临床药物治疗学-疾病对药物作用的影响

临床药物治疗学——疾病对药物作用的影响考点考点肝脏疾病对药物作用的影响肾脏疾病对药物作用的影响◆肝病患者的药物应用◆影响药物肾脏排泄量的因素◆肾病时的给药方案调整考纲要求疾病一方面可使药物在体内的吸收、分布、生物转化和排泄等发生变化，导致药动学改变；另一方面会使某些组织器官的受体数目和功能发生变化，改变机体对相应药物的敏感性，增强药物不良反应甚至是改变药物作用的性质，导致药效学的改变。一、肝脏疾病对药物作用的影响（一）药动学的影响1.对药物吸收的影响首过效应减少——生物利用度提高——血药浓度上升；如：水杨酸类、利多卡因、氯丙嗪、吗啡、哌替啶、丙氧酚、喷他佐辛、哌甲酯、异丙肾上腺素、可乐定、维拉帕米、普萘洛尔、阿普洛尔、氯美噻唑等。2.对药物分布的影响一方面：肝功能降低——血中蛋白少——结合型药物减少——游离型药物增加；另一方面：血药浓度降低——不利于满足菌血症或败血症的患者必须在血液中发挥药物杀菌或抑菌作3.对药物代谢的影响道的通畅与否、肝细胞对药物的摄取和排泄功能等，其中以肝药酶慢性肝炎和肝硬化患者，肝脏内微粒体酶合成减少，细胞色素P450含量降低可减慢许多药物的代谢，一般均使药物清除半衰期增加。4.对药物排泄的影响肝脏疾病、胆道阻塞或肺部疾患所致的肝缺氧，将阻碍药物经胆汁排泄，致血浆内药物总浓度升高。A.药物排泄B.药物吸收C.药物分布D.药物代谢E.药效学『正确答案』E肝脏疾病可使药物清除半衰期增加，属于对以下哪方面的影响A.药效学B.药物吸收C.药物分布D.药物排泄E.药物代谢『正确答案』E肝脏疾病对药物作用的影响有两方面：一方面主要由肝灭活的药物作用会加强，如利多卡因、哌替啶、普萘洛尔、地西泮、苯巴比妥、氨茶另一方面，某些药物必须先经过肝药酶催化转变为活性形式才能发挥作用，肝病时则某男性患者，肝病史4年，服用下列哪种药物会比健康人药效降低A.甲苯磺丁脲B.氨苄西林C.地西泮D.氨茶碱E.维生素D31.慎重选用药物>>慎用经肝脏代谢且不良反应多的药物，尽量用主要经肾脏消除的药物；>>禁用或慎用可诱发肝性脑病的药物；>>禁用或慎用经肝脏代谢活化后方起效的药物；>>禁用或慎用肝毒性药物，避免肝功能的进一步损害，在所有药物性肝病中，抗生素所致者居首位，其次是抗肿瘤药物，磺胺、异烟肼等化学抗菌药，肝功能不全时药物在体内滞留时间延长，对肝的毒性也在所有药物性肝病中，致病率最高的是A.抗真菌药B.抗肿瘤药C.利尿药D.抗高血压药E.抗生素2.注意给药方式降低剂量、延长给药时间或从小剂量开始，小心逐渐加量，必须使用有效血药浓度范围窄、毒性大的药物或对肝脏有毒性的药物时应进行血药浓度监测及严密的生化监护，结合用药经验和血药浓度监测结果肝脏疾病时控制使用的药物见下表。肝病患者控制使用的药物）；口服避孕药（有妊娠胆汁淤积史者禁保泰松；甘珀酸及其他含钠药物；噻尼酸钠四环素；依托红霉素；利福霉素；两性霉素B；灰黄霉素；新生霉素；异肝脏损伤情况慢性肝病晚期肝腹水严重肝病控制状况慎用慎用利尿药剂量不宜调整方案酰氨基酚；阿司匹林；放线菌素酰氨基酚；阿司匹林；放线菌素D；氟尼嘧啶等抗癌药抑制大脑和呼吸中枢，造成缺氧的可卓）；巴比妥类；水合氯醛；亲神经安定；麻醉剂；镇痛药（吗啡、哌替单胺氧化酶抑制剂（苯乙肼、异卡波）；卡那霉素；庆大霉素；羧苄西林；头孢菌素族选用奥沙西泮或劳拉西泮并从小剂量开始慎重给药可试用氯苯那敏等抗组胺药使用小剂量非镇如普罗替林严重肝病且有肝性脑病先兆二、肾脏疾病对药物作用的影响（一）影响药物肾脏排泄量的因素药物可经肾脏、胆道、乳腺、肠液、唾液、汗腺或泪腺等排出，以肾脏途径最为重要。1.肾小球滤过率（GFR）的改变◆急性肾小球肾炎（AGN）及肾脏严重缺血时，肾小球滤过率明显减低，使主要经肾小球滤过的药物血药浓度和药效相应增加；◆低蛋白血症时，药物的血浆蛋白结合率降低，使活性的游离型药物浓度增高，药物的滤过排泄增多；◆肾病综合征时，肾小球滤过膜完整性破坏，无论结合型或游离型药物均可滤出。急性肾小球肾炎时A.经肾小球滤过的药物血药浓度下降B.肾小球滤过膜完整性破坏C.肾小球滤过率降低D.肾小球滤过率增加E.经肾小球滤过的药物药效下降2.肾小管分泌功能的改变3.肾小管重吸收功能的改变肾小管重吸收主要按简单扩散方式进行，受尿液pH及尿流速度的影响较大。尿液pH降低，弱碱性药物解离增多，重吸收减少，排泄增多；尿液pH升高，弱酸性药物解离增多，排泄增多。（二）肾病时的给药方案调整1.选药的注意事项◆加重原有肾功能不全的氮质血症——四环素、皮质类固醇；可加重原有肾功能不全的氮质血症的药物是A.多西环素B.顺铂C.头孢噻啶D.四环素E.吲哚美辛（2）原形或活性代谢产物主要从肾脏排出的药物须减量或延长给药间隔：如巴比妥、氨基苷类、青霉碱、丙磺舒、别嘌醇、水杨酸盐、非甾体抗炎药、丙氧酚、哌替啶、甲氨蝶呤、磺酰脲类、地高辛、普鲁（3）选用那些在较低浓度即可生效或毒性较低的药物：如，◆强利尿剂中呋塞米毒性较依他尼酸钠低，尤其在肾衰竭时使用，增加剂量一般药效增加而不良反应◆抗生素中可选用红霉素、青霉素、头孢菌素类（尤以第三代头孢菌素肾毒性更小）。（4）选用疗效易衡量判断或毒副反应易辨认的药物：如选用抗高血压药时，宜选用其剂量易通过测定血压降低程度来决定，副作用易辨认并在用药前即可预知的药物，一般不选神经节阻断药，因其毒副反应（5）主要通过肝脏代谢的药物可用常用剂量：主要通过肝脏从体内清除仅有15%以下原形由肾脏排出肾病时选药注意事项错误的是A.避免或慎用四环素B.应用磺胺类须减量或延长给药时间C.选用疗效易衡量判断或毒副反应易辨认的药物D.选择在较高浓度才可生效的药物E.主要通过肝脏代谢的药物可用常用剂量2.剂量调整的方法肾功能减退时，主要经肾脏排泄的药物消除能力降低，半衰期延长，如仍按常规给药，易造成蓄积而产生毒性反应。（1）减少药物剂量：主要是维持量，对负荷量一般不作调整，首次给予正常剂量后，根据肾衰程度按正常间隔时间给予较小维持量，可按下式计算：此法使药物有效浓度保持时间较长，药效优于延长给药间隔时间法，但当肾功能严重损害时，即使每次给予较小剂量，也可能达到中毒水平；故当血肌酐大于10mg／dl时，用此法无参考价此法使药物血浓度波动较大，维持有效血药浓度时间短而影响药效。（3）个体化给药方案：以上两种方法