临床营养学肾脏疾病营养专家讲座

概述临床营养学肾脏疾病营养专家讲座第1页哪些营养素与肾脏病关系亲密？

水蛋白质脂类碳水化合物钾钠磷钙

能量临床营养学肾脏疾病营养专家讲座第2页蛋白质肾小球滤过率(GFR)肾血流量

营养素与肾脏关系临床营养学肾脏疾病营养专家讲座第3页高蛋白饮食...

肾小球高灌注、高滤过和高压力肾小球硬化高蛋白饮食促进肾组织内各种细胞生长因子表示，加速肾小球硬化（转化生长因子β和血小板起源生长因子基因表示）临床营养学肾脏疾病营养专家讲座第4页

肾小球硬化肾间质损伤间质纤维化高蛋白饮食临床营养学肾脏疾病营养专家讲座第5页脂类

高脂血症

肾小球硬化(高胆固醇血症)肾小球脂质沉积(氧化型

LDL

)临床营养学肾脏疾病营养专家讲座第6页钠99.5%钠由肾小管重吸收调整体内水分与渗透压钾

摄入钾90%经肾脏排出肾脏是维持钾平衡主要调整器官水钠潴留高钾血症临床营养学肾脏疾病营养专家讲座第7页钙摄入量10~20%由肾脏排泄肾小球滤过钙量10g/d，99%重吸收磷

摄入量70%由肾脏排泄肾小球滤过磷量5g/d，85~90%重吸收临床营养学肾脏疾病营养专家讲座第8页肾功效减退PTH1,25-(OH)2D3磷排泄血钙血磷临床营养学肾脏疾病营养专家讲座第9页——膳食纤维

不能被机体消化吸收碳水化合物

降脂改进餐后血糖和胰岛素水平改进大肠功效临床营养学肾脏疾病营养专家讲座第10页

掌握总能量和蛋白质摄入量

水分控制

调整膳食中常量元素含量

掌握食物酸碱性

肾脏病营养治疗主要内容临床营养学肾脏疾病营养专家讲座第11页慢性肾衰竭（ChronicRenalFailure,CRF)各种原因造成肾功效进行性减退，以代谢产物潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱以及内分泌功效异常为特征一组综合征。终末期称为尿毒症（uremia)临床营养学肾脏疾病营养专家讲座第12页

肾功效不全分期分期

描述

GFR

(ml/min)临床表现1肾损伤GFR正常或↑≧90

无症状2肾损伤GFR正常或轻度↓

60-89

轻度贫血、夜尿增多等3GFR中度↓4GFR严重↓15-29

30-59显著消化道症状、贫血…5肾衰竭<15尿毒症症状临床营养学肾脏疾病营养专家讲座第13页临床表现

胃肠道心血管系统血液系统呼吸系统神经、肌肉异常表现

皮肤、骨骼内分泌代谢紊乱感染代谢性酸中毒水、电解质平衡失调临床营养学肾脏疾病营养专家讲座第14页代谢特点

碳水化合物代谢异常

胰岛素抵抗糖耐量降低脂代谢异常

TG、VLDL、LDL、HDL

高尿酸血症CRF临床营养学肾脏疾病营养专家讲座第15页

EAA/NEAA

肌肉消耗蛋白质转换不伴酸中毒：合成速率、分解速率、亮氨酸氧化速率不一伴酸中毒：分解速率、BCAA氧化蛋白质和氨基酸缺乏CRF临床营养学肾脏疾病营养专家讲座第16页蛋白质代谢激素改变代谢性酸中毒

蛋白质分解代谢

BCAA、EAA机理：支链酮酸脱氢酶（BCKAD）

激活

ATP依赖泛蛋白-蛋白酶蛋白水解路径临床营养学肾脏疾病营养专家讲座第17页

维生素代谢

原因：摄入/合成不足维生素结合蛋白水平升高尿、透析液丢失降解或去除药品干扰结果：水溶性维生素不足（B族、C、叶酸）

VitA、VitD、VitK电解质紊乱

代谢特点临床营养学肾脏疾病营养专家讲座第18页尿毒症病人MIA

syndrome(20-50%)•维持性血透：40%

Ikizler1995

10%~70%

Bergström1993

18%~51%

Qureshi1998•连续腹透>维持性血透

42%vs30%

Cianciaruso1995营养不良特征各异

最常表现于体脂贮备和脏器蛋白改变蛋白质-能量营养不良临床营养学肾脏疾病营养专家讲座第19页营养不良原因摄入不足尿毒症毒性全身炎症反应（SIRS）

代谢性酸中毒内分泌原因（胰岛素抵抗、瘦素）透析影响消化道原因CRF临床营养学肾脏疾病营养专家讲座第20页饮食摄入人体测量学：体重、BMI、TSF、AMC内脏蛋白：Alb、TRF、PA生化指标：Cr、BUN、K+、P3+、胆固醇总淋巴细胞计数、补体、CD3、CD4、CD8等预计氮摄入：

nPNA、PCR

综合评定:SGA慢性肾衰竭病人营养情况评价指标临床营养学肾脏疾病营养专家讲座第21页氮表现率蛋白相当量（nPNA）

nPNA（g/24h）=7.62×UNA(g/24h)+19.0(g/24h)

UNA（g/24h）=UUN（g/24h）+DUN（g/24h）+△BUN×BW×60%(透析病人)

UUN(g)=尿尿素氮浓度(g/L)×24小时内透析液量(L)

DUN(透析液g)=透析液尿素氮浓度(g/L)×24小时内透析液量(L)

△BUN(血尿素氮改变g24h)=(BUNf－BUNi)÷间隔天数

临床营养学肾脏疾病营养专家讲座第22页蛋白质分解代谢率(PCR):

PCR(g/d)=9.35GU+11

其中：

GU（mg/min）=Curea（ml/min）×BUN（mg/mi）

Curea（ml/min）=Uurea(mg/ml)×尿量(ml)

BUN(mg/ml)时间(min)临床营养学肾脏疾病营养专家讲座第23页CRF营养治疗目标保持或维持机体良好营养状态降低尿毒症毒素积聚减轻代谢紊乱延缓肾功效恶化进展临床营养学肾脏疾病营养专家讲座第24页慢性肾衰病人营养治疗

—保守治疗时

（透析前）临床营养学肾脏疾病营养专家讲座第25页营养治疗关键点

低蛋白饮食

低磷

低钾确保能量充分!临床营养学肾脏疾病营养专家讲座第26页低蛋白饮食降低蛋白质分解代谢物生成和蓄积减轻残余肾单位高负荷工作延缓肾小球硬化低蛋白饮食是慢性肾脏病非透析治疗主要伎俩临床营养学肾脏疾病营养专家讲座第27页LPD改进蛋白质代谢机制食欲改进纠正代谢性酸中毒降低引发恶病质细胞因子产生其它临床营养学肾脏疾病营养专家讲座第28页蛋白质传统低蛋白饮食：0.55~0.6g/kg•d（最低摄入量，2/3来自高生物效价蛋白）极低蛋白饮食：0.28g/kg•d+EAA或EAA/KA混合

益处：①控制尿素和尿毒症毒性②有利于控制甲旁亢，改进营养不良③增强胰岛素活性和Na+-K+

泵活性④可能改进病人顺应性（食物多样性）⑤能量足够时可维持氮平衡和营养情况临床营养学肾脏疾病营养专家讲座第29页蛋白质GFR>70ml/min：0.8~1.0g/kg•dGFR=25~70ml/min：0.55~0.6g/kg•d（2/3来自高生物效价蛋白质）GFR<25

ml/min：0.55~0.6g/kg•dor0.28g/kg•d+EAAorKA+EAA（确保能量摄入）ESPEN慢性肾衰病人营养治疗临床营养学肾脏疾病营养专家讲座第30页能量理想体重者：≥35kcal/kg•d

其中：碳水化合物：50~60%胆固醇：<300mg/dSFA：<10%MUFA：>10%营养不良伴厌食者：需商品化产品—蛋白质：酪蛋白起源—热氮比：318~427：1临床营养学肾脏疾病营养专家讲座第31页矿物质钾：1.0mmol/Kg.d（2-2.5g/d）

钠：80-100mmol/Kg.d(3-5g/d)钙:1.5~2.0g/d(总摄入量)磷：600~1000mg/d铁:极低蛋白饮食+EAA或KA/EAA （长久素食者需补充）微量元素:不推荐常规补充

CRF时:Zn、Se、高尿铜、铝中毒慢性肾衰病人营养治疗临床营养学肾脏疾病营养专家讲座第32页维生素水溶性：

VitB6：5mg/d（透析前）10mg/d（透析）

VitB12和叶酸：无需补充

VitC：30~50mg/d(不宜

60mg/d)脂溶性：

VitA、E、K：无需补充

VitD：起始为0.25μgqd或qod,逐步增量慢性肾衰病人营养治疗临床营养学肾脏疾病营养专家讲座第33页

低蛋白饮食+

EAA

疗法

满足机体对EAA需要利用尿素氮合成NEAA

纠正

EAA/NEAA百分比失衡预防营养不良形式：口服或静脉临床营养学肾脏疾病营养专家讲座第34页α-酮酸

本身不含氮，不会造成氮潴留，有延缓病程发展可能

与氨生成EAA，增加尿素氮再利用含钙盐，有利于纠正钙磷代谢紊乱可与透析疗法相结合对食物中EAA含量选择要求放宽临床营养学肾脏疾病营养专家讲座第35页低蛋白饮食+α-酮酸①减轻氮质血症，改进代谢性酸中毒；②补充机体所缺必需氨基酸，改进蛋白质代谢；③减轻胰岛素抵抗，改进糖代谢；④提升脂酶活性，改进脂代谢；⑤降低高血磷，改进低血钙，减轻继发性甲状旁腺功效亢进；⑥降低蛋白尿排泄，延缓CKD进展。临床营养学肾脏疾病营养专家讲座第36页

合理低蛋白饮食治疗方案：适量蛋白入量(0.6g/kg/d)足量热卡(30-35kcal/kg/d）各种必需营养素(如维生素、叶酸和铁)

发挥低蛋白饮食疗效，防止营养不良预防病人营养不良临床营养学肾脏疾病营养专家讲座第37页食谱举例（蛋白质40克）

早餐：甜牛奶(牛奶250克，白糖10克)，煎麦淀粉土豆泥饼(麦淀粉50克，土豆50克)。

午餐：肉片菜花(瘦肉片50克，菜花100克，胡萝卜50克)，炒菠菜(菠菜100克)，蒸饭(大米100克)。

加餐：苹果200克。

晚餐：焖麦淀粉面条(麦淀粉150克)，鸡蛋炒西红柿(鸡蛋1个，西红柿100克，菠菜50克，木耳3克)，酸甜莴笋丝(莴笋100克)，黄瓜片汤(黄瓜50克)。

全日烹调油25-30克，盐低于3克。

热能1901.0千卡(7946千焦)，蛋白质46.5克，脂肪46.2，碳水化物324.8克。

临床营养学肾脏疾病营养专家讲座第38页维持性血透病人营养治疗临床营养学肾脏疾病营养专家讲座第39页血透病人营养不良原因㈠：厌食：尿毒症毒性、心理及经济原因、食物不可口、胃肠功效紊乱等基础疾病：干扰蛋白质/能量代谢、高分解代谢透析：促进净蛋白分解、蛋白合成及滤器经常重复使用加重AA

和Alb丢失（每次HD丢失氨基酸10-12g,蛋白质1-3g）临床营养学肾脏疾病营养专家讲座第40页血透病人营养不良原因㈡：血-透析膜相互作用（肌肉释放AA）

透析膜生物相容性透析不充分：

与蛋白分解率、蛋白质摄入、厌食、内源性分解代谢、营养情况相互影响，与并发症发生率相关其它分解代谢原因：

透析液组成、内毒素污染、失血、葡萄糖和其它营养素（水溶性Vit、肉毒碱）丢失临床营养学肾脏疾病营养专家讲座第41页蛋白质

1.2~1.4g/kg•d（按理想体重计）高生物效价蛋白质≥50%

<1.2g/kg•d营养不良危险性

血透病人营养ESPEN临床营养学肾脏疾病营养专家讲座第42页能量随体育活动而需求量与瘦体群改变相关

高代谢情况（感染、手术）需求量≥35kcal/kg•d（非蛋白）血透病人营养ESPEN临床营养学肾脏疾病营养专家讲座第43页水、电解质液体摄入量：500~800+尿量（ml）

Na+:<60~100mEq/d(3.56gNaCl)

K+:≤1mEq(0.026g)/kg•d（2~2.5g/d）

干扰原因：代谢性酸中毒、高代谢

应用血管担心素转化酶抑制剂等

Ca2+:1000~1500mg/d

P3+:17mg/kg理想体重（800~1000mg/d）血透病人营养临床营养学肾脏疾病营养专家讲座第44页维生素

VitC：30~60mg/d

VitB6：10~20mg/d叶酸：1mg/d25mg/d