术后镇痛概述

术后镇痛概述每个人一生中都经历过疼痛尽管疼痛不会致死但许多人在痛苦中死去一、疼痛概述二、术后疼痛对机体的影响三、疼痛的评估及治疗四、常用镇痛药物五、镇痛治疗的展望主要内容疼痛是伴随着现有的或潜在的组织损伤而产生的一种令人不快的感觉和情绪上的感受，是机体对有害刺激的一种保护性防御反应。疼痛是主观的，每个人在生命的早期就通过损伤的经验就学会了表达疼痛的确切词汇。疼痛是身体局部或整体的感觉。国际疼痛学会（IASP,1979)（一）疼痛的定义痛觉：属于个人的主观知觉体验痛反应：是个体对疼痛刺激所产生的一系列生理、病理的变化疼痛（二）疼痛的含义疼痛提示个体的防御功能或人的整体性受到伤害。疼痛是个体身心受到伤害的危险警告，常伴有生理、行为和情绪反应疼痛是一种身心不舒适的感觉。（三）疼痛的共有特征（四）疼痛的发生机制（五）疼痛的发生机制有益的：是一种警报信号，有利于个体规僻伤害。是机体病变的提示信号，提醒病人求医，同时也是帮助医生诊断病情的依据。有害的：是许多疾病的主诉症状，是痛苦的根源。造成器官功能障碍。造成药物滥用、自杀等社会问题。（六）疼痛的意义：双刃剑二、术后疼痛对机体的影响从伦理及人道主义的角度而言，“缓解疼痛是人的基本人权（painreliefisabasichumanright）”。疼痛是继心率、呼吸、血压、体温后的第五大生命体征。心理、生理伤害，病人烦燥、抑郁。并发症发生率增加。延长术后恢复时间。医疗费用增加。术后疼痛引起的结果面谱表情语言测定评分（verbalratingscaleVRS）数字测定评分（numbericalratingscaleNRS）视觉模拟评分（visualanaloguescaleVAS）VRS和NRS是临床上最常用的评价工具，VAS评分则是基础的研究工具。（一）疼痛评价的特殊工具1.面部表情0级：无痛1级（轻度）：虽有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干扰。2级（中度）：疼痛明显，不能忍受，入眠浅，易疼醒，要求服用止疼剂。3级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受需要服用止疼剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位。2.语言测定评分

（verbalratingscaleVRS）

用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛的数字。3.数字测定评分

（numbericalratingscaleNRS）

画10cm横线，一端代表无痛，另一端代表其最剧烈的疼痛。视觉模拟评分

（visualanaloguescaleVAS）80年代，术后口服，肌注药物治疗，硬膜外延期拔管。90年代初硬膜外吗啡、神经阻滞、胸膜腔、腹腔用药。90年代中生期，PCA术后镇痛。当今多模式镇痛、超前镇痛和PCA时代。（二）术后镇痛的发展静脉PCA（PCIA）硬膜外PCA（PCEA）蛛网膜下腔PCA（PCSA）区域神经阻滞PCA（PCRA）皮下PCA雾化吸入、麻醉气体吸入

PCA成功而安全的应用有赖于医护人员和病人及家属对PCA技术的认可和正确的使用。病人自控镇痛

patientcontrolledanalgsiaPCA病人自控镇痛法（PCA）适应证：广泛的疼痛治疗。如术后急性疼痛、分娩镇痛、癌痛、慢性疼痛等。特点：新技术，给药灵活及时，可不依赖医护人员符合病人止痛的心理，易维持有效的血药浓度，有效降低围术期应激反应。但存在一定的副作用，如机械故障，用量不当，设置程序错误，成本较高。病人自控镇痛

patientcontrolledanalgsiaPCA安全，病人容易接受。消除了等待镇痛的时间。根据不同病人对药物的需求差异，使用最低有效浓度（EMAC）。有利于改善肺功能，减少心肌缺血发生。硬膜外镇痛有利肠道排气。便于术后及早活动及功能锻炼。减轻了护理人员的工作负担。PCA的优点多模式镇痛的实施镇痛原则、目的及方法术后疼痛的全程用药治疗医务人员方面患者及家属方面药品供应及管理方面对镇痛药物及辅助用药知识不足影响疼痛治疗的障碍因素影响疼痛治疗的障碍因素患者及家属方面缺乏疼痛治疗常识担心使用镇痛药成瘾担心叙述疼痛被认定不坚强宗教、社会及教育观念，忍受疼痛影响疼痛治疗的障碍因素药品供应及管理方面镇痛药品种不能充分满足临床需要患者获得阿片类镇痛药不够方便镇痛药费用较高，难以长期治疗部分常用镇痛药未列入医保用药影响疼痛治疗的障碍因素对镇痛药及辅助用药认识不足选择用药不合理误认为非阿片类药更安全不够重视非阿片类药不良反应误认为阿片药仅限于癌痛晚期误认为哌替啶是首选止疼药过于恐惧阿片药成瘾及呼吸抑制对阿片药剂量个体滴定认识不足用药时机及方案制定盲目不熟悉政策过度担心滥用及流弊影响疼痛治疗的障碍因素重视疼痛的诊断、评估和治疗疼痛治疗作为理想医疗服务的一部分要倾听、尊重、理解、关心疼痛病人7分以上疼痛按急诊处理疼痛治疗需要新理念PGM的主要目标是：持续有效的缓解疼痛避免或减少止痛药物的不良反应最大限度的减轻病人的心理及精神负担最大限度的提高疼痛病人的生活质量规范化疼痛治疗

（Goodpainmanagemant,PGM）正确诊断及鉴别诊断：确定疼痛的原因、部位和性质正确评估疼痛的强度正确治疗：正确掌握疼痛的治病原则按评估的疼痛强度给药不断调整疼痛的处理方法规范化疼痛治疗

（Goodpainmanagemant,PGM）第一阶段，非阿片类：治轻度疼第二阶段，阿片类：治中度疼第三了段，强阿片类：治重度疼口服给药；按时给药；按阶梯给药；用药个体化；注意具体细节。1990年WHO三阶梯止痛原则按阶梯给药，按疼痛分级，选择不同治疗药物。口服给药，强调病人长期用药的方便性。按时给药，而不是按需给药。个体化给药，剂量以疼痛消失为标准。WHO三阶梯止痛方案的基本原则改良后的三阶梯治疗方案评估静息和运动疗效评时的疼痛强度，只有运动时疼痛减轻才能保证患者术后躯体功能的恢复。在疼痛未稳定控制时，应反复评估每次药物治疗/方法干预后的效果。原则上静脉给药后5-15分钟、口服用药后1小时应评估治疗效果、对于PCA患者应该了解无效按压次数、是否寻求其它镇痛药物。疼痛和对治疗的反应包括副作用均应清楚的记录在表上对突如其来的剧烈疼痛，尤其是生命体征改变（如低血压、心动过速或发热）应立即评估，同时对可能的切口裂开、感染、深静脉血栓等情况作出新的诊断和治疗。疼痛治疗结束时应由患者对医务人员处理疼痛的满意度，及对整体疼痛处理的满意度分别作出评估，可采用VAS评分0为不满意，10为十分满意。术后镇痛的评价

★麻醉性镇痛药

★局部麻醉药

★糖皮质激素

★解热镇痛抗炎药

★神经破坏药

★其它药物常用镇痛药物镇痛药的不良反应和治疗镇痛作用强无器官毒性无封顶效应阿片类镇痛药物的优点比较有效★躯体痛和内脏痛有太有效★神经病理性疼痛阿片类药物的镇痛效能和不足阿片类不良反应常见于用药初期和过量时不良反应发生和程度个体差异性大积极预防性治疗可避免或减轻不良反应防治不良反应是镇痛方案的重要组成部分阿片类镇痛药物的不良反应便秘：

常见，可能持续存在于阿片类药治疗期预防：

多饮水、多摄取纤维素类食物，适当运动缓泻剂：适当潘泻叶、麻仁丸等阿片类镇痛药物的不良反应治疗：

◆评估原因和程度；

◆增加刺激性泻药的剂量；

◆

重度便秘强泻药：硫酸镁、乳果糖、比少可定、山梨醇；

◆必要时灌肠；

◆必要时减少阿片类用药，合并其它镇痛药阿片类镇痛药物的不良反应恶心、呕吐：发生率约30%，用药初期发生，持续3-7天发生严重程度个体差异性大。鉴别：其它便秘、脑转移、放疗、化疗、高钙血症等原因所致恶心、呕吐。阿片类镇痛药物的不良反应预防：初用阿片类药第一周内，加用止吐药。治疗：轻度：胃复安、氯丙嗪、氟哌利多。重度：按时给止吐药，必要时应用HT3受体拮抗剂。持续>一周：减少阿片类药量、换药、改给药途径。阿片类镇痛药物的不良反应嗜睡和过度镇静：鉴别：其它镇静药、高钙血症所致嗜睡和过度镇静。预防：初次用药剂量不宜过高，慎滴定剂量。治疗：减少用药量、换药、改给药途径、茶、咖啡兴奋剂：咖啡因、哌甲酯、右旋丙苯胺。阿片类镇痛药物的不良反应尿潴留：风险因素：镇静剂、腰麻、前列腺增生。阿片类镇痛药物的不良反应临床医学的发展经验医学、实验医学、循证医学、个体化医学疼痛：第5生命体征急性疼痛：一种症状；慢性疼痛：一种疾病规范化疼痛处理（GPM）已经在国际上郑重提出跨学科、多学科合作已成为规范化疼痛处理（GPM）的一种模式对疼痛以及疼痛治疗知识的了解已经成为临床医生特别是肿瘤科医生的基本功之一。疼痛和疼痛治疗展望疼痛治疗是疾病治疗的重要组成部分治疗疼痛的目的是最大程度的止痛最小的副作用和提高生活质量有研究表明，全面进行疼痛治疗将有助于延长患者的生存在慢性疼痛应尽可能选用控缓释药物，速释药物可用于药物滴定和治疗爆发痛在急性疼痛应选择作用时间短、可控必强的药物疼痛治疗的新视角需要一支强有力的专业队伍重视肿瘤患者生存质量进一步推广规范化疼痛处理（GPM）扩大各个领域临床医生对疼痛的认识并了解掌握相关的知识。疼痛和疼痛治疗展望人类文明已经进入要求