凝血功能监测课件

凝血机制紊乱监测

1凝血机制紊乱监测1第一节基本理论概述生理情况下，血液在循环系统中流动，一方面必须保持流体状态下不发生凝固；另一方面，一旦发生创伤，即可通过正常止血机制达到止血目的。正常止血机制包括：血管收缩与血小板反应、凝血与抗凝系统、纤溶系统。正常情况下，凝血和抗凝系统保持动态平衡，平衡失调即导致异常的出血或血栓形成。2第一节基本理论概述生理情况下，血液在循环系统中流动，正常止血和凝血机制一、止血机制

（1）血管因素（2）血小板因素（3）凝血因素3正常止血和凝血机制一、止血机制3

（一）血管因素

血管损伤

血管收缩胶原暴露组织因子释放出血因子Ⅻ激活5-HT血小板粘附内外源性凝血血管外TXA2聚集系统激活血肿压迫释放血流缓慢血小板血栓止血血栓止血4（一）血管因素血

（二）血小板因素血管损伤血小板聚集白色血栓磷脂酶血小板膜磷脂花生四稀酸血栓烷（TXA2）

血小板聚集血管收缩止血内过氧化物5（二）血小板因素血管损伤血小板聚集（三）凝血机制凝血系统

1.凝血因子:凝血酶I(纤维蛋白原)纤维蛋白A、B肽

Ca2+、

XIIIa纤维蛋白聚合体纤维蛋白单体6（三）凝血机制凝血系统6II（凝血酶原）依赖V-kXa凝血酶原凝血酶AT-III肽段F1+2蛋白C蛋白SIII（组织因子）IV（钙离子）V（不稳定因子）Xa的辅因子7II（凝血酶原）依赖V-k7VII(稳定因子)a.决定PT(prothrombintime)值b.V-k依赖，肝功能c.输注新鲜血浆可纠正VIIVIII(抗血友病因子)IX(血小板复合因子II)，依赖V-kX(stuart-prower因子)，依赖V-k8VII(稳定因子)8XI(血浆凝血致活酶前体)XII(Hageman因子)XIII(纤维蛋白稳定因子)PK(激肽释放酶原)HMWK(高分子量激肽原)HMWK+XIIaXIIPK激肽释放酶XIIa9XI(血浆凝血致活酶前体)92.凝血途径内源性:XIIXIIa外:组织损伤XIXIaVIIIXIXaIXa.IV.VIIIVIIa.III.IVPF3PF3XXaAPTT肝素第一阶段凝血活酶形成期102.凝血途径第一阶段凝血活酶形成期10

Xa(凝血酶原)IIXa.V.Ca2+PT(prothrombin

time)PF3

TT凝血酶IIa(thrombintime)I纤维蛋白单体Ca2+.XIIIaXIII不可溶性多聚体第二阶段凝血酶形成期第三阶段纤维蛋白形成期（聚合成可溶纤维蛋白）11Xa(凝血酶原)第二阶段凝血酶（四）抗凝系统

正常的抗凝功能

细胞清除体液灭活单核巨噬细胞系统抗凝血酶III(AT-III)蛋白C系统

组织因子途径抑制物（TFPI）

对凝血酶有直接的抑制作用外，对Xa、Xa等凝血因子亦有抑制作用裂解VIIla和Va凝血的启始环节受到抑制12（四）抗凝系统正常（四）纤溶系统将沉积在血管内外的纤维蛋白溶解，以保证受损血管再通

13（四）纤溶系统13（四）纤溶系统t-PA(组织纤溶酶原激活物）纤溶酶原纤溶酶纤维蛋白多聚体碎片XYED-二聚体多肽A、B、CDD早期FDP14（四）纤溶系统早期FDP14出凝血监测

临床监测：为实验室监测提供线索

实验室监测：为疾病诊断提供依据15出凝血监测15一、临床监测主要包括详细了解出血史、出血倾向、诱因、过敏史、职业史、家族史以及完善的体格检查。详见下表：16一、临床监测主要包括详细了解出血史、出血倾向、诱因、过敏史、出血病人的临床监测

项目

具体内容

出血情况出血点、瘀斑、咳血、呕血、便血、血尿

出血部位皮肤、粘膜（口腔、鼻腔）、肌肉、消化道、泌尿道、关节出血状况出血的时间、频度、严重性，自发或外伤出血，拨牙后或手术后出血出血诱因出血与食物、接触物、药物等关系过敏史发生紫癜、出血的同时，是否伴荨麻疹及低血压状态等职业史是否从事与重金属、有毒化学物品、有毒气体接触的职业用药史解热镇痛药、抗癌药、抗凝药、抗血小板药、血浆代用品、止血药家族史家族中有无类似出血情况既往史尿毒症、肝病、感染、恶性病史体检生命体征，皮肤粘膜出血点、瘀斑，淋巴结肿大、肝脾肿大，腹部、胸部体征等17出血病人的临床监测项目（一）出血的原因主要有两大类：1、局部原因引起的出血如术中止血不全、外伤、皮肤粘膜糜烂等。2、出凝血机制异常引起的出血A不能单纯用局部因素来解释的出血；B自发性出血或轻微创伤引起的出血不止；C同时有多个部位出血；D有家族遗传史或常有出血史；E伴有易引起出血的全身性疾病，如严重肝病、尿毒症。18（一）出血的原因主要有两大类：18（二）出凝血机制异常的环节分析根据不同的临床出血特点，可从以下几个环节进行分析：1、血管因素：皮肤瘀斑、粘膜出血(鼻衄、牙龈出血)2、血小板计数异常或功能缺陷：A原发或继发性血小板减少症B血小板功能缺陷皮肤瘀点、瘀班最常见，粘膜出血次之；女性病人可有月经过多；手术即时渗血不止19（二）出凝血机制异常的环节分析根据不同的临床出血特点，可从以（二）出凝血机制异常的环节分析3、凝血因子缺乏：A先天性凝血因子缺乏创伤后迟发性出血、关节出血、软组织血肿B获得性凝血因子缺乏粘膜、消化道出血和皮肤瘀斑，很少发生肌肉、关节出血4、纤维蛋白溶解亢进ADIC继发性纤溶期B体外循环手术、肝脏移植术、羊水栓塞等产科意外等情况引起的原发性纤溶皮下片状出血，有时可有深部组织出血，或手术时渗血不止，血液不凝固，或形成脆弱的小凝块后很快又复溶解 20（二）出凝血机制异常的环节分析3、凝血因子缺乏：A先天性凝血临床监测（三）观察出血进展情况出血部位的监测：皮肤、粘膜、伤口、消化道、泌尿道、鼻咽部等；（四）观察全身情况生命体征的监测（五）注意并发症

21临床监测（三）观察出血进展情况出血部位的监测：皮肤、粘膜、伤实验室监测

由于机体的止血／凝血机制十分复杂，参与止血／凝血反应的因子极多，所以反映止血／凝血功能的监测项目也很多。22实验室监测由于机体的止血／凝血机制十分复杂，参与止血／凝血（一）检查血管壁和血小板相互作用的实验1、出血时间（bleedingtime，BT）

指皮肤被刺破后出血至出血自然停止所需的时间。Duke法<4minIVY法0.5-6min为正常。血管壁的完整性、收缩功能、血小板数量与功能、血浆中VWF含量等有关

。BT延长见于血小板计数<100×109、质量缺陷时。如血小板减少性紫癜、血小板病、慢性尿毒症、遗传性毛细血管扩张症BT缩短见于高凝早期23（一）检查血管壁和血小板相互作用的实验1、出血时间（blee（一）检查血管壁和血小板相互作用的实验2、毛细血管脆性试验（capillaryfragility，CFT）又称束臂试验，用肢体加压的方法使静脉充血并使毛细血管受到一定的内在压力，直径5cm圆圈范围内新出现出血点的数量及其大小来估计毛细血管的脆性。正常值：男性0～5个，女性0～10个。当毛细血管有缺陷时可呈阳性，但它不能鉴别是毛细血管还是血小板功能缺陷。24（一）检查血管壁和血小板相互作用的实验2、毛细血管脆性试验（（二）检查血小板的实验

1、血小板计数（bloodplateletcount，BPC）指单位容积的血液中血小板的含量正常值（100～300)×109／L。若低于正常值表示血小板减少，常见于原发性或继发性血小板减少症。

25（二）检查血小板的实验1、血小板计数（bloodpla（二）检查血小板的实验2、血块收缩试验(clotretractiontime，CRT)检查血小板功能的方法取静脉血1ml置小试管内，静置于37℃水浴中，血液凝固后观察血块开始收缩及完全收缩的时间。正常血凝后0．5～1小时血块开始收缩，18～24小时完全收缩血块收缩不良见于：①血小板减少(<50×109／L)；②血小板功能异常如血小板无力症；③严重凝血因子缺乏和凝血障碍。纤维蛋白原明显增多或减少，以及异常球蛋白血症等。

26（二）检查血小板的实验2、血块收缩试验(clotretra（二）检查血小板的实验3、血浆β血小板球蛋白(βthromboglobin，β-TG)、血浆血小板第4因子（plateletfactor4，PF4）为反映血小板激活的指标正常值：β-TG25±8.2ng／ml，PF189±3.2ng／ml

。大于正常值，常提示血栓形成前期或血栓形成期。4、血小板α颗粒膜蛋白-140(granulemembraneprotein-140，GMP-140)测定27（二）检查血小板的实验3、血浆β血小板球蛋白(βthromb（三）检查血液凝固机制的实验

1、活化凝血时间（activatedcoagulationtime，ACT）指离体静脉血发生凝固所需用的时间，主要反映内源性凝血系统功能正常值5-10分钟凝血时间延长见于因子VIII、IX、XI缺乏症、血管性血友病(VWD)、严重的因子II、V、X和纤维蛋白原缺乏症、纤溶活性亢进、血循环中有抗凝物质。凝血时间缩短见于高凝状态。28（三）检查血液凝固机制的实验1、活化凝血时间（activa2、活化部分凝血活酶时间（activatedpartialthromboplastin，APTT）是内源凝血系统较敏感的。筛选试验正常值：35～45s。APTT较正常对照延长10s以上有诊断意义，其临床意义与ACT相同（三）检查血液凝固机制的实验29（三）检查血液凝固机制的实验293、凝血酶原时间（prothrombintime，PT）PT是主要反映外源性凝血系统缺陷的筛选实验正常值：12±1s。PT是较正常对照变化3s以上有诊断意义。延长①II、V、VII、X单独或联合缺乏：②纤维蛋白原减少(尤其低于1g/L以下时)：③血循环中存在抗纤凝物质：④纤溶亢进。缩短示高凝状态。（三）检查血液凝固机制的实验303、凝血酶原时间（prothrombintime，PT）（

4、血浆纤维蛋白原定量（fibrinogen，Fbg）

正常值2.0～4.0g／LFbg降低见于DIC消耗性低凝血期及纤溶期、原发性纤溶症、重症肝病等。Fbg增高见于血液高凝状态、恶性肿瘤等5、XIII因子测定(尿素溶解试验)

（三）检查血液凝固机制的实验314、血浆纤维蛋白原定量（fibrinogen，Fbg）（三（四）检查纤维蛋白溶解的试验

1、凝血酶时间（thrombintime，TT），正常人为16-18s较正常对照组延长3s以上有诊断意义。TT延长见于血循环中FDP增多、血浆中肝素或类肝素物质含量增高、纤维蛋白原含量减少等。若TT延长能被鱼精蛋白或甲苯胺蓝纠正者提示血浆中类肝素物质增多32（四）检查纤维蛋白溶解的试验1、凝血酶时间（thrombi

2、血浆鱼精蛋白副凝试验（plasmaprotamineparacoagulationtest，3Ptest）高凝产生过量纤维蛋白单体，鱼精蛋白能使纤维蛋白单体聚合成胶状或条索状物，当纤维蛋白单体>50ug/ml时，3P试验阳性。正常人3P试验为阴性

见于DIC早中期，但假阳性率较高，DIC晚期可呈阴性。3P试验是DIC重要的辅助诊断指标。

（四）检查纤维蛋白溶解的试验332、血浆鱼精蛋白副凝试验（plasmaprotamine（四）检查纤维蛋白溶解的试验3、纤维蛋白降解产物（fibrinogendegradationproducts，FDP）和D-二聚体检测（D-dimer，D-D）

FDP正常值1～6mg／L。FDP≥20mg／L有诊断意义。FDP增高见于原发性或继发性纤溶、溶栓治疗、尿毒症等。D-D是继发性纤溶的标志，正常为阴性，阳性是诊断DIC的辅助条件。4、

优球蛋白溶解时间(euglobulinlysistest，ELT)测定5、血浆纤溶酶原测定34（四）检查纤维蛋白溶解的试验3、纤维蛋白降解产物（fibri（五）监测抗凝血系统的试验

1、抗凝血酶Ⅲ活性及抗原含量（antithrombinⅢ，AT-III：C及AT-III：Ag）测定AT-Ⅲ：C的正常值：100％AT-Ⅲ：Ag的正常值：290mg±60m/LAT-III降低见于先天性AT-III缺乏症、DIC、严重肝病、血栓形成等。AT-III增高见于血友病、心辨膜病、糖尿病、尿毒症、口服抗凝剂等

2、蛋白C活性肽(proteinCpeptide，PCP)测定3、组织因子途径抑制物(tissuefactorpathwayinhibitor,TFPI)

35（五）监测抗凝血系统的试验1、抗凝血酶Ⅲ活性及抗原含量（a一、弥散性血管内凝血（DIC）

弥散性血管内凝血（disseminatedintravascularcoagulation,DIC）是一种在严重原发病基础上，以机体广泛的微血栓形成，伴随继发性纤维蛋白溶解亢进为特征的获得性全身性血栓-出血综合征。DIC并非一独立疾病，而是继发于严重疾病的病理过程。由于血管内皮细胞损伤，血小板活化，凝血反应启动，从而导致弥散于血管内特别是毛细血管内的微血栓形成。在这一过程中，血小板和凝血因子因大量消耗而减少，继发性纤溶亢进又导致凝血因子大量降解，产生具有抗凝血活性的纤维蛋白（原）降解产物，从而引起多脏器栓塞和功能衰竭、广泛严重的全身出血、顽固性休克及微血管病性溶血性贫血。大多数DIC起病急骤，病情复杂，发展迅猛，诊断困难，预后凶险，如不及时识别处理，常危及患者生命。

36一、弥散性血管内凝血（DIC）弥散性血管内凝血（diss（一）DIC概述-病因感染恶性肿瘤

病理产科外科手术和创伤其他：各种原因所致休克、恶性高血压、严重缺氧、重症肝病及胰腺炎。急性肾小管坏死及肾病综合征、溶血反应，急性出血坏死性肠炎、糖尿病酮症酸中毒及系统性红斑狼疮等37（一）DIC概述-病因感染37（一）DIC概述-临床表现出血

最常见，发生率80-90%。特点如下：早期表现为穿刺部位瘀斑或出血不止或试管血不凝固；最常见的为皮肤黏膜自发性出血，表现为瘀点瘀斑；外科病人的伤口渗血不止；眼底、消化道及颅内出血等。休克

广泛微血栓形成致微循环灌注不足，酸性代谢产物堆积，毛细血管扩张，回心血量下降；广泛出血血容量下降亦加重休克。微血栓形成，器官功能障碍

脑、肾、肺、肝相关表现微血管病性溶血

贫血、黄疸及血红蛋白尿等。38（一）DIC概述-临床表现出血最常见，发生率80-90%（一）DIC概述-临床分期高凝期：血液凝固性高，临床上以微循环障碍及血栓形成为主要表现。此期CT、APTT缩短，纤维蛋白原正常或增高，血小板轻度减少。消耗性低凝期：血栓形成过程中消耗大量凝血因子，表现为微循环障碍与出血并存。血小板减少，PT及APTT延长，纤维蛋白原减少，3P试验阳性。继发性纤溶亢进期：纤维蛋白溶解系统激活，出血加重。CT延长，纤维蛋白原严重降低，3P试验可阴性。血FDP增高。39（一）DIC概述-临床分期高凝期：血液凝固性高，临床上以微循（二）DIC诊断条件DIC诊断必须符合以下三方面的条件才能成立：1、有引起DIC的原发病和诱因2、有与DIC相关的临床表现3、以及有支持DIC的实验室指标40（二）DIC诊断条件DIC诊断必须符合以下三方面的条件才能成

DIC诊断标准修订方案

（第七届全国血栓与止血学术会议，1999年中国长沙）

1、存在易引起DIC的基础疾病，如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等。2、有下列两顼以上临床表现：①严重或多发性出血倾向；②不能用原发病解释的微循环障碍或休克；③广泛性皮肤、粘膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成，或不明原因的肾、肺、脑等器官功能障碍。④抗凝治疗有效41DIC诊断标准修订方案

（第七届全国血栓与止血学术会议，

3、实验检查符合下列条件：

（一）同时有下列三项以上实验异常：（1）血小板计数＜100×109／L或进行性下降（肝病、白血病患者血小板计数＜50×109／L）；或有下述两项以上血小板活化产物增高：①β-TG血小板球蛋白；②PF4；③TXB2；④颗粒膜蛋白GMP-140。（2）血浆Fbg＜1.5g／L（白血病＜1.8g／L，肝病＜1.0g／L）或＞4.0g／L并呈进行性下降。（3）3P试验阳性，或血浆FDP＞20mg／L（肝病FDP＞60mg／L）或血浆D-D水平升高（阳性）。（4）PT缩短或延长3s以上（肝病PT延长5s以上）。（5）AT-Ⅲ活性＜60%（不适用于肝病）或PC活性降低。423、实验检查符合下列条件：

（一）同时有下列三项以上实（6）血浆PLG＜200mg/L。纤溶酶原含量及活性降低。（7）血浆因子Ⅷ：C活性＜50％（肝病为必备项目）。（8）血浆ET-1含量＞80ng/L或TM增高2倍以上。（二）疑难或特殊病例应有下列两项以上异常：

（1）F1＋2、血浆凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）浓度或FPA含量增高。（2）血浆TF含量增高（阳性）或TFPI水平下降。（3）血浆SFMC含量升高。（4）血浆PAP水平升高。43（6）血浆PLG＜200mg/L。纤溶酶原含量及活性降低。（三）DIC监测

1、监测引起DIC的基础疾病的变化。2、观察出血进展情况及全身各处有无出血。3、结合临床表现及实验结果作出DIC的分期判断早期识别DIC前状态(pre-DIC)或隐性DIC(occultDIC)

4、定期复查DIC实验指标5、如用肝素治疗需作CT监测使APTT维持在正常对照值的1.5—2.5倍为宜

44（三）DIC监测1、监测引起DIC的基础疾病的变化。44DIC前状态①组织因子(TF)活性阳性；②可溶性纤维蛋白单体复合物(SFMC)阳性或增高；③FPA增高；④TAT增高；⑤Bβ15—42纤维蛋白溶解片段增高；⑥PAP增高；⑦D-二聚体增高；⑧AT—III减低(<60％)；⑨血小板和纤维蛋白原同时减少而FDP水平升高：⑩肝素治疗后可部份或完全纠正以上异常。45DIC前状态①组织因子(TF)活性阳性；②可溶性纤维蛋白单体（四）DIC的防治治疗原则原发病治疗-根本措施改善微循耵纠正低血容量及低氧血症抗凝肝素治疗低分子量肝素抗血小板补充消耗掉的凝血因子抑制纤溶亢进46（四）DIC的防治治疗原则46肝素抗凝的基础机理加速AT-III对凝血酶的中和中和活化的因子XIa、Xa、IXa促进纤溶作用降低血粘度等47肝素抗凝的基础机理47肝素抗凝的适应症有DIC的诊断依据而暂不能去除DIC病因者都可考虑使用，尤适用于羊水栓塞、严重血型不合的溶血性输血反应、暴发性紫癜等。感染性DIC、重症肝病DIC及新生儿DIC肝素使用有争议。

48肝素抗凝的适应症有DIC的诊断依据而暂不能去除DIC病因者都肝素抗凝的禁忌症有手术史及损伤创面未经良好止血者近期有活动性出血晚期DIC以继发性纤溶亢进为主时肝素作用不大原发性纤溶也无应用指征49肝素抗凝的禁忌症有手术史及损伤创面未经良好止血者49肝素DIC类型与病期急性型及重症DIC早期肝素用量可偏大，慢性型及DIC晚期，或预防性使用，剂量宜偏小酸中毒时，肝素灭活快，用量宜偏大肝肾功能障碍时，肝素灭活及排泄慢，用量宜小血小板重度减少，凝血因子明显低下时，应减少肝素用量血浆AT-III减少时，肝素用量适当增加，并补充AT-III制剂用肝素后要求CT延长至15’~30’，＜12’提示用量不足＞30’提示过量或纤溶亢进，可分别予以鱼精蛋白中和或用纤溶抑制剂，或用APTT监测，维持在1.5-2.0倍最大正常值范围内，约50-70s50肝素DIC类型与病期急性型及重症DIC早期肝素用量可偏大低分子量肝素的应用分子量3000~7000，对凝血酶的作用较普通肝素弱，而抗Xa作用强于抗凝血酶，因此出血的副反应小。皮下注射90%被吸收（普通肝素15%~20%）抗凝作用可持续24h；只需1天皮下注射1次（普通肝素只能保持0.68h），尤适用于预防血栓形成及血栓形成急性期。用量75~150u/kg/d（不同剂型，用量不同）。51低分子量肝素的应用分子量3000~7000，对凝血酶的作用其它抗凝药与抗血小板药适用于慢性DIC或可疑DIC病例复方丹参:

抗凝血，抗血小板聚集作用低分子右旋糖酐:

抗血小板聚集，补充血容量，疏通微循环潘生丁:抑制血小板聚集，抗血栓作用阿斯比林:抑制前列腺素代谢抗血小板聚集噻氯匹定:稳定血小板膜，抑制ADP诱导的血小板聚集AT-III:和肝素合用可减少肝素用量，增加肝素疗效52其它抗凝药与抗血小板药适用于慢性DIC或可疑DIC病例52抗凝治疗方案一般使用肝素1mg=125u用量：5-10u/kg/h（300-500u/h）用法：持续静脉滴注检测：每4小时复查血凝，维持APTT在1.5-2.0倍最大正常值，约50-70s。注意事项：a、肝功能衰竭时慎用或减量应用肝素；b、补充抗凝血酶III（AT-III），新鲜血浆中含量丰富；c、肝素过量时可用鱼精蛋白拮抗，100-130u肝素对应1mg鱼精蛋白；d、高危病人常伴有高凝状态，可在尚未出现DIC时应用低分子肝素抗凝。53抗凝治疗方案一般使用肝素1mg=125u53补充凝血因子可有效止血，特别是在消耗性低凝期的出血。可用新鲜血浆、冰冻血浆（注意低体温患者尽量避免应用）、复合凝血因子、纤维蛋白原制剂1-2g/d，凝血酶原复合物1-2u/kg/d，Plt1个治疗量（约16个单位），FFP600-800ml，血浆因子Ⅷ。在DIC发病因素未去除前单独补充凝血因子可加重DIC，需合并肝素应用。一般不用止血药，否则加重凝血。DIC时渗血手术处理多不见效，除非明确的大血管活动性出血。消化道出血应加用H2受体抑制剂或质子泵抑制剂。54补充凝血因子可有效止血，特别是在消耗性低凝期的出血。54抑制纤溶亢进在纤溶亢进出血明显时，在应用肝素的基础上可应用纤溶抑制剂。常用制剂：

6-氨基乙酸（EACA）2.0~10.0g/d分次静滴注意：静滴过快可使血压下降，血尿忌用常用5%GS500ml6-氨基乙酸12.0iv泵点40ml/h，维持2-3d6-氨基乙酸最大剂量20g/d55抑制纤溶亢进在纤溶亢进出血明显时，在应用肝素的基础上可应用纤对羧基苄胺0.2~1.0g/d分次IV止血环酸500~700mg/d分次IV56对羧基苄胺0.2~1.0g/d分次IV56（二）严重的肝脏疾病所致的出、凝血障碍

(一)出血原因1、凝血因子合成减少2、抗凝血活性和纤溶活性异常3、并发DIC4、血小板减少及功能缺陷

57（二）严重的肝脏疾病所致的出、凝血障碍(一)出血原因57（二）严重的肝脏疾病所致的出、凝血障碍(二)肝病凝血障碍的监护治疗1、密切观察病人意识、黄疸程度、尿量、出入液量及出血倾向2、注意肝脏大小的变化，必要时用B型超声波探测肝脏大小3、测定凝血酶原时间4、测定DIC全套实验检查5、测定凝血酶时间加甲苯胺兰中和试验

58（二）严重的肝脏疾病所致的出、凝血障碍(二)肝病凝血障碍的监（三）肾功能衰