中医病案分析

中医病案分析例1：患者潘晓春，女性，30岁，已婚。主诉为带下量多达半年之久。因工作繁忙，近半年来出现白带绵绵不断，曾服用清热除湿方药十余剂，但未见效。现症见面色萎黄，神倦乏力，少气懒言，纳少便溏，带下量多，色白质稀，无臭味，舌淡苔白，脉缓弱。辨证分析：本证因劳累过度，耗伤脾气而致脾气虚。脾气虚弱，健运失职，输精、散精无力。水湿不运，故见腹胀纳少；水湿不化，清浊不分，流注肠中，则便溏。水湿下渗，常脉失约，则带下量多色白质稀。脾为气血生化之源，肌体失养，面都失荣，故见神倦乏力，面色萎黄。中气不足则少气懒言，舌淡苔白，脉缓弱，均为脾气虚弱之征。中医诊断：脾气虚证。方药：四君子汤，包括人参18g、白术15g、茯苓12g、炙甘草6g。例2：患者任苏平，女性，60岁，工人。年轻时产多乳众，工作及家务较劳累。八年来主诉常感神疲乏力，腹胀便溏，未经系统治疗，病情时好时犯。半个月前又因劳累而诱发，现自觉阴户中有物突出，并有下坠感，气短乏力，头晕目眩，纳少便溏，面白无华，舌淡苔白，脉缓弱。辨证分析：本证因孕产过多，失于调护而导致脾虚气陷所致。脾气虚弱，升举无力，中气下陷，故见子宫下垂。头目失养故头晕目眩；脾气虚弱，健运失职，故食少便溏，化源亏乏，机能活动衰退，故气短乏力，面白无华。舌淡苔白，脉缓弱，为脾气虚弱之征。中医诊断：中气下陷证。方药：补中益气汤，包括黄芪30g、党参30g、白术15g、升麻10g、柴胡12g、当归12g、陈皮6g、肉桂6g、泽泻8g、甘草6g。例3：患者王海生，男性，47岁，农民。主诉为腹痛五年，加重一周。自述五年前因过食生冷而腹痛，温熨热敷可自行缓解，病情时重时轻，未系统治疗。一周前不慎着凉，腹痛加重而来就诊。现腹痛喜按，纳少，腹胀，食后尤甚，四肢不温，肢体困重，大便溏薄，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力。中医诊断：脾虚寒证。方药：参苓白术散，包括党参18g、白术15g、茯苓12g、山药15g、扁豆12g、陈皮6g、砂仁6g、薏苡仁15g、鸡内金10g、黄芪15g、神曲10g、炙甘草6g。例4：张燕，女，30岁，主诉月经量多、经期延长半年。半年前参加院篮球比赛，第三天经期突然增多，持续十余天才停止。之后每月月经均量多，时间长，经色淡红，并伴有神疲、倦怠乏力、食少便溏、面白无华、舌淡苔白。辨证分析：本证因经期运动过度，损伤冲任，耗伤脾气所致。脾气亏虚，统血无权，冲任不固，故月经过多、经期延长、经色淡红。脾气虚弱，运化失职，则食少便溏，化源亏少，且经血过多，肌体失养，机能衰减，故见面白无华、神疲乏力。舌淡苔白、脉细无力，均为脾气虚弱、化源不足之象。中医诊断为脾不统血证，方药为归脾汤，包括人参、白术、茯苓、炙甘草、黄芪、黄精、龙眼肉、生姜、远志、当归、大枣、酸枣仁、木香。例5：孟凯，男，37岁，主诉发热一周、面目发黄三天。一周前出现恶寒发热、倦怠乏力、脘闷不饥、厌油腻，经某医院按“感冒”治疗，恶寒发热减轻，前天面目发黄，且尿黄如浓茶，今日来诊。症见面目发黄，其色鲜明，脘腹痞闷，呕恶纳呆，厌食油腻，便溏不爽，肢体困重，身热不扬，口微渴，小便短黄，苔黄腻，脉濡数。辨证分析：湿热蕴结脾胃，熏蒸肝胆，疏泄失权，胆汁外溢，则见面目鲜黄、尿黄；湿热蕴结中焦，脾胃纳运失司，升降失常，故脘腹痞闷、呕恶纳呆；湿热蕴脾，交阻下迫，故便溏不爽；湿性重浊，流注肢体，故肢体困重；湿遏热伏，郁蒸于内，故身热不扬、口微渴。舌质红、苔黄腻、脉濡数为湿热内蕴之征。中医诊断为湿热蕴脾证（脾胃湿热证），方药为甘露消毒丹，包括茵陈、滑石、黄芩、菖蒲、藿香、连翘、白蔻仁、木通、射干、薄荷、金银花、甘草。例6：刘琴，女，32岁，外出旅游，在归途中开始腹痛泄泻，大便呈水样，每日5～6次，泻前肠鸣漉漉，伴见形寒肢冷、口淡不渴、脘腹痞闷、纳呆、四肢酸困重。经补液及抗菌治疗，未见明显改善，舌体胖、苔白腻、脉沉细。辨证分析：寒湿内盛，中阳受困，脾胃升降失常，运化失职，则脘腹痞闷、纳呆、便溏；寒凝气滞则腹痛。寒邪伤阳，阻遏阳气，不能外达，故形寒肢冷；湿性重浊，流注肢体，故见四肢酸困沉重；口淡不渴、舌体胖、苔白腻、脉沉细均为寒湿内盛之象。中医诊断为寒湿困脾证，方药未给出。例7.胡武生，男，34岁。患者结婚六年至今无子，半个月前曾到外地某医院检查，发现精子不正常，总数为1亿，活动度小（20%）。自觉腰部酸软疼痛，精神疲乏，时有耳鸣，舌淡苔白，脉细弱。分析：胡武生患有肾精不足证，因为肾藏精，生殖，肾精不足则生殖无源，导致男子精少而不育；腰为肾之府，肾虚腰失所养，则腰部酸软疼痛，耳为肾窍，肾精不足，耳窍失聪，故时有耳鸣；肾虚全身机能活动低下，则精神疲乏；舌淡苔白，脉细弱，为肾精不足之象。方药：胃苓汤。成分为苍术12g、厚朴10g、陈皮6g、茯苓12g、炮姜10g、槟榔12g、当归10g、木香6g、甘草6g。例8.刘珂，女，35岁。患者婚后五年中，曾四次妊，但均在怀孕三个月内出现腰腹酸痛坠胀或漏红现象而自然流产。平素腰膝酸软，劳累后尤甚，尿频数而清长，舌淡苔白，脉沉弱。分析：刘珂患有肾气不固证，因为肾为封藏之本，肾气有固摄下元之功，冲任肃属于肝肾。肾气不足，任脉失养，胎元不固，则胎动不安而易滑；腰为肾府，肾气亏虚，腰失所养，则腰膝酸软疼痛，不耐劳累；气虚机能活动低下，则神疲乏力；肾气亏虚，膀胱失约，故尿频清长；舌淡苔白，脉沉弱，均为肾气亏虚之征。方药：金锁固精丸。成分为莲须15g、沙苑15g、蒺藜12g、芡实12g、龙骨20g、牡蛎20g。例9.王素会，女，40岁。近半年来，常感腰膝酸软疼痛，耳鸣，健忘，失眠，月经量逐渐减少，形体消瘦，口燥咽干，五心烦热，夜间盗汗，舌红少津，脉细数。分析：王素会患有肾阴虚证，因为肾有主骨生髓充脑之功效，肾阴亏虚，骨骼、脑髓、官窍失充，故腰膝酸软疼痛，健忘，耳鸣；肾亏月经来源不充，故月经量少，阴不制阳，虚火内扰，故五心烦热，失眠；热扰营阴则盗汗，肾阴不足，失于滋润，虚火蕴蒸，故口燥咽干，形体消瘦。舌红少津，脉细数，为阴虚内热之征。方药：六味地黄丸。成分为熟地24g、山茱萸12g、山药12g、茯苓18g、猪苓12g、泽泻9g、阿胶9g（烊化）。例10：杨凯，男，61岁。近一个月来常在黎明之时出现腹痛欲泻，泻后腹痛减轻，腰膝部有酸冷感，畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉迟无力。辨证分析：杨凯的症状表现为五更泄泻、腰膝酸冷、畏寒肢冷等，根据中医理论，这是因为年老命门火衰所致，肾阳不足，命门火衰，温化无力，导致五更泄泻；腰为肾府，肾阳虚，腰膝失于温养，因此出现腰膝酸冷；阳虚温煦失职，导致畏寒肢冷。舌淡苔白，脉沉迟无力，也是肾阳不足的表现。中医诊断：肾阳虚证。方药：金匮肾气丸。熟地24g、山茱萸12g、山药15g、泽泻9g、茯苓9g、丹皮9g、熟附片9g、肉桂3g、沙苑子9g、龙骨30g、牡蛎30g。例11：冉琪，男，18岁。一周前，外感风热，开始恶寒发热，全身不适；后转为咳嗽，胸痛，咳吐黄痰。由于失治，来诊前发展为发热胸闷，肌肤灼人，牙关紧闭，项背强直，角弓反张，两手挛急遂前来诊治。辨证分析：冉琪的病情演变共分三个阶段，最初阶段的病因病机为外感风热，侵犯肺卫，气机郁滞，肺失宣降。后发为咳嗽的病因病机是邪入中阳明气分，热伤津液，筋脉失养。中医诊断：来诊时病属热甚发痉，治以泄热存阴。方药：用增液承气汤治疗。玄参15g、生地18g、麦冬15g、大黄15g、芒硝12g、石膏30g、知母12g、地龙12g、钩藤20g。例12：李梅，女，32岁。长期心情抑郁，自觉心悸头眩，夜间少寐，心烦易怒。一年前有月经不调，五心烦热，潮热盗汗，饮食减少，近期诸症加重，前来诊治。辨证分析：李梅的临床表现有眩晕、心悸、少寐、月经不调、郁证等五种病症，但根据病因病机来诊断，长期心情抑郁，故诊为阴虚火旺型的郁证。病者虽然临床症状表现很多，但到底诊为何病，应根据病史、病因病机全面考虑。本病人长期心情抑郁，先郁而后生他病，故诊断该是郁证为妥。中医诊断：滋阴清热，镇心安神解郁。方药：方用滋水清肝饮治疗为妥。山茱萸12g、生地15g、山药15g、茯苓10g、丹皮9g、白芍12g、栀子9g、黄柏6g、枣仁15g、珍珠母30g。张燕子是一位38岁的女性，一年前因外伤失血较多，导致头痛、头晕、心悸和乏力等症状。她面色苍白，神疲乏力，每月月经来潮前后头痛加重。此次来诊，她出现了头空痛、眩晕、耳鸣，需要卧床休息，伴随腰膝酸软和全身无力，同时还有白带。舌质略红，两脉细弱无力。根据脉证，调治了两个月后，病情得到了缓解。辨证分析：该患者一年前的病症被诊断为气血亏虚型的头痛，而来诊前则属于肾虚型的头痛。一年前，她因失血而导致气血亏虚，脑部得不到养分，出现头痛。由于没有及时治疗，肾虚逐渐加重，肾精不足，髓海空虚，脑部得不到滋养，所以出现了头空痛。中医诊断：气血亏虚。方药：以养阴补肾、兼补气补血的方法，使用大补元煎合八珍汤治疗为宜。组成：党参20g、山药30g、当归15g、熟地20g、杜仲15g、山茱萸15g、枸杞15g、鸡血藤30g、香附子12g、益母草30g、丹参15g。齐克烊是一位30岁的男性。两周前，他因恼怒而突然出现了呃逆、两胁胀痛和呃声洪亮而频繁，同时还出现了烦渴喜冷饮、大便秘结和小便短赤等症状。近一周来，呃声变得更加急促不连续，同时还出现了心烦不安。他来到诊所寻求治疗。医生发现他面色红润，舌质红降有裂痕，两脉细数，因此诊断为胃火上逆呃逆，使用小承气汤治疗。然而三天后，病情没有好转，口渴和便秘加重，他再次前来就诊。辨证分析：病人两周前因恼怒而出现呃逆，病因是肝气郁结，横逆犯胃，导致胃失和降，胃气上逆动膈，从而出现呃逆。初次诊断为胃火上逆呃逆是不妥的，使用小承气汤治疗也是失误。因为当他来到诊所时，呃声已经变得急促不连续，同时出