严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南解读讲义专家讲座

严重脓毒症和感染性休克处理指南sepsis定义版指南新进展严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南解读讲义专家讲座第1页全身炎症反应综合征(SIRS)

(systemicinflammatoryresponsesyndrome)符合2个或2个以上下面条件：1、T>38ºCor<36ºC2、HR>90beats/min3、RR>20breaths/minorPaCO2<32mmHg4、WBC>1/Lor<4000/L,or>10%immatureformsBoreRC,etalChest,1992,101:1644-55严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南解读讲义专家讲座第2页脓毒症Sepsis脓毒症Sepsis：对感染全身性反应感染+SIRS（≥２项）BoreRC,etalChest,1992,101:1644-55严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南解读讲义专家讲座第3页DiagnosticCriteriaforSepsis严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南解读讲义专家讲座第4页DiagnosticCriteriaforSepsis严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南解读讲义专家讲座第5页SevereSepsis:AcuteOrganDysfunctionSevereSepsis=

Sepsiswithsignsofacuteorgandysfunctioninanyofthefollowingsystems:Cardiovascular(septicshock)RenalRespiratoryHepaticHemostasisCNSUnexplainedmetabolicacidosisAdaptedfrom:BoneRCetal.Chest.1992;101:1644-55.严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南解读讲义专家讲座第6页严重脓毒症(SevereSepsis)严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南解读讲义专家讲座第7页

脓毒性休克

脓毒症诱导低血压，适当补液不能使之回升，需要血管活性药维持血压严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南解读讲义专家讲座第8页Sepsis:AComplexDiseaseAdaptedfrom:BoneRCetal.Chest.1992;101:1644-55.OpalSMetal.CritCareMed.;28:S81-2.严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南解读讲义专家讲座第9页SSC现实状况年欧美学者组织跨国、多中心、前瞻性研究10月发起“SurvingSepsisCampaign”目标希望5年内使病死率降低25%严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南解读讲义专家讲座第10页严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南解读讲义专家讲座第11页SSC现实状况年和年两次指南10年后严重脓毒症病死率依然在30%－70％严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南解读讲义专家讲座第12页SevereSepsisisdeadly严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南解读讲义专家讲座第13页Epidemiology:Mortalityrate严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南解读讲义专家讲座第14页严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南版指南新进展欧洲危重症医学学会(ESICM)国际脓毒血症基金会（ISF）美国重症监护医学学会（SCCM）严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南解读讲义专家讲座第15页指南推荐采取GRADE系统证据质量A：RCTB：降级RCT、加级观察性研究C：完成良好观察性研究D：病例总结或教授意见提议力度Strong（1级）：必定Weak（2级）：不甚必定严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南解读讲义专家讲座第16页证据评定/提议分级对不能取得一致内容，制订投票处理程序给出某提议方向（提议或反对）须绝大多数支持票，反对者不超出20%确定强烈提议，必须>70%“强烈”投票，若<70%“强烈”投票，确定为“微弱”严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南解读讲义专家讲座第17页版指南内容初始复苏感染相关提议液体疗法血管活性药糖皮质激素血液制品机械通气镇静、镇痛及肌松血糖控制肾替换治疗深静脉血栓预防应激性溃疡预防营养支持严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南解读讲义专家讲座第18页A.初始复苏脓毒症所致休克定义为组织低灌注，表现为经过最初液体复苏后连续低血压或血乳酸浓度≥4mmol/L。此时应按照本指南进行早期复苏，并应在确定存在低灌注第一时间、而不是延迟到患者入住ICU后实施。严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南解读讲义专家讲座第19页早期复苏目标

复苏最初6小时中心静脉压（CVP）：8-12mmHg

平均动脉压（MAP）≥65mmHg

尿量≥0.5ml/kg/h

中心静脉血O2≥70%或混合静脉血O2≥65%

若CVP已达标，但ScvO2<70%或SvO2<65%，则输注浓缩红细胞悬液Hct≥30%和/或输注多巴酚丁胺（最大量为20μg/kg.min）以达此目标（2C）在严重脓毒症和脓毒性休克早期复苏阶段，缺乏监测中央静脉氧饱和度设施下，乳酸水平升高患者，应尽快使乳酸水平降至正常（弱度推荐；2C级）严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南解读讲义专家讲座第20页

感染诊疗在未及时应用抗生素（＞45分钟）不会给患者带来有临床意义延误前提下应尽可能在使用抗生素之前留取其它培养标本，包含尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源其它体液（1C）推荐为患者进行快速及时影像学检验以早期确定潜在感染病灶。对于真菌严重脓毒症高危患者，提议可经过以下试验，如：1,3-β-D-葡聚糖（G）试验（2B级）、甘露聚糖及抗甘露聚糖抗体（GM）试验，对侵入性念珠菌病做出早期诊疗（2C级），严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南解读讲义专家讲座第21页感染诊疗血液标本：为更有效地培养得到病原微生物，推荐对患者最少采集两处血液标本即经皮穿刺及经留置超出48小时血管内置管处血液标本。严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南解读讲义专家讲座第22页抗生素治疗提议尽早开始静脉应用抗生素感染性休克确认后1小时内(1B)严重sepsis无休克者确认后1小时内(1C)提议未发觉感染证据时，以降钙素原低水平辅助停用经验性抗生素治疗（2C）严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南解读讲义专家讲座第23页抗生素治疗推荐最初经验性治疗包含反抗全部可疑病原微生物（细菌和/或真菌）一个或各种药品，而且渗透到造成脓毒症感染病灶中药品浓度足够高（1B）。推荐天天评价抗生素治疗方案，以到达理想临床治疗效果，预防细菌耐药产生，降低毒性及降低费用（1C对已知或怀疑为假单胞菌属感染引发严重脓毒症患者，提议采取联合治疗（2D）。提议对中性粒细胞降低症患者进行经验性联合治疗（2D）。联合治疗不超出3-5天。一旦找到病原，应降阶梯到最恰当单一治疗（2D）。严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南解读讲义专家讲座第24页抗生素治疗推荐疗程普通为7-10天，但对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全去除，金葡菌血症，一些真菌或病毒感染、或免疫缺点（包含中性粒细胞降低症）患者，应适当延长疗程（1D）。假如患者现有临床症状被确定由非感染原因引发，推荐快速停顿抗生素治疗，以降低耐药细菌引发感染和药品相关副作用风险１D指南不推荐使用降钙素原作为严重脓毒症诊疗指标。然而，在抗生素治疗期间，若未发觉感染，提议临床医生使用低水平降钙素原作为停顿经验性抗生素治疗一个标识（弱度推荐；2C级）。严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南解读讲义专家讲座第25页Procalcitonin严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南解读讲义专家讲座第26页感染源控制应对全部严重脓毒症患者进行评定，确定是否有可控制感染源存在。需紧急处理特定感染如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻找病因并确定或排除诊疗（1C），在症状出现12小时以内完成（1D）。控制伎俩包含引流脓肿或局部感染灶=感染后坏死组织清创、摘除可引发感染医疗器具、或对仍存在微生物感染源头控制（1C）。推荐采取对生理损伤最小有效干预办法，比如对脓肿进行经皮引发而不是外科引流（1D）。在建立其它血管通路后，应马上去除那些可能成为感染原血管内导管（1C）严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南解读讲义专家讲座第27页感染预防提议引入并研究选择性消化道去污和选择性口咽部去污作为降低呼吸机相关肺炎发生率一个方法（弱度推荐；2C级）严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南解读讲义专家讲座第28页液体疗法—补什么？严重脓毒症早期液体复苏推荐使用晶体液（强烈推荐；1A级），反对使用羟乙基淀粉（强烈推荐；1B级）严重脓毒症和脓毒性休克早期，当需要使用大量晶体液体复苏时，提议使用白蛋白（弱度推荐；2B级）严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南解读讲义专家讲座第29页

SSC指南

提议天然/人工胶体或晶体液均可用于液体复苏。无证据那种液体更优越(1B)。晶体液容量分布大，达相同复苏终点所需液体量多，可能更轻易造成组织水肿与胶体液相比，晶体液更廉价。有研究显示sepsis患者应用羟乙基淀粉增加急性肾功衰风险，但结果不一致无法确定严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南解读讲义专家讲座第30页C2.液体疗法—怎么补？推荐液体复苏初始治疗目标是是CVP最少到达8mmHg（机械通气患者需到达12mmHg（1C）。推荐采取液体冲击疗法，连续补液直到血流动力学（比如动脉压、心率、尿量）得到改进（1D）。对疑有血容量不足患者进行液体疗法时,在开始4~6小时内最少要用1000ml晶体液。对脓毒症造成器官灌注不足患者,须给予更加快速度更大剂量液体治疗，最少达30ml/kg。液体冲击疗法，可依据动态(比如脉搏)或静态(比如动脉压)改变，推荐采取增量补液直到血流动力学得到改进(强烈推荐；1C级)。严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南解读讲义专家讲座第31页C3.液体疗法—怎么监测？液体冲击疗法，可依据动态(比如脉搏)或静态(比如动脉压)改变，推荐采取增量补液直到血流动力学得到改进(强烈推荐；1C级)。严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南解读讲义专家讲座第32页血管活性药推荐将MAP保持在≥65mmHg（1C）。推荐去甲肾上腺素作为首选血管加压类药品(强烈推荐；1B级)；假如去甲肾上腺素效果不显著，可联合或首选肾上腺素(强烈推荐；2B级)；血管加压素0.03u/min能够联合或代替去甲肾上腺素(弱推荐；2A等)多巴胺作为血管加压药，对患者含有严格选择，只用于心律失常发生率低，低心输出量和（或）慢性心率患者(弱推荐；2C等)不推荐使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药品严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南解读讲义专家讲座第33页血管活性药品比较多巴胺VS去甲肾上腺素：年Backer总死亡率：两组间无显著差异多巴胺组：心律失常并发症发生率显著升高多巴胺组：心源性休克亚组死亡率显著升高血管加压素：年后VASST等合并急性肾功效不全感染性休克使用0.067IU/min或0.033IU/min较单用去甲肾更有优势肾上腺素VS去甲肾上腺素：Myburgh年肾上腺素致高乳酸血症和系统性酸中毒严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南解读讲义专家讲座第34页正性肌力药推荐在以下情形时使用多巴酚丁胺或联合缩血管药品：存在心肌功效障碍(充盈压升高及心输出量降低)或尽管血容量足够及平均动脉压≥65mmHg，但仍连续灌注不足(强烈推荐；1C等)。不推荐使用增加心指数达超常水平策略1B。严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南解读讲义专家讲座第35页糖皮质激素假如液体复苏或血管加压素能够恢复血流动力学稳定性，提议不要使用糖皮质激素；当不能恢复血液动力学稳定性时，提议氢化可松200mg/d连续静脉注射(弱推荐；2C级)。对于须接收糖皮质激素脓毒症患者，不提议行ACTH兴奋试验（2B）。假如可取得氢化可松，就不提议选取地塞米松（2B）。严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南解读讲义专家讲座第36页糖皮质激素当患者不再需要血管升压药时，提议停用糖皮质激素治疗（2D）。针对治疗脓毒症目标，推荐严重脓毒症或脓毒性休克患者每日糖皮质激素量小于氢化可松300mg当量（1A）对于无休克脓毒症患者，不推荐应用糖皮质激素。但在患者内分泌或糖皮质激素治疗需要情况下，激素维持治疗或使用应激剂量激素没有禁忌证（1D）。严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南解读讲义专家讲座第37页血液制品一旦组织低灌注缓解，且不存在心肌缺血、严重低氧血症、急性出血、紫绀型心脏病或乳酸酸中毒等情况，推荐血红蛋白低于7.0g/dl（70g/L）时才输注红细胞，使血红蛋白维持在7.0-9.0g/dl1B）。不推荐促红细胞生成素作为严重脓毒症贫血特定治疗，但有其它可接收原因如肾功效衰竭诱导红细胞生成障碍时可用（1B）。严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南解读讲义专家讲座第38页血液制品在临床无出血、也不计划进行有创性操作时，不提议用新鲜冰冻血浆纠正试验室凝血异常（2D）在治疗严重脓毒症和脓毒性休克时，不推荐抗凝血酶（1B）。严重脓毒症患者，当血小板计数<10000/mm3（100×109/L）。不论是否有出血，都提议输注血小板。当血小板计数<0/mm3（20×109/L）且有显著出血危险时，可考虑输注血小板。需进行外科手术或有创性操作时，血小板计数应≥50000/mm3（50×109/L）（2D）。不提议静脉应用免疫球蛋白（2B）严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南解读讲义专家讲座第39页ARDS机械通气对脓毒症所致急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者，推荐将机械通气潮气量设定为按预测体重6ml/kg（1B）。推荐监测ARDS患者吸气末平台压，并将最初平台压高限设置为≤30cmH2O。在评定平台压时应考虑患者胸廓顺应性（1C）。推荐给予PEEP中，以预防呼气末肺泡萎陷（1B）对于中度可重度ARDS患者，采取较高水平PEEP策略（2C严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南解读讲义专家讲座第40页ARDS机械通气对于严重难治性低氧血症患者，提议采取肺复张手法(弱推荐；2C级)。在含有经验单位，对于PaO2/FiO2≤100严重ARDS患者，采取俯卧位通气(弱推荐；2B级)如无禁忌证，推荐机械通气患者保持半卧位，以预防误吸和发生呼吸机相关肺炎（VAP）（1B）提议床头抬高30-45度（2C）。严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南解读讲义专家讲座第41页ARDS机械通气对符合下述条件少数ARDS患者：轻度呼吸衰竭、血流动力学稳定、较舒适且易唤醒、能自主咳痰和保护气道。提议采取无创性面罩机械通气（2B）。推荐制订一套适当脱机计划，为机械通气患者施行自主呼吸试验以评定脱离机械通气能力，对满足条件患者考虑脱机（1A）对已经有ARDS且无组织低灌注证据患者，推荐保守补液策略，以降低机械通气和住ICU天数（1C）。严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南解读讲义专家讲座第42页镇静、镇痛与肌松机械通气危重患者需镇静时，尽可能减轻机械通气患者镇静水平（1B）假如机械通气患者需麻醉镇静，推荐间歇注射或连续点滴到达预定镇静终点，且天天中止/降低镇静剂，使患者清醒/再点滴药品（1B）。鉴于停药后神经肌肉阻断连续时间较长，推荐对脓毒症无ARDS患者，防止应用神经肌肉阻滞剂（NMBA）。对ARDS早期，且氧合指数＜150mmHg，可短疗程使用（＜48小时）严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南解读讲义专家讲座第43页血糖控制推荐进行流程化血糖管理，当连续2次血糖水平＞180mg/dl时开启胰岛素治疗，上限为180，而非110mg/dl（1A）。推荐每1-2小时监测一次血糖，直至血糖和胰岛素用量稳定后，可每4小时监测一次（1C）。用床旁快速检测法监测末梢血糖水平时，假如血糖值较低，应慎重处理，因为动脉血或血浆葡萄糖水平可能比检测值更低（1B）。严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南解读讲义专家讲座第44页肾替换治疗对重症脓毒症合并急性肾功效衰竭患者，连续肾脏替换治疗或间断血液透析疗效相当（2B）。对血流动力学不稳定者，提议予连续肾脏替换治疗轻易进行液体平衡管理（2D）。严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南解读讲义专家讲座第45页碳酸氢盐治疗对于低灌注致高乳酸血症、pH≥7.15患者，不提议为改进血流动力学或降低缩血管药物用量而使用碳酸氢钠（2B）。严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南解读讲义专家讲座第46页预防深静脉血栓对严重脓毒症患者，推荐用低分子量肝素（LMWH）预防深静脉血栓（DVT），除非有禁忌证（1A）。如有可