2023护理文书书写规范及要求

护理文书书写规范1主要内容护理文书的概述护理记录基本规范护理文书的准则护理文书各单张书写要求如何理解焦点护理记录2护理文书的概述是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称护理人员必须重视护理文书的书写，严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐瞒、销毁护理文书等资料3护理文书基本规范护理文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整护理文书书写应当使用中文和医学术语护理文书书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确按照规定的格式和内容书写，并由相应的护士签名。进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。4护理文书基本规范各种安全警示，要在护理记录中注明起始时间。如约束带的使用；防跌倒、防坠床等提示。实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意书。因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救后6小时内及时据实补记。5护理记录的准则合法性：护理记录是病人接受医疗或护理的法律依据护理记录须反映护理诊断及护理过程依病人的现况，提供最新、最完整、最少重复的资料，以简明精确的方式记录记录所有对病人病情有意义的观察资料、执行治疗或护理方法以及反映结果护理记录应能在研讨或训练中，提供有意义的沟通资料护理记录系统须与护理计划有相互整合作用护理记录能在架构版式上提供帐目稽核、审核或研究的资料6主要内容体温单护理记录单出院计划单7护理文书各单张书写要求

----体温单今年7月根据《2023病历书写基本规范详解》内容作了调整主要是体温测量频率更改规范了危重病人的记录要求8体温单书写要求常规体温每日10:00测试1次，当日手术患者术前、术后各加测1次；手术后3天内每天常规测试2次（10:00、18:00）。新入院患者，即时测量体温1次，记录在相应的时间栏内。发热患者（T≥37.5℃）每4小时测量1次。如患者体温在38℃以下者，22：00、02:00酌情免测，体温正常后连续3次，再改为常规测量。病危、病重患者至少每4小时记录生命体征1次，其中体温若无特殊变化时至少每日测量4次。9体温单书写要求手术后日数连续填写10d，如在10d内又做手术，则第2次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术3d又做第二次手术即写0/3，1/4,2/5,3/6……10/13连续写至末次手术的第10天。患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在护理记录单上。其外出时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏、呼吸与外出前不相连。10体温单书写要求体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用蓝色铅笔写上“不升”两字，不与下次测试的体温、脉搏相连。脉搏如与体温相遇时，在体温标志外面一红圈。如“⊙”“◎”。短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测量脉搏。心率以红圈“O”表示，脉搏以红点“.”表示，并以红线分别将“O”与“.”连接。11体温单书写要求大便失禁者，用“＊”表示。3d以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数记录于体温单内。灌肠一次后大便一次，应在当日大便次数栏内写1/E，大便二次写2/E，无大便写0/E。12体温单书写要求危重病人至少每4小时记录一次生命体征体温无特殊变化至少每日测量4次13体温单书写要求出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量记录按医嘱及病情需要如实填写24h总量。血压、体重的记录血压体重应当按医嘱或者护理常规测量并记录，每周至少1次。入院当天应有血压、体重的记录。入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。14

体温单书写存在常见问题

手术当天漏写“手术”转页漏测血压、漏测体重、漏大便次数

总入液量填写不规范，输液+饮食等带尿管病人尿量填写无ml/c标识发热病人体温监测频率不符物理降温无记录降温方式药物降温也写在35℃以下写“药物降温”（不需要写，只是物理降温才需显示）15体温单书写存在常见问题危重病人的体温单数据与护理记录数据不一致过敏史及皮试结果漏填写PPD皮试结果经常漏记录大便记录次数与护理记录不一致体重测量不及时，特别是入院卧床，病情好转能活动无补测体重体温单呼吸次数全部是一个数值：20次/分16一般护理记录单使用表格式记录减轻临床护士书写的负担让护士有更多的时间和精力直接护理、服务于患者密切护患关系，提高护理质量17一般护理记录单

----护理焦点记录法意义：是一个以病人为中心的护理记录系统把握简便、精确、有组织、有系统、不费时、护理术语简明易懂，又能表达护理诊断及护理过程把病人目前状况的问题焦点、实际为他执行的护理活动及病人接受护理后的反应结果，精确且清楚表达，使护理记录更切实际、有效率且更有价值18焦点记录的独特性是病人目前最担心的事，如：担心经济问题、担心疾病并发症发生等是病人目前发生的症状、病况或发生的事件，如：发烧、呕吐、吞咽困难、由床上跌下等是病人在接受医疗护理过程中一个明显的改变，如：上石膏、手术伤口痛等是执行护理活动的原因或理由，也就是病情、症状、事件的重点摘要不一定与医疗诊断有关19焦点记录的架构格式按照DART格式D：Date资料A：Action护理行动R：Response反应T：Teaching教育20资料（Date）内容描述护理过程中支持焦点的资料主观（病人主诉）客观（护士所观察）的症状病人的异常行为表现检查异常结果与病人目前病情或状况有明显意义的资与焦点相关的问题例：发烧21护理行动（Action）内容针对病人资料所做的实际护理活动例：体温由bid改为q4h，给予温水擦浴、减少盖被、喝温开水……22反应（Response）内容病人接受护理后的反应结果例：30分钟后体温降至37.5度23教育（Teaching）内容描述指导病人或家属的教育摘要例：指导家属如何做温水擦浴、患者喝水24焦点记录示范日期/时间焦点问题（护理问题D）D/A/R/T2014-9-2510:00注射部位红肿（D）左手静脉注射部位红肿疼痛，（A）予拔除针头，重新另一侧手输液，红肿处用喜疗妥外涂，（T）指导抬高肢体。2014-9-2612:00（R）红肿部位已消肿，病人仍觉疼痛，能活动。（A）继续予喜疗妥外涂。2014-9-2710:00（R）注射部位无红肿疼痛，左手活动自如。25焦点记录示范日期/时间焦点问题（护理问题）D/A/R/T2014-9-2009:00便秘（D）患者主诉三天未解大便，有腹胀感，（A）予乳果糖10ml口服。2014-9-2014:00（R）解出约300g的硬便,病人较舒适。2014-9-2014:30（T）指导患者多喝水，多吃粗纤维食物及起床活动。26焦点记录示范日期/时间焦点问题（护理问题）D/A/R/T2014-9-2009:00血糖自我检测知识不足（D）患者主诉自己能测试尿糖，但血糖测试不会（T）教会病人及女儿使用测血糖的方法，并演示教育3次。2014-9-2014:30（R）病人及女儿学会测血糖技术并能读出报告结果及记录。27护理记录书写误区提出护理问题时存在误区：认为是护理诊断，其实不单纯是护理诊断，是病人目前状况的所有问题认为效果评价（R）一定是把问题解决后才评价，其实是可以随时评价，效果可以是原来的问题仍存在与医疗诊断混淆28医疗诊断与焦点（护理问题）区别医疗诊断焦点问题急性腹泻●腹泻●呕吐●血便●食欲不振骨关节炎▲关节疼痛▲行动困难▲脚趾肿胀29护理记录书写常见问题提出护理问题后，措施不到位，或缺乏专科的护理有护理问题，有写措施，但无真正落实，只是空口讲白话护理问题处理后无作效果评价（R）缺乏动态式记录与医生记录不一致，医生每天提及的问题护士没有关注30护理记录书写常见问题护士不了解病情，导致提出护理问题有困难安全防护意识缺乏，医嘱绝对卧床，无任何护理干预缺乏活动指导缺乏心理需求及护理措施：如手术病人护理三级查房记录无重点危重患者无严格的交班记录，只有生命体征监测，尤其是P、N班的记录31无效果评价32护理措施缺乏33动态记录----心理护理缺乏34缺乏效果跟踪35危重患者记录36护理三级查房记录无重点37护理三级查房记录无重点38护理三级查房记录模板内容格式：三级护理查房记录：病人新出现的阳性体征、XXX及XXX上级护士查房指出：护理问题，相关护理措施，遵照执行。指出的护进问题在后续护理记录中要有体现。查房记录由护士长签名。39护理三级查房记录范例三级护理查房记录：患者贫血貌，血Hb70g/l，血清肌酐1208mmol/L，昨日首次透析后出现呕吐、头痛、血压高180/90mmHg，使用异舒吉降压、睡眠差。蓝秀珍护理组长查房指出：患者出现透析失衡综合征，要做好呕吐护理，防止窒息；监控血压每2小时1次，中度贫血注意防跌倒。苏海燕护士长查房指出：患者首次透析，心理压力大，要安慰患者，留置血透导管要观察有无渗血，尤其是血透使用肝素后4小时内；降压速度要慢、平稳，不能急剧升降，以上措施遵照执行。（查房后措施落实情况要在护理记录上体现）40出院计划单书写要求在患者出院前完成能及时做好患者的出院指导能派发到患者书写内容符合患者的需求能突出专科护理指导41

出院计划单书写常见问题

住院期间跌倒次数填写错误住院是否使用高危药物填写不准确住院期间发生压疮填写不准确“护理