急性脑卒中血压治疗策略

急性脑卒中血压治疗策略急性脑卒中血压治疗策略第1页脑卒中发病病理基础主要是高血压性脑血管损害，在脑卒中各种危险原因中，高血压是最主要独立危险原因。血压高低与卒中病灶性质及类型、病情进展或好转等紧密相关。成功有效地调控血压可显著降低卒中发病率和再发率，在卒中治疗时，血压调控是同疗效紧密相关一项极其主要办法。急性脑卒中血压治疗策略第2页一、高血压对脑血管损害长久连续高血压可引发颅内脑小动脉发生功效和结构改变，使血管壁透明变性、纤维素样坏死、微动脉瘤形成或内外膜增生性改变，成为脑卒中发病病理基础。急性脑卒中血压治疗策略第3页一、高血压对脑血管损害1、脑血管通透性增高脑血管损害最早期改变是血管通透性增高，血浆蛋白沉积于血管壁及神经细胞周围。随高血压发展，这种沉积加重，使血管壁变为纤维素样坏死，周围神经细胞变性。血管通透性增高是脑血管损害先兆，也是造成脑卒中首发步骤之一。高血压早期血管通透性增高，可能是内皮细胞吞饮功效异常活跃结果。急性脑卒中血压治疗策略第4页一、高血压对脑血管损害2、脑血管壁增厚主要是脑动脉中膜平滑肌细胞增生、肥大和胶原纤维增生，以及血管重构。血流动力学改变是脑血管壁增厚直接原因。脑动脉壁增厚使血管阻力增加，血压深入升高，又反过来加重血管壁肥厚，形成恶性循环，直到引发严重脑血管损害，乃至发生卒中。增厚血管壁因为存在增生胶原纤维，影响其扩张性，脑血管自动调整功效减弱，轻易发生脑缺血。急性脑卒中血压治疗策略第5页一、高血压对脑血管损害3、细小动脉透明变性、纤维素样坏死细小动脉透明变性和纤维素样坏死是长久高血压较严重脑血管病变，玻璃样物质是因为血管通透性增高，血浆蛋白沉积在细小动脉壁层，并与修复增生基底膜物质（主要为IV型胶原）混合而成。也有认为是脂质沉积结果，所以又称“脂质透明变性”。急性脑卒中血压治疗策略第6页一、高血压对脑血管损害3、细小动脉透明变性、纤维素样坏死细小动脉纤维素样坏死形态特征为内膜增厚，玻璃样物质及纤维素样物质沉积，中膜肌层坏死，管壁疏松；有白细胞、红细胞浸润。细小动脉透明变性和纤维素样坏死是高血压动脉硬化性脑出血与脑梗塞共同基础。细小动脉结构紊乱或中膜肌层坏死可使管壁局部抵抗力减弱，在高压力血流冲击下，管壁膨出，形成微动脉瘤。急性脑卒中血压治疗策略第7页一、高血压对脑血管损害3、细小动脉透明变性、纤维素样坏死当血压骤升时，微动脉瘤或纤维素样坏死细小动脉直接破裂，引发出血性脑卒中。玻璃样变、纤维素样坏死并有内膜损害血管，当存在有利血栓形成原因时，血小板、纤维蛋白凝集于管壁，造成血栓形成。细小动脉管壁增厚，管腔狭窄，以及血栓形成，可引发血管闭塞，形成小梗塞或腔隙梗塞。急性脑卒中血压治疗策略第8页一、高血压对脑血管损害4、脑血管立体结构改变高血压可致使细小动脉狭窄、短暂及持久闭塞、血管分布稀疏。急性脑卒中血压治疗策略第9页一、高血压对脑血管损害5、脑动脉粥样硬化动脉粥样硬化性脑梗死为最多见缺血性脑卒中，约占脑卒中30~50%。动脉粥样硬化是血浆脂质进入动脉内膜，在内膜下沉积，血管平滑肌细胞增殖，迁移到内膜下，并吞噬脂质转化为泡沫细胞，动脉壁变厚并发生纤维化，形成粥样硬化斑块。急性脑卒中血压治疗策略第10页一、高血压对脑血管损害5、脑动脉粥样硬化高血压是动脉粥样硬化主要促进原因。高血压可直接损伤内皮，或损伤血管危险原因间接内皮受损，造成LDL摄取和平滑肌增殖。脑血栓形成以大脑中动脉发生最多，所以动脉粥样硬化性脑卒中与高血压有着紧密联络。急性脑卒中血压治疗策略第11页二、高血压在脑卒中发病中作用高血压造成了各种基础血管病理改变，不过否发生卒中或发生何种类型卒中取决于各种诱发原因，其中最主要是血压升高、降低或波动。各种类型卒中发病规律与卒中发生时血压状态紧密联络。急性脑卒中血压治疗策略第12页Kamei等观察了3700例卒中发生时血压情况，发觉高血压脑出血和SAH最常发生于6:00~9:00、15:00~18:00和18:00~21:00三段时间内，夜间0:00~3:00发病率最低，与脑力或体力活动亲密相关。二、高血压在脑卒中发病中作用急性脑卒中血压治疗策略第13页

出血性卒中发生昼夜节律与血压昼夜波动完全平行，表明血压短暂升高是出血性脑卒中直接诱因。出血性卒中复发也与血压增高亲密相关，有报导表明，脑出血和SAH患者血压增高者，复发率显著高于血压正常者。二、高血压在脑卒中发病中作用急性脑卒中血压治疗策略第14页Sugimori回顾分析了有或无高血压病和有或无卒中史脑梗死患者发病前血压改变，结果为高血压病患者脑梗死发病前血压被药品性降低了平均22mmHg（14%），无高血压病者发病前血压稳定。二、高血压在脑卒中发病中作用急性脑卒中血压治疗策略第15页有卒中史者，发病前血压降低了平均17mmHg，无卒中史者血压改变极少。过分降低血压是高血压患者发生脑梗死、有卒中史病人卒中复发直接诱因。二、高血压在脑卒中发病中作用急性脑卒中血压治疗策略第16页三、急性脑卒中血压治疗策略1、脑卒中后血压多有升高或波动脑卒中后血压短时升高，连续不一样时间后血压可有不一样程度下降。脑卒中后80%以上患者在24h内血压增高≥160/95mmHg，而在4-10天后血压自行下降趋稳定。急性脑卒中血压治疗策略第17页三、急性脑卒中血压治疗策略1、脑卒中后血压多有升高或波动发觉卒中一旦发生血压马上升高，约2周左右逐步降低到原来90%。用24小时血压动态监护大脑半球急性卒中，卒中后1周内收缩压降低7mmHg，舒张压降低3mmHg。血压回落与卒中类型关系，据报导SAH2天血压降低到最低值，脑梗死和脑出血则4天。急性脑卒中血压治疗策略第18页

2、卒中后血压变动机制卒中后血压升高病例中约半数有高血压病史，常伴有其它器官高血压性损害，如眼底动脉硬化、左心室肥大、肾功效衰竭等。非高血压病患者卒中后出现血压升高，个别是因为颅内压增高引发代偿性血压升高，及Cushing反应。三、急性脑卒中血压治疗策略急性脑卒中血压治疗策略第19页三、急性脑卒中血压治疗策略2、卒中后血压变动机制个别是因为各种刺激造成短暂性、反应性升高，如焦虑、担心、“白大衣效应”、缺氧、连续疼痛、睡眠障碍、使用激素或非固醇类抗炎药等。卒中假如损害自主神经中枢，尤其是累及间脑，可造成自主神经功效紊乱，血压猛烈波动。急性脑卒中血压治疗策略第20页三、急性脑卒中血压治疗策略3、卒中后血压调控脑卒中急性期血压水平对患者病情转归及预后有必定影响，血压调控不妥，轻易加重病情甚至造成死亡。有些人发觉脑卒中死亡率与入院时血压水平呈“J型”关系，收缩压在160~199mmHg期间死亡率最低，低于160mmHg和高于200mmHg死亡率都较高。急性脑卒中血压治疗策略第21页三、急性脑卒中血压治疗策略3、卒中后血压调控处理血压是脑卒中急性期一个敏感而关键问题，应该依据血压改变起因采取对应治疗办法，以确保卒中发作后良好脑灌注。缺血性脑血管病发生低血压者甚少见，若发觉，应查明原因并给对应处理，在未查明病因前，应使患者保持头低位平卧、吸氧、补液，必要时输血和给予升压药，使血压到达一定水平；病因明确后，按病因治疗。急性脑卒中血压治疗策略第22页三、急性脑卒中血压治疗策略3、卒中后血压调控常见病因为患者进食少、输液不够、应用脱水降颅压药后尿量排出增多引发血容量降低所致。其它原因有并发肺部感染引发感染性休克，并发心肌梗死引发心源性休克，及并发急性应激性溃疡、消化道出血引发休克。缺血性脑血管病患者出现血压增高较为常见，血压增高多与各种原因相关：急性脑卒中血压治疗策略第23页三、急性脑卒中血压治疗策略4、缺血性脑血管病患者血压增高多与以下原因相关：（1）病人因疼痛不适、躁动不安引发反应性增高，消除这种血压增高可经过镇静、止痛等方法。急性脑卒中血压治疗策略第24页三、急性脑卒中血压治疗策略4、缺血性脑血管病患者血压增高多与以下原因相关：（2）脑水肿、颅内压增高引发血管加压反射；因为在颅压增高影响下，脑血流量降低，为了增加脑血流量，机体经过血管加压反应，提升动脉压，使脑灌注压升高，从而提升脑血流量，改进颅压增高引发脑缺氧。对于这种原因引发血压增高，只能经过消除脑水肿，降低颅内压来到达降低血压目标。急性脑卒中血压治疗策略第25页三、急性脑卒中血压治疗策略4、缺血性脑血管病患者血压增高多与以下原因相关：（3）原来有高血压病，对于这类病人出现高血压，其治疗要注意以下问题：急性脑卒中血压治疗策略第26页三、急性脑卒中血压治疗策略5、要注意以下问题：正常情况下，当血压在一定范围内[平均动脉压8~21kPa(60~160mmHg)]波动时，脑血流有自动调整能力，称为Bayliss效应。当血压升高时、脑小动脉收缩以维持脑血流量恒定，若血压升高[平均动脉压为21.3kPa(160mmHg)]到达血管收缩最大程度时，这个血压临界值称为自动调整上限，血压超出此值、脑血流量增加。急性脑卒中血压治疗策略第27页三、急性脑卒中血压治疗策略5、要注意以下问题：当血压下降[平均动脉压8kPa(60mmHg)]，血管扩张已到达最大程度时，这个血压临界值称为自动调整下限，血压低于此值，脑血流量降低。慢性高血压患者，因为血管壁硬化，血管舒缩功效差，自动调整上下限均高于正常，故较能耐受高血压，而不能耐受低血压，当血压比平均降低30%时，就可影响自动调整能力，使脑血流量降低。急性脑卒中血压治疗策略第28页三、急性脑卒中血压治疗策略5、要注意以下问题：若血压急剧升高超出一定程度，脑血管扩张，脑血流量增加，可引发脑水肿。对原来有慢性高血压患者调控血压尤为主要，普通主张使血压维持在病前原有稍高水平、或患者年纪应有稍高水平，保持在20~21.33/12~13.33kPa(150~160/90~100mmHg)水平，如血压显著升高，可适当给予作用温和降压药品，使升高血压迟缓下降。急性脑卒中血压治疗策略第29页三、急性脑卒中血压治疗策略5、要注意以下问题：病初24h若血压升高，可使平均血压降10%~20%为宜，急剧降血压可造成脑血流、灌注量锐减，加重脑梗死。为了维持血压稳定，当前抗高血压治疗多采取长期有效药品。急性脑卒中血压治疗策略第30页三、急性脑卒中血压治疗策略5、要注意以下问题：相关脑卒中急性期血压调控，当前尚无统一标准，大多主张应遵照慎重、适度标准。卒中急性期血压增高，对于大个别患者无须急于进行降血压治疗，应严密观察病情，分清血压是连续性增高还是暂时性改变。急性脑卒中血压治疗策略第31页三、急性脑卒中血压治疗策略5、要注意以下问题：由各种刺激引发短暂反应性高血压，应适当给予镇静剂，解除患者担心情绪。对颅内高压引发Cushing反应，须主动脱水降低颅内压。原有高血压病患者，如血压在24/12.7kpa（180/90mmHg）以下，可无须干预，超出这一范围，则需采取抗高血压药品治疗。急性脑卒中血压治疗策略第32页三、急性脑卒中血压治疗策略5、要注意以下问题：要采取迟缓平稳降压药品，维持降压效果稳定，而且应依据每个患者基础血压水平不一样采取个体化治疗标准。最近有报道，ACE抑制剂可用于急性卒中患者降压治疗，无影响脑血流副作用。急性脑卒中血压治疗策略第33页三、急性脑卒中血压治疗策略5、要注意以下问题：血压处理比较棘手并存在争议。许多患者在入院时就出现高血压。最近，美国卒中学会指南强调必须当心血压急剧下降。表1表示当前对溶栓治疗和非溶栓治疗入选对象推荐处理。对血压相对偏低小个别卒中患者，药品升压可促进血流经过严重狭窄血管。急性脑卒中血压治疗策略第34页表1血压处理（摘自ACLS指南）溶栓治疗入选对象治疗前

收缩压＞185mmHg或舒张压＞110mmHg

拉贝洛尔10~20mgIVP1~2次或硝酸甘油1~2次或依那普利1.25mgIVP治疗后

舒张压＞140mmHg收缩压＞230mmHg或舒张压121~140mmHg或平均压＞130mmHg3.收缩压180~230mmHg或舒张压105~120mmHg硝普钠0.5μg/(kg·min)拉贝洛尔10~20mgIVP或静脉滴注1~2mg/min拉贝洛尔10~20mgIVP，可重复和加倍至最大剂量150mg急性脑卒中血压治疗策略第35页非溶栓治疗入选对象舒张压＞140mmHg收缩压＞220mmHg或舒张压121~140mmHg或平均压＞130mmHg收缩压＜220mmHg或舒张压105~120mmHg或平均压＜130mmHg硝普钠0.5μg/(kg·min)，约降低约10%~20%拉贝洛尔10~20mgIVP1~2min，每隔20min，能够重复和