肌松药的临床应用和肌松监测课件演示

肌松药的临床应用和肌松监测毛锐敏肌松药的临床应用和肌松监测毛锐敏肌松药的历史1516年，PeterMartyrd’Anghera记载了箭毒。1811年，Bancraft等证明箭毒通过抑制呼吸使动物致死。1857－1866年，Bernard证明箭毒作用于运动神经系统。1937年，Dale教授证明箭毒抑制乙酰胆碱引起的肌肉收缩。肌松药的历史1516年，PeterMartyrd’Ang神经肌肉兴奋的传递神经－肌肉接头的结构轴突分支的终末部以及其末端的接头前膜；接头后膜即终板膜是肌纤维在改部位的增后部分；介于其间的突触间隙。神经肌肉兴奋的传递神经－肌肉接头的结构肌松药的作用机制非去极化肌松药：竞争性阻滞去极化肌松药：终板膜的持续去极化；临近终板膜的肌纤维膜上的钠通道由最初的开放转为失活；其余肌纤维膜的钠通道关闭，处于静止状态。

肌松药的作用机制非去极化肌松药：肌松药的作用机制受体脱敏感阻滞：在持续应用激动剂（如去极化肌松药）的情况下，受体的敏感性逐渐下降，而使神经肌肉兴奋传递受到影响，其机制尚不清楚。肌松药对突触前膜受体的作用：抑制突触前受体的正反馈作用肌松药的作用机制受体脱敏感阻滞：肌松药的作用机制II相阻滞：（原因）受体脱敏感；离子通道阻滞；激动剂通过离子通道进入胞浆而损伤胞内结构；离子通道反复开放而影响临近肌纤维膜的功能；可能由对突触前膜的作用，影响乙酰胆碱的动员和释放。肌松药的作用机制II相阻滞：肌松药的临床药理分类按阻滞性质：去极化阻滞（琥珀胆碱）和非去极化阻滞。按化学结构（对非去极化肌松药）：甾类和苄异喹晽类。按起效时间：超短时、短时、中时和长时效肌松药。肌松药的临床药理分类肌松药药理在体内主要分布于细胞外液（血管）：消除途径主要是通过肝脏和肾脏消除，或在体内分解（经酯酶水解或霍夫曼消除）。受肝肾功能的影响；可作用于M受体和N1受体。肌松药药理在体内主要分布于细胞外液（血管）：肌松药的临床应用气管插管：琥珀胆碱的优点：起效迅速，<60s，饱胃病人的快速插管；良好的插管条件；超短时效，1.0－1.5mg/kg时，充分吸氧的病人即使不给予任何辅助呼吸，自主呼吸恢复时SpO2>90％。（困难插管）肌松药的临床应用气管插管：琥珀胆碱的缺点：无满意的拮抗药；反复静注易产生II相阻滞；引起肌纤维成束收缩；术后高眼压、颅内压、胃内压和肌痛；在烧伤、严重软组织损伤、去神经支配、严重感染和破伤风等病人中，使用琥珀胆碱易引起高血钾，甚至心脏骤停。琥珀胆碱的缺点：无满意的拮抗药；非去极化肌松药用于快速诱导罗库溴铵，0.6mg/kg－90s，0.9-1.2mg/kg－60s。瑞库溴铵，1－1.5mg/kg－－60－70s。小剂量预注法。非去极化肌松药用于快速诱导术中肌松维持中时效肌松药（维库溴铵、阿曲库铵）最常用；甾类肌松药长时间应用有蓄积作用，起因于代谢产物的药物作用（罗库溴铵除外）；苄异喹晽类肌松药长时间应用无蓄积反应。（Hoffman消除和酶解）术中肌松维持中时效肌松药（维库溴铵、阿曲库铵）最常用；苄异喹晽类肌松药的缺点：组胺释放。N－甲四氢罂粟碱在动物试验中被发现高浓度时会引起惊厥。

苄异喹晽类肌松药的缺点：肌松药在ICU中的使用目的：实施机械通气，避免产生人机对抗，防止气道压过高，实施特殊呼吸机治疗。降低病人的氧耗，增加血氧含量和对组织的氧供。减少镇静剂的用量，消除寒战；控制惊厥；病人绝对制动。肌松药在ICU中的使用目的：肌松药在ICU中应用的特点应用时间长；病人情况特殊，多脏器功能衰竭，对肌松药的耐受性差；同时应用多种药物，可能影响肌松药的作用；“重症病人神经肌肉功能异常”（criticalillnessneuromuscularabnormalities,CINMA），哮喘、多脏器功能衰竭、应用肌松药和大剂量激素似乎是危险因素。肌松药在ICU中应用的特点应用时间长；缩短肌松药起效时间增加药物剂量小剂量预注法联合应用不同类型的肌松药缩短肌松药起效时间增加药物剂量联合使用肌松药琥珀胆碱诱导，非去极化肌松药维持非去极化肌松药合用：不同种类协同，同类相加。不同类非去极化肌松药协同作用的机制：N受体上非对称排列的两个亚基对不同肌松药的亲和力不同，突触前、突触后受体，对不同肌松药的亲和力不同；一种肌松药的存在改变了另一种肌松药药效学和药代学；对血浆胆碱酯酶的影响，如潘库溴铵可抑制血浆胆碱酯酶的活性，使美维松的作用增强。联合使用肌松药琥珀胆碱诱导，非去极化肌松药维持联合使用肌松药联合使用肌松药的原则：先使用短时效肌松药，后使用长时效肌松药。非去极化肌松药复合使用的临床意义：协同作用，使肌松药作用明显增加，减少肌松药用量；降低不良反应，减少组胺释放和心血管系统的影响；加快药物起效时间；降低病人的医疗费用，因有些肌松药合用，可降低用药量。联合使用肌松药联合使用肌松药的原则：先使用短时效肌松药，后联合使用肌松药的一些注意：手术结束时改用琥珀胆碱：不提倡。II相阻滞时效改变先用长时效肌松药，再用短时效肌松药：不能取得预想效果肌松药联合应用的必要性正在日益减少联合使用肌松药的一些注意：手术结束时改用琥珀胆碱：不提倡。影响肌松药作用的因素药物因素吸入全麻药：增强，抗生素：增强（多粘菌素，氨基糖甙类药物）抗惊厥药物：减弱（苯妥英钠和卡马西平等）钙通道阻断药：增强（维拉帕米）蛋白酶抑制剂：减弱（乌斯他丁）影响肌松药作用的因素药物因素影响肌松药作用的因素药物因素免疫抑制剂：增强茶碱类药物：增强激素：不确定其他：静脉麻醉药、抗心律失常药、神经节阻断药、利尿剂影响肌松药作用的因素药物因素影响肌松药作用的因素酸碱平衡：呼吸性酸中毒可使肌松拮抗困难再箭毒化对琥珀胆碱、箭毒明显。甾类肌松药影响小影响肌松药作用的因素酸碱平衡：影响肌松药作用的因素低温增强非去极化肌松药的神经肌肉传导阻滞作用，可能机制:影响运动神经的传导；影响乙酰胆碱的合成、储存或移动；影响乙酰胆碱的释放和突触传递；抑制胆碱酯酶；影响肌肉收缩；影响细胞的复极；改变药物的代谢影响肌松药作用的因素低温增强非去极化肌松药的神经肌肉传导阻滞影响肌松药作用的因素其他：肝肾功能自身免疫性疾病：年龄：婴儿，小儿，成人，老年人性别：女性对肌松药更敏感影响肌松药作用的因素其他：肌松药的拮抗药物：新斯的明，滕喜龙吡锭新斯的明

肌松药的拮抗药物：新斯的明拮抗剂量一些试验显示：<0.04mg/kg时，剂量增加，恢复速度加快>0.04mg/kg时，剂量增加，恢复速度加快不明显0.08mg/kg的剂量对病人是安全的新斯的明拮抗剂量一些试验显示：新斯的明拮抗剂量我们主张一次给予0.07-0.08mg/kg同时给予半量阿托品，可抵消副作用自T1＝25％恢复到TOF＝0.9，<10min第二次拮抗的效果不明显新斯的明拮抗剂量我们主张一次给予0.07-0.08mg/kg新斯的明拮抗时机背景“金标准”：当T1恢复到25％，或TOF刺激有至少两次反应Bevan试验：若以给肌松药时刻为零点，新斯的明给药时机不影响恢复速度新斯的明拮抗时机背景新斯的明拮抗时机“金标准”更符合临床实用性避免病人不必要的活动减少其他麻醉药物的使用地氟醚、雷米芬太尼、异丙酚的使用改善病人苏醒后的感觉新斯的明拮抗时机“金标准”更符合临床实用性新斯的明拮抗的必要性加快肌力恢复，缩短PACU时间增加外周化学感受器对CO2的敏感性肌松监测临床使用不普遍新斯的明拮抗的必要性加快肌力恢复，缩短PACU时间我们推荐：在没有肌松监测的情况下一定用新斯的明拮抗当T1恢复到25％时，给予新斯的明0.07-0.08mg/kg，同时给予半量阿托品我们推荐：在没有肌松监测的情况下一定用新斯的明拮抗肌松药是否具有镇静作用ICU中发现，使用肌松药肯能导致BIS值下降志愿者试验：琥珀胆碱使BIS下降，最低达40，志愿者事后表示神志淡漠肌松药是否具有镇静作用理想肌松药起效快：40-60s（即2-3倍的循环时间）。容易拮抗：Org25969作用时间短，易于调控，琥珀胆碱。作用的特异性：维库溴铵、罗库溴铵和哌库溴铵。无组胺释放：维库溴铵、罗库溴铵和哌库溴铵。理想肌松药起效快：40-60s（即2-3倍的循环时间）。潘库溴铵和派库溴铵潘库溴铵派库溴铵插管剂量（mg/kg）0.10.07－0.1起效时间（min）3－43-4临床有效时间（min）120100－160消除肾脏为主肾脏为主M受体作用有无蓄积有有潘库溴铵和派库溴铵潘库溴铵派库溴铵插管剂量（mg/kg）潘库溴铵和派库溴铵术后发生肌松残余的比例很高，TOF<0.7如果病人需在手术当天拔管，应谨慎使用长时效肌松药潘库溴铵和派库溴铵术后发生肌松残余的比例很高，TOF<0.7维库溴铵、罗库溴铵和瑞库溴铵维库溴铵罗库溴铵瑞库溴铵插管剂量（mg/kg）0.10.61.2-1.5起效时间（min）2-31.51-1.2临床有效时间（min）30-4530-403－8消除肝肾肝肾肝肾M受体作用无无可能有蓄积有无无输注剂量Ug/kg/min0.3-16-1012-16维库溴铵、罗库溴铵和瑞库溴铵维库溴铵罗库溴铵瑞库溴铵插管剂量关于瑞库溴铵1999年上市，2001年公司主动撤回引起气道痉挛，有5例死亡其机理不清，可能与气管平滑肌的M2和M3受体作用有关关于瑞库溴铵1999年上市，2001年公司主动撤回阿曲库铵、顺式阿曲库铵和美维松阿曲库铵顺式阿曲库铵美维松插管剂量（mg/kg）0.4-0.50.10.15起效时间（min）2－43－42-3临床有效时间（min）35－4535－4512－20消除Hoffman为主Hoffman为主胆碱酯酶M受体作用无无无组胺释放＋＋＋＋＋输注剂量Ug/kg/min7－1033－4蓄积无无无阿曲库铵、顺式阿曲库铵和美维松阿曲库铵顺式阿曲库铵美维松插管阿曲库铵、顺式阿曲库铵和美维松适合于连续输注顺式阿曲库铵价格昂贵阿曲库铵长时间、大剂量输注（ICU)，应注意神经系统症状美维松不能用新斯的明拮抗阿曲库铵、顺式阿曲库铵和美维松适合于连续输注肌松监测的临床应用目的和意义：个体差异大，有利于作到肌松药剂量个体化；手术中其它药物的应用影响肌松药的时效;抬头、握力伸舌等所受影响太多，且不能定量反应肌松的恢复。判断插管和术中追加肌松药的时机。有利于实施深麻醉下拔管，避免了病人的不适反应分析术后自主呼吸不能恢复的原因。应用于科研，评价新的肌松药。肌松监测的临床应用目的和意义：肌松监测仪的原理肌收缩的机械效应肌收缩的电效应肌收缩的加速度效应肌松监测仪的原理肌收缩的机械效应常用的NMT监测单次肌颤搐刺激：测定起效时间，决定插管时机，T1<10%决定追加肌松药，腹部手术，T1<10％决定肌松药拮抗时机，T1=25%常用的NMT监测单次肌颤搐刺激：单次肌颤搐刺激基本方法：用波宽为0.2或0.3ms的脉冲波刺激神经。确定超强刺激：一般50—70mA的电流强度可以产生超强刺激。常用的刺激频率为１Ｈz和0.1Hz。1Hz用于确定超强刺激（可以节省时间）。0.1Hz用与术中监测。在使用肌松药以前需要设定参照值（T0）。待病人意识消失后在设定参照值。在术中可以通过观察T/T0来判断肌松药的作用。单次肌颤搐刺激基本方法：单次肌颤搐刺激缺点：敏感性差，当突触后膜的受体被肌松药占据７５％时，肌颤搐才开始降低。不能反应肌松药对突触前膜的作用。不能区分阻滞的性质（如II相阻滞）无法评价肌松残余。单次肌颤搐刺激缺点：四次成串刺激（TOF)基本方法连续给予四个波宽为0.2ms，频率为2Hz的电刺激，记录肌颤搐强度。电流强度为50—70mA四次成串刺激（TOF)基本方法四次成串刺激（TOF)意义:T1的价值等同于单次肌颤搐刺激TOF比值（T4/T1)代表突触前受体的阻滞程度TOF比值代表肌松残余程度四次成串刺激（TOF)意义:四次成串刺激（TOF)临床应用：TOF比值评定肌松药的残余作用方面比单次刺激更敏感。使用TOF时，可以不设定参照值。决定是否可以拔管对清醒病人可以用20—30mA的电流强度测定。TOF可以进行连续肌松监测，每两次的间隔为12—15秒。去极化肌松药只有在演变为II相阻滞时，才出现TOF衰减。四次成串刺激（TOF)临床应用：TOF比值的临床意义TOF=0.7，抬头5s，伸舌，握力好TOF=0.7-0.9,仍有吞咽无力，复视，咬肌无力等不适TOF<0.9，食道上端肌肉未完全恢复TOF>=0.9，“压舌板试验”良好，可认为基本无肌松残余TOF比值的临床意义TOF=0.7，抬头5s，伸舌，握力好其他一些常用的刺激模式PTC(强直刺激后单次刺激的肌颤搐记数)强直刺激双短强直刺激其他一些常用的刺激模式PTC(强直刺激后单次刺激的肌颤搐记数没有肌松监测的情况下如何避免患者回病房时仍有肌松残余使用无蓄积作用的中时效肌松药正确的使用肌松拮抗抬头5s，握力测试：TOF＝0.7“压舌板试验”:TOF=0.9没有肌松监测的情况下如何避免患者回病房时仍有肌松残余使用无蓄历史ⅱ岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用历史ⅱ岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用肌松药的临床应用和肌松监测课件演示肌松药的临床应用和肌松监测课件演示肌松药的临床应用和肌松监测课件演示[自读教材·填要点]一、铁路，更多的铁路1．地位铁路是

建设的重点，便于国计民生，成为国民经济发展的动脉。2．出现1881年，中国自建的第一条铁路——唐山

至胥各庄铁路建成通车。1888年，宫廷专用铁路落成。交通运输开平[自读教材·填要点]一、铁路，更多的铁路交通运输开平

3．发展(1)原因：①甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的

。②修路成为中国人

的强烈愿望。(2)成果：1909年

建成通车；民国以后，各条商路修筑权收归国有。4．制约因素政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入正轨。修筑权救亡图存京张铁路3．发展修筑权救亡图存京张铁路

二、水运与航空1．水运(1)1872年,

正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。(2)1900年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是在列强排挤中艰难求生。2．航空(1)起步：1918年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始研制

。(2)发展：1918年，北洋政府在交通部下设“

”；此后十年间，航空事业获得较快发展。轮船招商局水上飞机筹办航空事宜处二、水运与航空轮船招商局水上飞机筹办航空事宜处三、从驿传到邮政1．邮政(1)初办邮政：1896年成立“大清邮政局”，此后又设

，邮传正式脱离海关。(2)进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；1920年，中国首次参加

。邮传部万国邮联大会三、从驿传到邮政邮传部万国邮联大会2．电讯(1)开端：1877年，福建巡抚在

架设第一条电报线，成为中国自办电报的开端。(2)特点：进程曲折，发展缓慢，直到20世纪30年代情况才发生变化。3．交通通讯变化的影响(1)新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和

，

转变了人们的思想观念。(2)交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便捷。(3)促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活

。台湾出行方式多姿多彩2．电讯台湾出行方式多姿多彩[合作探究·提认知]

电视剧《闯关东》讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。[合作探究·提认知]

电视剧《闯关东》讲述了济南章丘依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。

提示：特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车，近代的小火轮、火车同时使用)。

原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；政府及各阶层人士的提倡与推动。依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。[串点成面·握全局][串点成面·握全局]肌松药的临床应用和肌松监测课件演示

一、近代交通业发展的原因、特点及影响1．原因(1)先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促进中国社会发展。(2)列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。(3)工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供了物质条件。一、近代交通业发展的原因、特点及影响2．特点(1)近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和航空都获得了一定程度的发展。(2)近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。(3)地域之间的发展不平衡。3．影响(1)积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，一定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的联系，丰富了人们的生活。(2)消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。2．特点1．李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之势”。这说明该企业的创办 (

)A．打破了外商对中国航运业的垄断B．阻止了外国对中国的经济侵略C．标志着中国近代化的起步D．使李鸿章转变为民族资本家1．李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵制了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三项表述都有错误。答案：A解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响(1)交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。(2)通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社会生活。二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响2．清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽有万钧柁，动如绕指柔。”这是在描写 (

)A．电话B．汽车C．电报 D．火车解析：从“万钧柁”“动如绕指柔”可推断为火车。答案：D2．清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽肌松药的临床应用和肌松监测课件演示[典题例析][例1]

上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种交通工具前往参观。然而在19世纪七十年代，江苏沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 (

)A．江南制造总局的汽车B．洋人发明的火车C．轮船招商局的轮船D．福州船政局的军舰[典题例析][例1]上海世博会曾吸引了大批海内外人[解析]由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居民到上海”可判断最有可能是轮船招商局的轮船。[答案]

C[解析]由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居[题组冲关]1．中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是(

)A．公路运输 B．铁路运输C．轮船运输 D．航空运输解析：根据所学1872年李鸿章创办轮船招商局，这是洋务运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积极意义，这在一定程度上保护了中国的权利。据此本题选C项。答案：C[题组冲关]1．中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是2.右图是1909年《民呼日报》上登载的一幅漫画，其要表达的主题是(

)A．帝国主义掠夺中国铁路权益B．西方国家学习中国文化C．西方列强掀起瓜分中国狂潮D．西方八国组成联军侵略中国2.右图是1909年《民呼日报》上登载的解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的这一幅漫画正反映了帝国主义掠夺中国铁路权益。B项说法错误，C项不能反映漫画的主题，D项时间上不一致。答案：A解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的肌松药的临床应用和肌松监测课件演示[典题例析][例2]

(2010·福建高考)上海是近代中国茶叶的一个外销中心。1884年，福建茶叶市场出现了茶叶收购价格与上海出口价格同步变动的现象。与这一现象直接相关的近代事业是(

)A．电报业 B．大众报业C．铁路交通业 D．轮船航运业[解析]材料主要反映了信息交流的快捷，故选A。[答案]

A[典题例析][例2](2010·福建高考)上海是近[题组冲关]3．假如某爱国实业家在20世纪初需要了解全国各地商业信息，可采用的最快捷的方式是 (

)A．乘坐飞机赴各地了解B．通过无线电报输送讯息C．通过互联网D．乘坐火车赴各地了解解析：本题考查中国近代物质生活的变迁。注意题干信息“20世纪初”“最快捷的方式”，因此应选B，火车速度远