肾损伤的护理

肾损伤病人的护理

泌尿系统解剖泌尿系统由肾、输尿管、膀胱及尿道组成。其肾脏的生理功能要包括以下3个方便:尿液的生成调节电解质及酸碱平衡内分泌（主要产生血管活性物质，促红细胞生成素及1,25二羟基维生素D3等。）概述肾脏位于脊柱两侧，紧贴腹后壁，居腹膜后方。左肾上端平第11胸椎下缘，下端平2腰椎下缘。右肾由于肝脏关系比左肾低半个椎体(略低1-2厘米)。

肾损伤可分为闭合性和开放性损伤两大类，以闭合性损伤最为常见。

闭合性肾损伤病因直接暴力：跌倒时腰部垫在硬物上，车辆的撞击;直接暴力：自高处跌落着地时。因腰背肌肉强烈收缩，肾脏受到剧烈震动。医源性损伤：进行肾囊封闭，肾穿刺活检或逆行插管时，可能造成肾损伤。自发破裂：“自发性”的肾破裂常由于肾脏已有病变，如肾盂积水/肿瘤/结石和慢性炎症等所引起，轻微的创伤即可造成肾损伤。闭合性损伤受伤机制1肾脏位于腹膜后有一定的活动度，当受到暴力作时，碰撞于脊柱或肋骨上，形成一种反向作用力，使肾脏发生裂伤;2肋骨或脊椎横突的骨折断端刺破肾脏：3肾脏受外力作用挤压在坚实的脊柱上引起的挫裂;4由高出跌落时肾蒂受牵扯撕伤。闭合损伤的病理类型：肾挫伤：损伤仅局限于部分肾实质，形成瘀斑或薄膜下小血肿，可涉及肾集合系统而有少量血尿。很少有尿外渗。肾部分裂伤：伴有肾包膜破裂，可致肾周血肿。如肾盂肾盏粘膜破裂，则可见明显的血肿。但一般不引起严重尿外渗。肾全层破裂：时常伴有肾周血肿/血尿和尿外渗。肾蒂损伤：比较少见，肾蒂血管撕裂时可致大出血、休克、常来不及诊治就会死亡。临床表现疼痛肾包膜下积血或血，尿渗入肾周围组织可出现腰腹不疼痛，凝血块堵塞输尿管可引起肾绞痛，尿液/血液渗漏入腹膜腔，可出现全腹疼痛和腹膜刺激症。血尿血尿与损伤程度可不一致。腰腹部肿周血肿和尿外渗使局部形成肿块，有明显触痛和肌强直肾。发热由于血/尿外渗易继发感染，甚至引起肾周围脓肿或化脓性腹膜炎出现全身中毒症状。休克开放性肾损伤约有85%/闭合性肾损伤约有40%合并休克。辅助检查CT检查首选的检查。它不仅可以准确了解肾实质损伤的程度、范围以及血、尿外渗的情况，还可同时明确有无其他腹腔脏器的损伤。B超检查：可初步了解肾损伤的程度以及肾周围血肿和尿外渗的情况。尿常规检查：尿中含多量红细胞。X线检查根据排泄性尿路造影时造影剂外漏的情况。当排泄性尿路造影不明显，且凝有肾蒂血管伤时，可行肾动脉造影检查，但应在病情稳定时方可实行。肾动脉造影可发现有造影剂外渗以及肾血管较大分支阻塞。放射性同位素扫描对肾损伤的诊断及随诊检查也有一定帮助，扫描方法简单而安全，可根据情况采用。护理问题组织灌注量改变：与肾损伤后出血或同时合并其他器官损伤有关。疼痛：与肾周软组织损伤/肾包膜张力增加/血和尿外渗刺激腹膜/手术切口有关/有感染的危险：与损伤后血肿/尿外渗及免疫力低下有关。部分自理缺陷：与手术及卧床有关。恐惧/焦虑：与外伤打击/担心预后不良有关。处理原则非手术治疗：适用于肾挫伤或部分肾裂伤病。（一）紧急处理：有休克迅速给予输血/复苏，并确定有无其他脏器损伤，作好手术准备。（二）一般护理（1）绝对卧床：休息2-4周，3个月内不宜参加体力劳动。以免过早活动发生继发性出血。（2)药物治疗1）止血：根据病情选择合适的止血药，如酚磺乙胺；2）补充血容量：给予输液输血等支持治疗，可以选用代血浆扩容，比要时输全血，与补充有效循环血量；3）抗感染：应用广谱抗生素类药物预防和治疗感染手术治疗

适应症1经积极抗休克后生命体征未见改善。2血尿逐渐加重，血红蛋白和血细胞比容继续降低。3腰/腹部肿块明显增大。4有腹腔脏器损伤可能。5严重肾裂伤/肾蒂损伤及肾开放性损伤。手术治疗（1）肾修补术或部分肾切除术：肾实质裂伤可用丝绒缝合。修补集合系统裂口应用可吸收缝线。失去活力的破碎组织应清创。手术治疗(2)肾切除术：应尽一切力量保留伤肾。但肾切除术较修补术简易，既能解除出血原因和感染来源，亦可避免再度手术和晚期残疾的后患，在病情危重需行肾切除时必须证实对侧肾功能良好后才可进行。肾切除适应：1无法控制的大出血；2广泛的肾裂伤，尤其是战时的贯通时；3无法修复的肾蒂严重损伤；4伤肾原有病理改变且无法修复者，如肾肿瘤、肾脓肿、巨大结石和肾积水。护理措施一、非手术治疗病人的护理1、一般护理绝对卧床休息2-4周，即使血尿消失，仍继续卧床休息至预定时间，一般待尿内红细胞消失一周后，方能下床活动，过早、过多离床活动，均有可能再度发生出血。保持大便通畅，预防呼吸道感染，避免腹压突增高导致继发性出血。2、病情观察1)动态观察血尿颜色的变化2）准确测量并记录腰腹部肿块的大小，观察腹膜刺激症状的轻重，以判断渗血、渗尿情况，若肿块逐渐增大，说明有进行性出血或尿外渗；3）定时观测体温和血白细胞计数，以判断有无继发感染；4）定时检测血红蛋白和血细胞比容，以了解出血情况及其变化3、维持水、电解质及血容量的平衡

及时输液，保持足够尿量，在病情允许情况下，应该鼓励病人经口摄入，预防休克的发生。4、对症护理给予高热者物理或药物降温；腰腹部疼痛明显者，可给予止痛药/镇定剂，以减轻疼痛，避免躁动而加重出血。二、手术治疗病人的护理1、术前护理1）病情观察：密切观察生命体征，每隔1-2小时测量血压脉搏呼吸一次，并注意病人全身症状。2）防治休克：保证休克病人输血/输液的通畅，补充血量。3）术前准备：有手术指征者。在抗休克的同时，积极进行各项术前准备。危急病人尽量减少搬动以免加重损伤。4）心理护理：关心帮助病人和家属了解治疗的方法。解释手术治疗的必要性和重要性，解除思想焦虑，以取得配合。2、术后护理1）一般护理麻醉作用消失后血压平稳后，为利于引流和呼吸，可取半卧位。肾切除术后卧床2-3天，补液速度不可过快。肾修补、肾部分切除术后病人需卧床2-4周，禁食2-3日待肠蠕动恢复后开始进食。2）预防感染定时观察体温，了解血、尿白细胞计数变化，及时发现有无感染。严格无菌操作，加强损伤后局部的护理，早期应用广谱抗生素，预防感染。3）伤口护理保持手术切口清洁干燥，换药时注意无菌操作；4）引流管的护理

1妥善固定肾周引流管及尿管，防止牵拉或滑脱，保持引流通畅，翻身活动时避免被拉出，扭曲。2观察引流液的量、颜色、性状和气味。3引流管一般于术后3-4日拔出，若发生感染或尿瘘，则应延长拔管时间5）心理护理术后给予病人和家属心理上的支持，解释术后恢复过程，术后疼痛，胃肠功能不良多为暂时性，各种引流管安放的意义，以及积极配合治疗和护理对康复的意义健康教育肾损伤修