慢性心功能不全专业知识培训专家讲座

慢性心功效不全

congestiveheartfailure慢性心功能不全专业知识培训第1页概述充血性心力衰竭

因为心脏工作能力减损，心脏收缩和舒张功效障碍，心排血量降低，静脉系统淤血及动脉系统灌注不足一组心脏循环症候群。慢性心功能不全专业知识培训第2页cardiacoutput(CO)↓3.4～5.5L/min

2.5L/min以下

心脏能力减损静脉淤血动脉灌注不足慢性心功能不全专业知识培训第3页病因基本病因心肌负荷过重

心肌病损：心肌炎、心肌梗死、心肌中毒后负荷过重（瓣膜狭窄、高血压等）前负荷过重（瓣膜关闭不全、心内分流等）慢性心功能不全专业知识培训第4页诱发原因在临床上，约90%心力衰竭病人发病时存在显著诱因（一）感染（二）心律失常（三）妊娠和分娩（四）长久使用抑制心脏功效药品或滞钠药品（五）其它换言之，任何可能引发心肌损害或加重心肌负担原因都可能成为心力衰竭诱因！慢性心功能不全专业知识培训第5页临床表现左心原有心脏病体征和肺循环充血表现。

症状：呼吸困难劳力性夜间阵发性端坐呼吸咳嗽咳粉红色泡沫痰慢性心功能不全专业知识培训第6页右心原有心脏病体征和体循环瘀血表现

体征：肝大水肿颈静脉怒张食欲不振、恶心、腹胀浆膜腔积液肝颈静脉返流征慢性心功能不全专业知识培训第7页全心左心衰＋右心衰慢性心功能不全专业知识培训第8页治疗改进症状改进工作能力改进生活质量提升生存率CHF治疗目标慢性心功能不全专业知识培训第9页心肌收缩力降低(心肾模式)——40-60年代——洋地黄,利尿剂心室负荷过重(心循环模式)——70-80年代——血管扩张剂,正性肌力药RAAS,交感神经(神经内分泌紊乱)——90年代——ACEI,β-阻滞剂心室重构,心室扩张,肌细胞凋亡CHF治疗模式慢性心功能不全专业知识培训第10页心力衰竭药品治疗标准采取综合治疗，减轻心脏负荷。限制钠盐摄入。利尿药应用。ACEI应用。强心苷类药品。硝酸酯类血管扩张药应用。β肾上腺素能受体阻断药应用。慢性心功能不全专业知识培训第11页药品作用和机制1.减轻心脏负荷1)ACEI和ARB2）利尿剂3）血管扩张剂2.增加心输出量1)强心苷类2)非强心苷类正性肌力药3.醛固酮受体拮抗剂4.Β受体阻滞剂慢性心功能不全专业知识培训第12页评价疗效方法除依据症状、血流动力效应、运动耐量和生活质量改进外，还增加了长久治疗安全性、病死率、生存期、神经激素系统激活程度等指标。在防治对策上日益强调预防心力衰竭形成和发展主要性。对无症状和轻度有症状心力衰竭，主张用血管担心素转换酶抑制剂(ACEI)治疗以改进预后；对重度有症状心力衰竭亦宜用ACEI联合利尿剂和(或)地高辛治疗，以减轻症状、降低致残和延长生存期。

慢性心功能不全专业知识培训第13页难治性心力衰竭治疗

有些严重慢性心力衰竭病人，对各项治疗办法包含：休息、饮食、洋地黄和利尿剂等均不能改进其心力衰竭状态，称之为难治性心力衰竭。对难治性心力衰竭病人应逐一排除造成难治性心力衰竭常见病因：

①诊疗是否正确或有没有遗漏，如隐匿型甲状腺机能亢进、贫血等。

②应注意有没有并发症存在，如肺部感染、亚急性细菌性心内膜炎、电解质紊乱、肺栓塞等。

慢性心功能不全专业知识培训第14页③洋地黄剂量是否适当，剂量不足或过量均可影响疗效；

④所用利尿剂是否恰当，

⑤所用药品中有没有负性收缩能药品如心得安等，常可使心力衰竭加重。

⑥原有心脏病如慢性瓣膜病、先天性心脏病等是否及时手术治疗，失去手术时机常发展为难治性心力衰竭。

⑦电解质紊乱是否纠正。慢性心功能不全专业知识培训第15页

徐**，男，45岁，干部（成城市卫生局）年6月起患严重感冒，因没有及时治疗病情加重，8月渐感胸闷、气短、心悸、乏力、呼吸困难、心前区不适，彩超检验显示仍有左心房、左心室显著扩大，室壁运动显著减弱，二尖瓣呈“粘石样”改变，心电图T波倒置，脉冲多普勒示：左房内统计到湍流频谱，射血分数及小轴缩短率减低。慢性心功能不全专业知识培训第16页诊疗：1.扩张型、充血型心肌病2.慢性心功效衰竭III级。治疗办法？慢性心功能不全专业知识培训第17页

女性，62岁，因“重复憋喘，全身浮肿30余年，加重半月”入院。71年首次发病，突发全身浮肿伴不能平卧，肝脾重大，诊疗为风湿性心脏病，但无心脏彩超等检验资料。开始出现重复咳黄痰，自服穿心莲等中药很快缓解。81年及91年类似症状又发作两次，治疗同前，但据患者回想当初心率30--40次每分，阿托品无效。症状缓解时与正常人无异，活动不受限制。近2年浮肿呈连续性，但普通日常活动均不受限制。近半月症状突然加重，全身重度浮肿，不能平卧，经利尿，提升胶体渗透压等治疗，症状已显著减轻，浮肿基本消褪。查体：颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音

，

慢性心功能不全专业知识培训第18页心率60次/分，房颤律，二尖瓣及主动脉瓣区3/6SM，可闻及S3，腹膨隆，肝脾肿大，双下肢浮肿已基本消褪，NS（-）。检验资料：ECG：房颤，心脏顺钟向转位；超声：肝淤血，脾大，腹水大量，双侧胸腔积液（中——大量），心包积液（大量）；床边胸片：普大型心脏，胸腔积液；血常规：HGB76g/l,WBC4.88×109,RBC2.55×1012ESR,RF,凝血功效，乙肝四对，转氨酶，心肌酶，电解质，甲状腺功效，血气分析，ANA,ENA,ds-DNA，痰培养均无显著异常。白蛋白及前白蛋白显著降低。症状缓解后查心脏彩超：LA49mm,LV55mm,RA108mm,RV37mm,肺动脉内径35mm,主动脉瓣轻度返流，三尖瓣跨瓣压差33.62mmHg,心包少许积液。ECT：左、右心腔均扩大，左、右心收缩功效均大致正常，左室舒张功效稍减低，静息心肌显像未见心肌损害或心肌缺血表现。慢性心功能不全专业知识培训第19页肺灌注-肺通气ECT示右肺外段肺栓塞。胸部CT：心脏显著增大，以右心为著，心包少许积液，左下肺门区类结节改变。该患者右心功效衰竭主要病因是什么？治疗？

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患者，男，64岁，风湿性心脏病病史10年，长久服用强心利尿药品。年4月5日晚突然出现心悸、胸闷、呼吸急促，不能平卧，咳嗽，痰多，腹胀纳呆伴尿少，就诊