尿管滑脱不良事件分析

目录一二三四病历摘要事件经过原因分析整改办法尿管滑脱不良事件分析第1页1病例摘要尿管滑脱不良事件分析第2页病历摘要患儿123床，李华，男，8岁，因“先天性胸骨下段凹陷8年”，于12月05日11时35分入院。现病史：诊疗“漏斗胸”，自诉稍猛烈活动时有喘累不适，无既往史。入院3天前行胸部及三维重建提醒：漏斗胸并心脏受压向左移位，为深入治疗就诊于我院。尿管滑脱不良事件分析第3页2事件经过尿管滑脱不良事件分析第4页事件经过（置管当日）患儿于12月10日9时30分，在全麻下行小儿漏斗胸矫正术，于12时15分术毕回CCU。于术后第二天8：40分由ccu转入D区病房，转入病房前拔除尿管，20:10分患儿仍未排尿，汇报医生后查体膀胱叩诊为尿液潴留，遵医嘱予留置导尿。内分泌支援护士余金杰帮助医生蒋其龙于床旁为患者留置导尿，置管顺利，气囊内给与注入气体约4ml固定尿管，并引流出300ml淡黄色尿液。为防止拔管风险，给予保护性约束。尿管滑脱不良事件分析第5页事件经过6:30分张秋霞护士统计出入量时指导患者家眷倾倒尿液，未发觉尿管滑脱。7:40分护士长巡视病房掀开被服发觉患儿尿管脱落，并查看患儿尿道口、尿管均无血迹，尿管完整。马上通知主管医生，查看患儿后嘱继续观察暂不给予重新置管，于9：00左右患儿自行排尿约300ml，尿色为淡黄色。尿管滑脱不良事件分析第6页3原因分析尿管滑脱不良事件分析第7页原因分析陪护时疏忽患儿管道护士警觉性低

操作流程不规范

交接班不仔细医护原因其它原因管理原因操作流程患者及家眷尿管不舒适感

气囊漏气专业知识匮乏了解能力有限

尿管固定方法不妥尿管质量原因导尿管滑脱尿管滑脱不良事件分析第8页4整改办法尿管滑脱不良事件分析第9页整改办法1、严格执行操作规程，选择质量合格气囊尿管，留置尿管操作前认真检验导尿管气囊是否完整，有没有漏气，外塞有没有松动，如发觉漏气漏水现象马上更换。2、通常尿管置入后向气囊内注入无菌注射用水10-20ml，不宜注入生理盐水或糖水，因生理盐水或糖水易引发结晶造成注水管堵塞。推注速度也不宜过快，当阻力过大或患者感到不适时可稍停片刻重新调整尿管位置，以确保尿管气囊部分在膀胱内。气囊内不主张注入气体，因气体易弥散使气囊回缩体积缩小而引发尿管滑脱。尿管滑脱不良事件分析第10页整改办法3、妥善固定引流袋，卧床患者可同时在大腿内侧用胶布再行固定，同时要留有一定距离，防止尿管往返活动牵拉引发脱管，保持引流管通畅。如需要在床上翻身移动或搬动患者，可先将尿管移至对侧再行翻动。4、加强病房巡视，与患者及家眷做好沟通解释，随时查看尿液引流情况，有没有球囊漏气，指导患者及家眷保持会阴部清洁，预防感染。尿管滑脱不良事件分析第11页整改办法5、加强对病人及家眷知识宣传教育，保护好管道，预防管道自行脱出，对存在管道脱落危险患者，通知患者及其家眷，使其充分了解到管路滑脱主要性，取得配合。如碰到意外脱管或拔管时保持镇静，抚慰患者，防止慌张，同时马上汇报医生，如尿管嵌顿在尿道一定不能强行拔出，要请专科医生会诊妥善处理。尿管滑脱不良事件分析第12页导尿管气囊不宜注入气体充盈原了解析试验一：用空气和盐水分别充盈导管气囊，观察气囊体积改变。在室内常温下，利用大号注射器各抽30毫升空气和30毫升盐水，分别注入两根大小、型号完全相同气囊导尿管囊中。尿管滑脱不良事件分析第13页导尿管气囊不宜注入气体充盈原了解析图一尿管滑脱不良事件分析第14页导尿管气囊不宜注入气体充盈原了解析这两个试验简单易行，大家随时能够重复。经过小试验能够看出，在临床操作过程中，假如使用空气来扩张和充盈导尿管气囊，是很不妥当。所以我们提议：一，气囊导尿管在详细导尿操作中不能用空气来代替液体（盐水、蒸馏水）注入气囊以固定导尿管。这么一则无法准确计量，二则在气囊意外损伤和破裂时，可能会因为尿管滑脱不良事件分析第15页导尿管气囊不宜注入气体充盈原了解析气体瞬间扩张而产生类似“爆炸”情形，造成膀胱和尿道无须要过分损伤。二，当导尿管意外嵌顿时，不可使用气体注入撑破气囊，但能够考虑使用盐水/或蒸馏水。我们确实这么处理过病人，因为盐水在常温常压工作环境中，体积改变非常微小，扩张爆破力量轻微，盐水/或蒸馏水。我们确实这么处理过病人，因为盐水在常温常压工作环境中，温常压尿管滑脱不良事件分析第16页导尿管气囊不宜注入气体充盈原了解析工作环境中，体积改变非常微