流行病学筛检与诊断试验专家讲座

1【案例8-1】幸运法乐利【案例8-2】中国580万新生儿苯丙酮尿症和先天性甲状腺功效减低症筛查流行病学筛检与诊断试验专家讲座第1页2流行病学筛检与诊断试验专家讲座第2页3【案例讨论】1.从案例8-1中你能发觉哪些问题，怎样评价结肠癌筛检？2.从案例8-2中你知道这是何种筛检方法吗？3.怎样了解筛检试验与诊疗试验？4.筛检有哪些作用？流行病学筛检与诊断试验专家讲座第3页4目录第二节筛检试验评价

第一节概述第三节提升筛检试验效率方法

流行病学筛检与诊断试验专家讲座第4页5一、筛检概念

筛检（screening）定义：经过快速检验、检验或其它办法，将可能有病但表面上健康人，同那些可能无病人区分开来。筛检不是诊疗试验，仅是一个初步检验，对筛检试验阳性或可疑阳性者，必须深入进行确诊，方便对确诊病人采取必要治疗办法。流行病学筛检与诊断试验专家讲座第5页66筛检流程图

图8-1筛检流程图流行病学筛检与诊断试验专家讲座第6页77应用：1.二级预防：早发觉、早诊疗、早治疗2.一级预防：及时发觉高危个体3.卫生资源合理配置流行病学筛检与诊断试验专家讲座第7页8图8-2疾病自然史与筛检示意图开始暴露出现症状临床前可检验期

疾病发生诊疗治疗康复残疾、死亡

易感期

临床前期

临床期

临床后可检验期

筛检流行病学筛检与诊断试验专家讲座第8页9二、筛检实施基本标准Wilse&Junger提出10条标准：1.所筛检疾病应是当地当前重大公共卫生问题。2.有可行治疗方法。3.有可识别早期临床症状和体征。4.疾病自然史清楚或比较清楚。5.有快速、经济、有效筛检试验方法。6.筛检试验应易于被群众接收。7.对筛检试验阳性者，确保能提供深入诊疗和治疗条件。8.对病人治疗标准应有统一要求。9.必须考虑整个筛检、诊疗和治疗成本效益问题。10.筛检计划是一连续过程，应定时进行，不是查完了事。流行病学筛检与诊断试验专家讲座第9页三条基本标准1.所筛检疾病是当地当前最主要公共卫生问题之一；2.有适当筛检方法：快速、简便、灵敏、廉价、安全、群众易接收；3.对筛检阳性者有深入确实诊伎俩，确诊后有有效预防或治疗办法。流行病学筛检与诊断试验专家讲座第10页三个辅助条件1.成本效益好，财政经费有保障。2.对疾病自然史清楚，有较长领先时间。3.有足够卫生技术人员，能够定时开展。流行病学筛检与诊断试验专家讲座第11页12三、筛检种类筛检对象范围整群筛检选择筛检筛检项目标多少单项筛检多项筛检流行病学筛检与诊断试验专家讲座第12页13筛检试验（screeningtest）是用于识别外表健康人群中可能患有某疾病个体或患病危险性高个体详细方法。如问卷调查、体格检验、试验室检验等。诊疗试验（diagnosistest）是指对疾病进行确诊方法。四、筛检试验与诊疗试验流行病学筛检与诊断试验专家讲座第13页1414筛检试验诊疗试验对象健康人或无症状病人病人目标发觉可疑病人对病人进行确诊要求快速、简便、安全，高灵敏度复杂、准确性和特异度高费用经济、廉价花费较高阳性者处理用诊疗试验确诊严密观察和及时治疗表8-1筛检试验与诊疗试验区分流行病学筛检与诊断试验专家讲座第14页15五、筛检主要目标1.筛检一些危险原因以预防一些慢性病2.发觉早期病例，及时治疗，延长寿命3.了解疾病自然史和开展流行病学监测4.健康知识普及作用流行病学筛检与诊断试验专家讲座第15页16六、筛检应遵照伦理学标准1.尊重个人意愿2.知情同意3.有益无害、隐私保护4.公平合理对待每一受试者流行病学筛检与诊断试验专家讲座第16页17筛检试验评价就是将待评价筛检试验与诊疗目标疾病标准方法——即“金标准”(goldstandard)——进行同时盲法比较，判定该方法对疾病“诊疗”真实性和价值。一、评价方法第二节

筛检试验评价流行病学筛检与诊断试验专家讲座第17页18金标准目标人群病人非病人待评价筛查方法

图8-3筛查方法评价与选择程序＋－＋－研究对象流行病学筛检与诊断试验专家讲座第18页19

“金标准”指当前临床医学界公认诊疗疾病最可靠方法。病原学病理学影像诊疗手术发觉长久随访结果临床综合诊疗标准（一）确定“金标准”流行病学筛检与诊断试验专家讲座第19页20标准：能代表可能应用目标人群。1、病人选择：包含经典/不经典、早/中/晚期、轻/中/重型病例，有/无并发症患者。2、对照选择：用金标准证实没有目标疾病，需要与所研究疾病判别其它病人。（二）选择研究对象流行病学筛检与诊断试验专家讲座第20页21决定样本量大小原因包含：①待评试验灵敏度；②待评试验特异度；③显著性检验水平α，普通为0.05；④允许误差δ，普通为0.05～0.1021（三）样本大小计算流行病学筛检与诊断试验专家讲座第21页221.当灵敏度和特异度均靠近50%时，可用近似公式2.当灵敏度或特异度小于20%或大于80%时，需先对率进行平方根反正弦转换，用下式计算22流行病学筛检与诊断试验专家讲座第22页23（四）整理评价结果筛检试验金标准结果累计有病无病＋a(真阳性)b(假阳性)a+b(R1)－c(假阴性)d(真阴性)c+d(R2)累计a+c(C1)b+d(C2)N表8-2筛检试验评价资料整理表流行病学筛检与诊断试验专家讲座第23页24（validity，准确度、效度）使用筛检试验进行检验，所取得测量值与实际情况真实值相符合程度。(一)真实性评价指标（reliability，信度、可重复性）应用某一筛检方法重复测量同一受试者时，所获结果一致性。(二)可靠性（predictivevalue）是反应应用筛检结果预计受检对象患病或不患病可能性大小。

(三)预测值二、评价指标流行病学筛检与诊断试验专家讲座第24页251.灵敏度(sensitivity,Se)，真阳性率实际有病而按该筛检试验标准被正确地判为有病百分比。反应筛检试验发觉病人能力。2.假阴性率(falsenegativerate)，漏诊率指实际有病依据筛检试验被确定为无病百分比。反应筛检试验漏诊病人情况。

有病

无病阳性

a b阴性

c dSe=×100%

FN=×100%

（一）真实性流行病学筛检与诊断试验专家讲座第25页263.特异度（specificity,Sp），真阴性率

实际无病按该筛检试验被正确地判为无病百分比。反应筛检试验确定非病人能力。4.假阳性率（falsepositiverate,FP），误诊率

指实际无病但依据该筛检试验被判为有病百分比。反应筛检试验误诊病人情况。Sp=×100%FP=×100%

有病

无病阳性

a b阴性

c d流行病学筛检与诊断试验专家讲座第26页275.正确指数（Youden’sindex，约登指数）灵敏度和特异度之和减去1，反应筛检方法发觉真正病人与非病人总能力。正确指数=(Se

+Sp)－1流行病学筛检与诊断试验专家讲座第27页286.似然比（likelihoodratio,LR）

指有病者中得出某一筛检试验结果概率与无病者得出这一概率比值。流行病学筛检与诊断试验专家讲座第28页29阳性似然比（positivelikelihoodratio,＋LR）反应了筛检试验正确判断阳性可能性是错误判断阳性可能性倍数，是筛检试验真阳性率与假阳性率之比。比值越大，试验结果阳性时为真阳性概率越大，诊疗价值越高。＋LR=Se／FP=Se／（1－Sp）流行病学筛检与诊断试验专家讲座第29页30阴性似然比（negativelikelihoodratio,－LR）反应了筛检试验错误判断阴性可能性是正确判断阴性可能性倍数，是筛检试验假阴性率与真阴性率之比。比值越大，试验结果阴性时为假阴性概率越大，诊疗价值越低。－LR=FN／Sp=（1－Se）／Sp流行病学筛检与诊断试验专家讲座第30页31标准差与变异系数2.符合率与Kappa值符合率＝×100%

（二）可靠性流行病学筛检与诊断试验专家讲座第31页321.阳性预测值（positivepredictivevalue）是指筛检试验阳性者患病可能性。2.阴性预测值（negativepredictivevalue）是指筛检试验阴性者不患病可能性。阳性预测值=×100%

阴性预测值=×100%

（三）预测值流行病学筛检与诊断试验专家讲座第32页33预测值与受检人群目标疾病患病率有亲密关系。阳性预测值、阴性预测值与患病率、灵敏度、特异度关系以下：流行病学筛检与诊断试验专家讲座第33页34三、筛检试验阳性结果截断值确实定非病人病人(a)诊疗点非病人病人(c)诊疗点病人(b)非病人H诊疗点X流行病学筛检与诊断试验专家讲座第34页35基本标准1.灵敏度和特异度同等主要，可将诊疗点选在二者交叉点上；2.如疾病预后差，遗漏病人可能带来严重后果，且当前又有可靠治疗方法——提升Se3.如疾病预后很好，且现有诊疗方法不理想——提升Sp4.如假阳性者深入诊疗费用过大，或假阳性者心理、社会负担过重——提升Sp流行病学筛检与诊断试验专家讲座第35页用1-Sp为横坐标，Se为纵坐标作图得出曲线，可反应灵敏度和特异度关系受试者工作特征曲线（ROC曲线）

(Receiveroperatorcharacteristiccurve)36流行病学筛检与诊断试验专家讲座第36页37流行病学筛检与诊断试验专家讲座第37页38四、筛检试验实用性评价（一）收益（二）筛检费用