手术部位感染防治

手术部位感染防治中山大学附属第一医院

重症医学科目录手术切口分类预防感染，预防什么？外科手术预防应用抗生素换个思路应对感染2手术切口分类手术学全集总论卷!广东省医院统计工作手册医疗护理技术操作常规31.余永明.中国病案管理[M].北京:中国协和医科大学出版社,2000:226-2322.中国人民解放军总后勤部卫生部.手术学全集总论卷[M].北京:人民军医出版社,1996:89-923.广东省卫生统计信息中心.广东省医院统计工作手册[S].广州:广东省卫生厅,20024.中国人民解放军总后卫生部.医疗护理技术操作常规[M].北京:人民军医出版社,1998:116-120I类切口—无菌切口非外伤性的、未感染的伤口手术未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位即缝合的无菌切口即在充分无菌的准备下,手术部位可以做到无菌的切口如颅脑、视觉器官、四肢、躯干及不切开空腔脏器的胸、腹部手术切口4II类切口—可能沾染手术中必须切开或离断与体表相通连并有沾染可能的空腔器官的手术切口包括消化道、呼吸道、泌尿道、阴道以及阴囊、会阴部等不易彻底消毒皮肤的切口5III类切口—污染切口临近感染区域组织及直接暴露于感染物的切口各个系统或部位的脓肿切开引流,化脓性腹膜炎等手术切口有些腹内手术如某些胆道手术、肠梗阻手术等手术切口6手术切口的分类切口类型标准清洁切口手术未进入感染炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者。清洁-污染切口手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染。例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术。

污染切口新鲜开放性创伤手术；手术进入急性感染炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；术中无菌技术有明显污染(如开胸心脏按压）者。污染-感染切口有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。分类有困难的切口一般定为下一类即不能确定为I者可以II计不能确定为II者可以III计8唐倩，等.中国医学工程，2009年，17（12）：77-78易将II类切口混淆为I类切口妇产科手术的剖宫产、宫颈病损切除、子宫次全切除术、输卵管切开和结扎术等;骨科开放性骨折、断肢再植术等泌尿外科手术的输尿管切开术、膀胱肿瘤切除术、睾丸鞘膜修补术、膀胱造口术、肾囊揭盖切开取石、肾切除术、包皮环切除和阴茎手术9易将II类切口混淆为I类切口胃次全切除术、胃癌根治术、总胆管切开取石术、肺叶切除术、阑尾单纯切除术和胆囊切除术等耳、鼻、咽、喉、消化道、呼吸道、泌尿道、阴道等,以及阴囊、会阴部等不易彻底消毒皮肤的切口重新切开新近愈合的切口(如二期胸廓成形术、甲状腺大部切除术后大出血需再次切开探查止血)6小时以内清创缝合的创伤伤面10目录手术切口分类预防感染，预防什么？外科手术预防应用抗生素换个思路应对感染11外科手术预防用药目的预防手术后切口感染以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染12以手术治疗为中心，包含手术前、手术中以及手术后的一段时间手术部位感染(surgicalsiteiinfection，SSI)

SSI是指围手术期(个别情况在围手术期以后)发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎SSI约占全部医院感染的15％，占外科病人医院感染的35％－40％手术部位感染(surgicalsiteiinfection，SSI)

SSI的概念比“伤口感染"要宽，因为它包含了手术曾经涉及到的器官和腔隙的感染比“手术后感染"的概念要窄而且具体，因为它不包括那些发生在手术后不同时期，但与手术操作没有直接关系的感染，如肺炎、尿路感染等手术部位感染的诊断标准切口浅部感染：术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：(1)切口浅层有脓性分泌物；(2)切口浅层分泌物培养出致病菌；(3)具有下列症状之一：疼痛或压痛，局部红、肿、热，医师将切口开放；(4)外科医师诊断为切口浅部感染缝线脓点及戳孔周围有分泌物不列为手术部位感染。手术部位感染的诊断标准切口深部感染：术后30天内(如有人工植入物如人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节、大块人工修补材料等则术后1年内)发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：

(1)从切口深部流出脓液；(2)切口深部白行裂开或由医师主动打开，细菌培养阳性且具备下列症状体征之一：体温>38℃，局部疼痛或压痛；(3)临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿

(4)外科医师诊断为切口深部感染感染同时累及切口浅部及深部者，应诊断为深部感染手术部位感染的诊断标准器官／腔隙感染：术后30天内(如有人工植入物则术后1年内)、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：

(1)放置于器官／腔隙的引流管有脓性引流物；(2)器官／腔隙的液体或组织培养有致病菌；(3)经手术或病理组织学或影像学诊断器官／腔隙有脓肿；(4)外科医师诊断为器官／腔隙感染。

手术切口与SSI的相关性

切口种类SSI发生的危险度清洁切口1.5%～4.2%清洁-污染切口<10%污染切口10%～20%污染-感染切口20%～40%目录手术切口分类预防感染，预防什么？外科手术预防应用抗生素换个思路应对感染19外科手术预防用药基本原则根据手术野有否污染或污染可能决定是否预防用抗菌药物20清洁手术术野无污染，通常不需预防用抗菌药物下列情况时可考虑预防用药手术范围大、时间长、污染机会增加手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等高龄或免疫缺陷者等高危人群21清洁-污染手术及污染手术需预防用抗菌药物

术前已存在细菌性感染的手术，不属预防应用范畴

22外科手术预防用药外科预防用抗菌药物的选择视预防目的而定为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用（如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物）23常见手术预防用抗菌药物手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素24常见手术预防用抗菌药物手术名称抗菌药物选择胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦25常见手术预防用抗菌药物手术名称抗菌药物选择胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）26常见手术预防用抗菌药物手术名称抗菌药物选择泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星27SSI的病原菌

口咽部手术:草绿色链球菌及厌氧菌;心脏、脑外科手术后伤口感染:金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌;脑脊液分流术:可能有类白喉棒状杆菌;胸外科手术:金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肺炎链球菌和革兰阴性杆菌;泌尿外科手术:革兰阴性杆菌。

SSI的病原菌骨科手术:葡萄球菌属、产气荚膜杆菌等;头颈部手术:金葡菌、消化链球菌等；耳鼻喉科手术：葡萄球菌属、链球菌属和厌氧菌。妇产科手术：大肠埃希菌、脆弱拟杆菌、消化球菌、肠球菌属等的继发感染或混合感染。因此，进行SSI的经验性治疗时，应根据感染部位考虑可能的病原体。外科手术预防用药应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药30给药方法接受清洁手术者，在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药如果手术时间超过3小时，或失血量大(>1500ml)，可手术中给予第2剂抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时手术时间较短(<2小时)的清洁手术，术前用药一次即可31给药方法接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时污染手术可依据患者情况酌量延长32目录手术切口分类预防感染，预防什么？外科手术预防应用抗生素换个思路应对感染防患于未然33外科手术部位感染(SSI)的危险因素患者因素手术因素患者因素年龄免疫系统受损糖尿病非手术区的感染灶伤口分类营养不良吸烟肥胖术前住院日长激素

手术因素

预防性抗生素的使用患者管理体温吸氧血糖手术时间过长皮肤准备手术技术（止血、无菌技术、异物等）器械的灭菌监测外科手术部位感染预防的措施

正确的抗生素使用

正确备皮方式

患者保温

控制血糖

皮肤消毒

非手术部位感染灶的治疗

外科手消毒

人员管理

伤口护理

2023/8/2538术前备皮只有当毛发确实会干扰手术时才备皮术前备皮自19世纪60年代就开始的研究表明剃毛可增加感染率皮肤有划痕有助于细菌聚集剃毛和手术间隔的时间越长（最长24小时），感染率越高2023/8/2539手术部位备皮方法与切开感染率备皮方法 剃毛备皮 5.6%

脱毛或不去毛 0.6%备皮时间 术前24小时前 >20%

术前24小时内 7.1%

术前即刻 3.1%方法/时间 术前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%术中保温增加组织的血流和含氧量低温会影响包括血凝，血粘度和血球容积等系统中的分子相互作用和细胞功能Melling对421名清洁手术患者进行的随机研究显示：术中未进行保温的患者SSI的风险为14％，而术中保温组患者的SSI风险为5％，具非常显著性差异控制血糖围手术期血糖控制在8mmol/L

血糖正常的患者，不但SSI风险更低，而且中风，尿路感染，肠梗阻，术后出血及死亡的风险均更低美国拯救10万生命