儿童常用呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识专家讲座

儿童常见呼吸道疾病雾化吸入治疗教授共识

儿童常用呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识专家讲座第1页主要内容一.临床惯用雾化吸入药品二.惯用雾化吸入方案及剂量推荐三.雾化吸入方式四.雾化吸入治疗注意事项五.药品配伍注意事项儿童常用呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识专家讲座第2页一.临床惯用雾化吸入药品

1.糖皮质激素

2.支气管舒张剂：β2-受体激动剂、抗胆碱能药品,肾上腺素

3.黏液溶解剂

4.抗病毒药品5.其他儿童常用呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识专家讲座第3页1.糖皮质激素吸入糖皮质激素是当前治疗哮喘最有效抗炎办法。大量研究证实，可有效缓解哮喘症状，提升生活质量，改进肺功效，减轻气道阻塞，控制气道炎症，降低急性发作次数和病死率。吸入糖皮质激素还常被用来治疗急性喉气管支气管炎、毛细支气管炎、支气管肺发育不良等儿童呼吸道疾病。儿童常用呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识专家讲座第4页1.糖皮质激素吸入糖皮质激素也被用于治疗其它慢性呼吸道疾病，如闭塞性细支气管炎（BO）、间质性疾病等，但临床疗效有待深入验证。儿童常用呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识专家讲座第5页1.糖皮质激素布地奈德混悬液：为当前国内惯用雾化吸入剂型。出于安全考虑，提议依据病情采取适宜治疗剂量（不一样剂量见表1）丙酸氟替卡松：当前已经有雾化吸入混悬剂在国外上市，但剂型还未在国内上市。儿童常用呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识专家讲座第6页表1布地奈德与氟替卡松大致等效剂量（5岁及以下儿童）（ug）低剂量中等剂量高剂量布地奈德混悬液250-500>500-1000>1000丙酸氟替卡松混悬液125-250>250-500>500儿童常用呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识专家讲座第7页1.糖皮质激素地塞米松：一个人工合成水溶性肾上腺糖皮质激素，结构上无亲脂性基团，水溶性较大，难以经过细胞膜与糖皮质激素受体结合，发挥治疗作用。因为雾化吸入地塞米松与气道粘膜组织结合较少，肺内沉积率低，在气道内滞留时间短，所以，地塞米松较难经过吸入发挥局部抗炎作用，不常规推荐用于喘息性疾病。儿童常用呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识专家讲座第8页2.支气管舒张剂雾化吸入速效支气管舒张剂是缓解支气管痉挛最主要治疗办法之一。儿童常用呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识专家讲座第9页2.支气管舒张剂速效β2-受体激动剂（SABA）:惯用药品有沙丁胺醇和特布他林。沙丁胺醇松弛气道平滑肌作用强，通常在5min内起效，疗效可维持4-6h，是哮喘/喘息急性发作首选药品，也可用于预防运动性哮喘。除哮喘/喘息外，有研究显示，雾化吸入沙丁胺醇治疗早产儿慢性肺部疾病（CLD），可降低呼吸系统阻力，改进支气管肺发育不良（BPD）症状。特布他林起效慢于沙丁胺醇，到达最大作用时间相对较长，效果较弱。儿童常用呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识专家讲座第10页2.支气管舒张剂非选择性肾上腺素能受体激动剂：惯用肾上腺素。Cochrane数据显示，肾上腺素（加或不加3%高渗盐水）有利于控制婴幼儿毛细支气管炎症状，但不常规用于哮喘/喘息治疗。短效抗胆碱能药品（SAMA）：惯用药品如异丙托溴铵，其支气管舒张作用比β2-受体激动剂弱，起效也较慢，但连续时间更为长久，常作为辅助药品与β2-受体激动剂联合使用。儿童常用呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识专家讲座第11页3.黏液溶解剂黏液脓栓或黏稠分泌物是气道阻塞常见原因，并可使肺功效损害加重，诱发感染，雾化吸入药品有利于痰液排除。盐酸氨溴索：当前注射制剂产品说明未推荐雾化吸入使用，但在我国有临床应用经验报道，国外已经有专用于雾化吸入剂型。α-糜蛋白：多肽酶，需超声雾化使用。当前已经有临床应用报道，有效性还需深入证实。乙酰半胱氨酸：国内已经有专用吸入剂型，儿科临床应用经验有限，尚需深入证实。儿童常用呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识专家讲座第12页4.抗病毒药品毛细支气管炎80%以上由呼吸道合胞病毒感染所致，抗病毒药品使用是惯用治疗办法之一。α-干扰素：抗病毒治疗惯用药品，已经有临床使用经验，但尚无儿童雾化吸入推荐剂量，其有效性也需深入证实。利巴韦林：以200ug/L，气雾浓度（雾化液浓度20mg/ml）吸入11h，共用4天。因为应连续吸入，需在封闭空间进行，故不常规推荐。其适应症是明确病毒感染。儿童常用呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识专家讲座第13页5.其它中成药注射液：雾化吸入使用临床经验及基础研究均不足，疗效可靠性及安全性都有待验证，不常规推荐。3%高渗盐水：国内外循证医学表明，3%高渗盐水能有效缩短急性毛细支气管炎患儿住院时间，有效降低毛支患儿临床症状评分严重程度。使用方案为毛支轻症患儿天天使用3-4次，直至出院。重症患儿可采取连续8次3%高渗盐水雾化后，改为天天3-4次，直至出院。假如使用3%高渗盐水48-72h患儿临床症状不缓解或有刺激性呛咳，应停用。支气管哮喘患儿禁用（易气道高反应）。儿童常用呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识专家讲座第14页二.惯用雾化吸入方案及剂量推荐阻塞性气道疾病是雾化吸入治疗首选适应症，尤其是哮喘急性发作。对于能用定量气雾剂或干粉吸入等方法患者，雾化吸入普通不作为稳定时常规治疗方法，常规推荐见表2.儿童常用呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识专家讲座第15页表2儿童呼吸道疾病雾化治疗推荐方案推荐方案备注哮喘急性发作SABA吸入性糖皮质激素症状严重或不能缓解时添加SAMA急性毛细支气管炎3%高渗盐水（哮喘患儿禁用）当前尚无循证依据支持使SABA症状严重或不能缓解时添加肾上腺素或吸入性糖皮质激素用SAMA治疗毛细支气管炎，但我国有较多临床应用经验，所以必要时可酌情添加伴喘息急性支气管炎/肺炎SABA伴咳痰急性支气管炎/肺炎黏液溶解剂SABA急性喉气管支气管炎吸入性糖皮质激素肾上腺素重症患者适时全身使用糖皮质激素支气管肺发育不良SABA添加糖皮质激素注：SABA：速效β2-受体激动剂，SAMA：短效抗胆碱能药品儿童常用呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识专家讲座第16页1.哮喘急性发作雾化治疗哮喘急性发作时应规律给予SABA吸入治疗。对于需要住院患者，与每4小时给药1次相比，间断按需治疗可显著缩短住院时间，降低雾化治疗次数，降低心悸发生。所以，连续雾化吸入SABA，待急性发作症状缓解后按需间断给予雾化吸入治疗，可能是哮喘急性发作住院患者较为合理治疗方案。但在连续雾化SABA过程中应做好心电监护，注意监测血钾。儿童常用呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识专家讲座第17页1.哮喘急性发作雾化治疗与单药治疗相比，重度哮喘急性发作时，联合SABA和SAMA治疗，可愈加好地改进肺功效，降低住院率。但在轻、中度哮喘发作时，联合SABA和SAMA，是否能够取得优于SABA单药治疗临床疗效，尚存争议，联合应用可能只是造成过分治疗和经济上浪费。尤其在住院患者中，联合SABA和SAMA治疗并未表现出比SABA单药治疗愈加显著临床疗效。所以提议，哮喘急性发作时，仅在SABA单药治疗效果不佳时，再考虑联合雾化治疗。儿童常用呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识专家讲座第18页1.哮喘急性发作哮喘急性发作时，在雾化吸入支气管扩张剂同时，可联合雾化吸入糖皮质激素治疗。有研究显示，与单纯吸入沙丁胺醇相比，同时吸入高剂量糖皮质激素含有更加好支气管舒张作用，可降低住院率，尤其是对哮喘重度急性发作患者。另有研究显示，雾化吸入丙酸氟替卡松较吸入双倍剂量布地奈德可更有效地改进轻度哮喘急性发作患儿清晨最大呼气量（PEF）及夜间症状。儿童常用呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识专家讲座第19页2.急性毛细支气管炎雾化吸入美国儿科学会毛细支气管炎诊治委员会在年发表了毛细支气管炎诊疗和管理临床操作指南，推荐毛支患儿无需常规吸入支气管扩张剂；澳大利亚皇家全科医师学会年推出毛支管理循证指南指出，有重复喘息症状患儿，能够考虑使用SABA吸入治疗。不论是否为病毒性毛细支气管炎，均不推荐常规使用SAMA。但鉴于我国有较多临床实践报道，医生可酌情使用。最新Cochran数据分析显示，雾化吸入肾上腺素治疗婴幼儿急性毛细支气管炎含有良好短期疗效，尤其在患病后24h内。一项大型RCT研究结果显示，肾上腺素与糖皮质激素联合治疗可显著降低住院率。儿童常用呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识专家讲座第20页2.急性毛细支气管炎雾化吸入另外，Cochran数据分析还显示，雾化吸入3%高渗盐水治疗能够显著缩短非重度急性病毒性毛细支气管炎婴儿住院时间，显著改进住院或非住院患儿临床症状严重度评分。年中国一项Meta分析显示，高渗盐水治疗毛支可显著缩短住院时间，并能降低患儿临床病情严重度评分，可显著缩短喘息缓解、咳嗽缓解和肺部湿罗音消失时间，且未见严重不良反应。儿童常用呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识专家讲座第21页3.伴喘息急性支气管炎/肺炎雾化吸入治疗

伴咳痰急性支气管炎/肺炎雾化吸入治疗在儿童肺炎治疗方面，研究显示，治疗伴有哮鸣音或痰鸣音肺炎患儿，SABA联合氨溴索在咳嗽连续时间、咳嗽难易程度，哮鸣音或痰鸣音连续时间方面均显著优于氨溴索单药治疗。另一项SABA联合氨溴索治疗伴喘息、咳嗽、咳痰急性支气管炎患儿研究显示，SABA联合氨溴索在药效学上含有协同互补作用，其缓解咳嗽、平喘，缓解排痰困难效果显著优于氨溴索单用。即使上述研究对象为口服SABA，但从药理学角度而言，有理由相信吸入SABA起效更加快，全身副作用更低。儿童常用呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识专家讲座第22页4.急性喉气管支气管炎雾化吸入治疗急性喉气管支气管炎是儿童常见疾病，Cochrane数据分析显示，糖皮质激素可有效减轻急性喉气管支气管炎患者临床症状。一项地塞米松治疗急性喉气管支气管炎Meta资料分析证实，糖皮质激素可有效作用于住院及门诊患者，使ICU转入率由12%下降至3%。Bjornson等对8项相关研究进行了荟萃分析，结果显示肾上腺素雾化吸入治疗30分钟后，可显著减轻患儿急性喉气管支气管炎评分，且与抚慰剂相比，显著缩短住院时间。另外，布地奈德混悬液也可用于急性喉气管支气管炎临床治疗。儿童常用呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识专家讲座第23页5.支气管肺发育不良雾化治疗支气管舒张剂可用于治疗早产儿CLD（慢性肺疾病）喘息症状。一项随机双盲交叉研究显示，雾化吸入沙丁胺醇可显著降低患儿呼吸系统阻力。另一项研究显示，早在25周胎龄时，胎儿即对支气管炎舒张剂存在反应，提议早产BPD（支气管发育不良）患儿在给予机械通气治疗之前，在出生后2周及早使用支气管舒张剂治疗，以降低通气治疗气道阻力，从而改进肺功效。儿童常用呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识专家讲座第24页以上疾病常规推荐剂量见表3儿童常用呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识专家讲座第25页表3儿童常见呼吸道疾病雾化治疗推荐药品剂量推荐剂量布地奈德混悬液0.5-1mg/次，每日2次氟替卡松混悬液4-16岁：1mg/次，每日2次硫酸沙丁胺醇2.5-5mg/次，每日3-4次硫酸特布他林初始治疗可按需用药，无须定时用药，体重>20kg：5.0mg/次,体重≤20kg:2.5mg/次异丙托溴铵6-12岁：250ug/次，重症可增加至500ug/次<6岁：250ug/次，重症可增加至500ug/次肾上腺素（1:1000）<2岁：1.5mg/次，每日2-3次高渗盐水（浓度为3%）<2岁：2-4ml/次，每日3-4次乙酰半胱氨酸雾化液每次3ml，每日1-2次儿童常用呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识专家讲座第26页三.雾化吸入方式当前主要小容量吸入装置有射流雾化器（SVN）和超声雾化器（USN）两种，二者之间各有优缺点，见表4，其中SVN在临床中更为惯用。气管插管患者常需雾化吸入支气管舒张剂治疗支气管痉挛。然而气管插管如一道屏障，妨碍气溶胶进入下呼吸道，若欲到达相同疗效，普通需要较高剂量。气管插管患者常选取SVN安置于呼吸机Y形管或管路复式接头上，位于呼吸机和Y形管之间。雾化器驱动力可使用压缩空气或连续氧气气流。研究显示，机械通气患者应用SVN时，仅有3%气溶胶沉降于肺、但假如雾化器以复式接头与呼吸机管道连接和只在吸气时开放，则可显著增加患者吸入气溶胶量。儿童常用呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识专家讲座第27页三.雾化吸入方式雾化吸入治疗时如需连续应用或湿化吸入气体，可选取大容量USN。支气管哮喘患者雾化吸入支气管舒张剂，可能在短时间内出现一过性动脉血氧分压下降，对这些患者应用氧气驱动雾化吸入可能有益。儿童常用呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识专家讲座第28页表4.射流雾化器（SVN）与超声雾化器（USN）特点比较射流雾化器（SVN）超声雾化器（USN）不依赖吸气流量++++++不依赖吸气容量++++++不依赖吸气协调性+++++口腔沉降少--易于应用+++++便于携带++快速供雾++儿童常用呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识专家讲座第29页表4.射流雾化器（SVN）与超声雾化器（USN）特点比较注：+正面，必定作用；-负面，否定作用；1）通常为2-4um，与气流量相关；2）每种仪器相对不变，范围3.7-10.5um射流雾化器（SVN）超声雾化器（USN）价格较贵较廉价适用气道上下气道上气道为主气雾量（ml/min）0.5-21-2气溶胶直径（um）2-41）3.7-10.52）肺内沉积量/给药剂量（%）8-122-12儿童