病案首页质控制度及质控考核细则

病案首页质控制度及质控考核细则根据《住院病案首页数据填写质量规范》规定，为加强仪征市人民医院病案管理委员会研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建立我院病案首页质控制度如下：一、我院各科各级医生按照《住院首页数据填写质量规范》要求完整填写病案首页及管理附页。二、我院病案首页填写要求如下：1.患者基本信息填写要求完整无误主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等。2.主要诊断的选择规范、正确主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体康危害最大花费医疗精力最多住院时间最长的诊断名称。主要诊断一般只填写一个疾病。3.出院转归填写要求正确出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。4.手术操作名称填写完整名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师。15.损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而不详细记录药物名称。6.医师签名要体现三级医师制度三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自签名，其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名。7.主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名。8.其他医疗信息填写完整：如院内感染、病理诊断、目。9.无内容填写的项目，应划上“—三、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。1.科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进行全面质控，强调环节质控，层层把关，落到实处，住院医师负责完整填写病案首页及管理附页并自查，各病案质控小组组长审查并记录做好质控记录，科主任督促全科病案首页填写，争取把缺陷控制在科室内。2.医务科、质管科、病案管理科负责对病案首页进行院级质控。3.病案室编码员负责疾病编码的质控，对病案首页存在缺陷时，负责与临床医生沟通，促进首页规范化填写。4.病案室接收科室病历者，严格审核病案首页是否填写完整，凡未填写完整的病历，病案室不予收取。25.病案管理科负责组织院级专家对各科病案首页质量进行抽查，并将病案首页质控情况反馈给科室，以提高各科医师完整病案首页填写质量，使填写的病案首页能为医疗数据统计提供正确依据。四、病案首页质量考核1.病案管理科负责每月向质管科及医务科上报病案首页质控信息。2.病案管理科负责对我院病案首页进行考核。对病案首页缺陷，每份扣绩效管理分。本制度自下发之日起执行。仪征市人民医院病案质理委员会年月日附：住院病案首页质控考核细则3项目与分值 必填项 条件必填项 分值医疗机构 0.5组织机构代码 0.5医疗付费方式 0.5住院次数

唯一）

0.5病案号 1姓名 1性别 1出生日期 1年龄 是（1岁）月龄 是（1岁） 0.5国籍 0.5个人信息（15.5分）

新生儿出生体重新生儿入院体重出生地

是（出<28天）是（出<28天）

0.50.5基本信（10.58.5分）0.5身份证件号码 1职业类别代码 0.5婚姻状况代码 0.5现住址 0.5电话号码 1现住址邮编 0.5户口地址 0.5户口地址邮编 0.5工作单位及地址 0.5工作单位电话 0.5工作单位邮编 0.5联系人姓名 1联系信息与患者的关系代码0.5（3分）联系人地址0.5电话号码 1诊疗信（5住院情况入院途径3分）（9.5分）治别4入院日期时间 1入院科别 1入院病房 1转科科别 是（有转科） 0.5出院日期时间 1出院科别 1出院病房 1实际住院天数 1门急诊中医诊断名称 1门急诊诊断门急诊中医诊断编码（4分）门急诊西医诊断名称门急诊西医诊断编码 1实施临床路径 1中医诊疗（7分）西医诊断（3分）

使用医疗机构中药制中医诊疗设备中医诊疗技术辨证施护疾病名称疾病编码入院病情

1.5 1.5 1.5 1.5 1 1 1出院诊中医诊断 （9分）（14.5分）损伤中毒（1分）

中医主病名称 中医主病编码 中医主证名称 中医主证编码 入院病情 外部原因疾病编码

22221 0.5中毒） 0.5病理诊断（1.5分）

病理诊断名称 0.5病理诊断编码 是（送病理检查） 0.5病理号 0.5手术与主要手术操 操作分） （5分）

手/操作代码1手/操作名称1手/操作日期时间手术级别

⒈是（有手术操作） 0.5⒉有多条手术操作时0.5正确选择主要手术操0.5 0.55手术者签名 0.5Ⅰ助签名 0.5Ⅱ助签名 是（手术操作有助手）0.5手术切口愈合等级 0.5麻醉方式麻醉医师签名

是（手术操作有麻醉）

0.50.5药物过敏（1.5分）物

1是（有药物过敏） 0.5尸检（0.5分）

死亡患者尸检 （住院死亡） 0.5血型输血反应（1分）

ABO血型代码RhD血型代码

0.5是（住院输血） 0.5其分）诊疗信息（53分）

离院方式（1.5分）再住院计（1.5分）颅脑损伤昏迷（1分）

离院方式拟接受医疗机构名称出院31天内再住院标出院31