2021版老年高血压合并认知障碍诊疗中国专家共识(完整版)

2021版老年高血压合并认知障碍诊疗中国专家共识(完整版)高血压是老年人最常见的慢性病。据我国2012-2015年的调查数据显示，年龄≥60岁的老年人高血压患病率为53.24％，而≥80岁的患病率更高达60.27％。高血压不仅是我国脑卒中发生的首要原因，也是血管性痴呆（VD）和阿尔茨海默病（AD）等认知障碍的危险因素。认知障碍根据程度分为轻度认知障碍（MCI）和痴呆（dementia）两个阶段。国外研究发现，与正常血压者比较，高血压患者的痴呆症风险增加1.4倍。而我国于2020年发表的一项对2015-2018年的全国流行病调查发现，高血压分别与痴呆和MCI的风险增加1.86、1.62倍相关。全球2018年痴呆患者达到了5,000万，预计到2050年全球将有1.5亿痴呆患者。而我国2020年，60岁以上成年人的MCI患病率为15.54％（3,877万），痴呆患病率为6.04％（1,507万）。另外，一项2019年的调查报道显示，我国年龄≥65岁的老年人痴呆患病率达到5.6％。老年合并认知障碍者的日常生活能力减退，伴有脑梗死、脑出血、骨折等疾病的共病风险增加，致残、致死率高，全球医疗支出高达6,040亿美元。对老年认知障碍进行早期筛查，发现其潜在的、可改变的病因、危险因素和综合干预，对于延缓认知障碍（尤其是血管性认知障碍，VCI）的进展、防治老年痴呆十分重要。2018年WHO指南建议，降低血压可以降低认知减退和痴呆风险。自2016年以来，美国、日本等多个学术团体或指南评价了高血压与认知障碍的关系及治疗进展。然而，目前在老年人不同年龄段，尤其是高龄老年人中血压与认知功能障碍的关系研究结论尚不一致，降压治疗对认知障碍发生和发展的获益研究证据也有所不同。老年认知障碍包括MCI和痴呆两种类型，其中MCI指的是认知功能轻微下降但日常生活能力未受影响，而痴呆则是指认知功能严重障碍，影响日常生活能力和精神行为。痴呆的症状可以简称为“ABC”症状，包括认知障碍、精神行为症状和日常生活能力减退。根据病因不同，痴呆可以分为AD、VD、额颞叶痴呆、路易体痴呆和混合型痴呆等。老年高血压会影响处理速度和执行功能，也可能导致记忆力、运动速度和注意力等认知域的不同程度损害。本专家共识中，老年高血压合并认知障碍指的是患有高血压且同时存在认知障碍的老年患者。研究发现，大约11％的高血压患者会出现认知障碍，且高血压患者发生VD和AD的概率较高，与高血压的严重程度密切相关。长期高血压会对脑血管结构、血管内皮和脑血流灌注产生影响，还可能增加脑内Aβ的沉积和影响清除能力，导致认知障碍。同时，高血压也会促进大脑皮层和海马结构萎缩，加速脑白质变性，增加脑卒中和认知障碍的风险。血压水平和年龄也是影响认知障碍的重要因素。老年人群中，血压水平的升高和年龄的增长都会增加认知障碍的风险。因此，控制血压、保持健康的生活方式和积极预防认知障碍是非常重要的。持续的高血压是认知障碍的重要危险因素。多项长期队列研究支持中年时期发生的高血压是晚年期老年人认知功能下降和痴呆症的危险因素。然而，老年不同阶段血压水平与认知功能下降、痴呆症的关系研究结论尚不一致。在51～70岁高血压人群中，VD患病风险增加26%。大多数AD患者在发病前15～20年有血压明显增高病史，并且血压水平增高越明显，患AD的风险越大。老年时期的研究中，多数报道提示血压升高与认知障碍有关，但也有血压与认知障碍呈“U”型曲线或无关的报道，可能与采用的认知功能评价方法不同以及评估认知域不同有关。因此，血压水平与认知功能的关系在不同年龄段可能有所不同，需要研究血压长期变化轨迹与认知功能改变的关系。在低血压老年人中，合并体位性低血压增加了认知障碍的风险；而在高血压患者中，合并体位性低血压减少了认知障碍的风险。多数研究提示体位性低血压与远期认知障碍风险增高有关，但也有研究提示其与认知障碍无关。高血压患者的24小时血压变异和夜间非杓型节律都可能是认知功能障碍的危险因素。长时血压变异较短时血压变异与认知障碍的相关性更为密切，是发生认知损害和脑白质异常的重要的预测因子，可以预测认知障碍和痴呆症的发生。衰弱也与认知障碍有关。一些研究表明，衰弱是认知障碍的独立危险因素。衰弱患者的认知功能更容易下降，且衰弱程度越重，认知功能下降的风险越高。因此，预防和治疗衰弱也有助于预防认知障碍。衰弱是老年人多维度健康问题的一种表现，指老年人脆性增加，对应激原反应下降。衰弱与失能、住院、跌倒、死亡风险增加以及老年人血压偏低相关，并影响老年人从降压治疗中获益。研究表明，衰弱也增加老年人痴呆症和认知障碍的风险。在老年人和身体功能状态受损的人群中，较高的血压与更好的认知功能及较低死亡风险相关。在年龄＞85岁衰弱并接受降压治疗的老年人中，较低的收缩压与全因死亡风险增加和认知功能下降相关。建议在评估老年高血压患者的痴呆症风险时要进行衰弱的筛查。糖尿病是痴呆及认知障碍的重要危险因素，无论急性还是慢性高血糖，以及低血糖均将损害认知功能。机体内维生素D3水平不足会增加老年人患认知障碍的风险，且维生素D3对老年高血压合并认知障碍具有一定的预测价值。代谢和营养障碍所导致的叶酸、维生素B12水平降低也是可能导致痴呆的危险因素。因此，临床早期积极干预维生素B12/叶酸的代谢可能是降低高血压脑卒中患者认知障碍、痴呆发病风险的重要手段。性别、种族因素影响血压与不同认知域的关系较为复杂。男性高血压患者语言流利性表现不佳的几率是非高血压者的1.97倍，女性高血压患者TrailsB测试表现不佳的几率是非高血压者的1.51倍，但这种性别的差异关系只在年龄＜80岁老年人中可见。血压升高对晚年认知功能下降的累积效应在非洲裔人中较白人更大。手术麻醉可能加重老龄患者的认知功能障碍，这可能与血压波动和脑灌注不足有关。此外，中年时心血管病危险因素多、脑卒中后、载脂蛋白E基因表型也会增加痴呆的风险。老年高血压患者应该进行筛查和评估，以便进行早期干预。虽然目前尚缺少直接临床研究证据，但是持续的血压水平升高是认知障碍的重要危险因素。此外，高龄老年人合并多种共病和衰弱的风险均增高，也是导致认知障碍发生风险增高的因素。因此，本共识推荐对老年高血压患者进行综合评估和认知功能筛查，以便进行早期、综合、全面的干预。为了进行认知障碍的筛查和评估，病史和神经心理评估应该相结合。病史询问应该包括“ABC”三个方面的症状和知情者提供的信息。神经心理评估则可提供认知障碍的客观证据，有助于横向、纵向比较。但是切忌单纯依据神经心理测查诊断认知障碍。临床表现是判断痴呆与认知障碍的主要依据，而检测血常规、肝肾功能等相关辅助检查有助于了解是否存在全身疾病导致的认知障碍。脑核磁共振检查可以明确有无脑器质性病变及其严重程度。在认知功能无特殊变化时，一般可3～6个月随访一次，对于判断有无认知障碍及其病因、治疗效果等有重要意义。对于非神经内科门诊的医生，建议掌握认知筛查基本工具，一旦发现合并认知障碍，推荐老年人到神经内科门诊进一步评估、诊断和治疗。对老年人认知障碍的评估需要包括是否合并认知障碍、合并认知障碍的程度、原因三个方面。2.1老年高血压合并认知功能障碍的筛查、评估工具对于老年高血压患者，评估认知功能包括总体认知功能评估和多个认知域的评估。总体认知功能的评估通常使用简易精神状态检查（MMSE）和蒙特利尔认知评估量表（MoCA）。研究表明，在老年高血压患者中，评估MMSE和老年抑郁量表（GDS）、长谷川痴呆量表有助于评估远期痴呆症的发生、心血管病的风险和预测不良预后。《2018中国痴呆与认知障碍诊治指南》推荐使用MMSE进行痴呆的筛查（A级推荐），使用MoCA进行轻度认知障碍（MCI）的筛查。对于非神经内科的医护人员，可以使用以下自评量表或快速筛查量表进行认知功能快速筛查。8条目痴呆筛查问卷（AD8）自评量表由患者自己或照料者评分，用于初步判断是否存在认知障碍。如果测评结果≥2个条目回答“是”，则提示为认知损害的界限分值，需要进一步请专科医生进行评估。简易智力状态评估量表（Mini-cog）是一种极简短的认知功能快速筛查工具，包括2个简单的认知测试：对3个单词的记忆-回忆（皮球、国旗、树木）和画钟试验。Mini-cog对筛查痴呆有较好的敏感性。如果采用AD8或自查评分或快速筛查低于正常值，则可以推荐老年人进行专业筛查量表评估，需要请专科医师判断是否存在认知障碍。2.2对于老年高血压患者，如果筛查结果提示存在认知障碍，应该推荐到专科医生进行进一步评估。这个评估应该包括日常生活能力、认知域受累的程度和范围等方面。常用的日常生活能力评估工具包括ADCS-ADL、IADL和FAQ等。根据患者是否存在日常生活能力下降和认知域受累的情况，可以判断认知障碍的程度是轻度认知障碍（MCI）还是痴呆症。也可以依据美国国立衰老研究院和阿尔茨海默病协会提出的MCI诊断标准进行判断。2.3对于老年高血压患者，如果筛查结果提示存在认知障碍，应该进一步进行检验和检查，以确定认知障碍的原因和危险因素，制定综合防治方案。这些检查包括血常规、血沉、血糖、肝功能、肾功能、电解质、甲状腺素水平、叶酸、维生素B12、梅毒血清学等检测，以确定是否存在可治疗的疾病。脑结构影像学检查（推荐核磁共振检查）可以确定脑白质损害、脑萎缩的程度和部位、脑积水以及是否存在脑梗死或脑出血等情况，这些对于确定认知障碍的原因非常重要。对于大多数患者，常规磁共振成像平扫即可，疑诊微出血或淀粉样血管病时，可加做磁敏感加权序列或梯度回波序列。怀疑急性脑梗死应加做扩散加权成像（DWI）序列。此外，所有患者都应进行经颅多普勒和颈动脉超声检查，以评估颅内外动脉硬化情况。如果怀疑颅内动脉狭窄，建议进行核磁共振血管成像或CT血管造影检查。必要时进行全脑数字减影血管造影。CT灌注扫描可以用于评估脑血流灌注情况。需要进行多方面的评估，包括脑血流灌注的检测，血压状况的评估以及老年综合评估。其中，tomographyperfusionimaging（CTPI）和arterialspinlabeling（ASL）等技术可以帮助了解脑血流灌注及侧支循环等情况。对于首次发现高血压的老年人，需要进行靶器官损害、心血管病危险因素和继发性高血压的筛查，以便进行危险分层。同时，需要了解收缩压、舒张压、脉压等指标，并观察是否存在体位性血压波动和餐后低血压等情况。对于合并认知障碍的老年高血压患者，需要进行老年综合评估，了解其合并多种共病、多重用药、衰弱、生活自理和活动能力、精神心理、感知觉与沟通能力、可获得的社会支持等情况。尤其对于年龄＞80岁的高龄高血压患者，需要重视衰弱的评估。衰弱状态筛查可以采用FRAIL量表、步速测定等方法，并可使用加拿大健康与老化研究（CanadianStudyofHealthandAging，CSHA）标准或Fried衰弱综合征评估表进行评估。对于老年高血压患者，尤其对高龄、有记忆障碍主诉者，应积极进行认知功能的筛查和包括衰弱评估在内的综合评估。非神经内科的医护人员进行认知功能快速筛查可以采用AD8自评量表、Mini－cog量表等工具。当评分低于正常时，可推荐至神经内科专科医师进一步评估老年人的认知域受累程度以及日常生活能力和病因。除进行诊室血压监测和传统的心血管危险分层外，还应注意体位性低血压或血压变异对认知障碍的影响。可通过24h动态血压和家庭血压测量观察短时和长时血压变异。综合干预需要针对不同的情况进行个体化制定，以达到最佳的治疗效果。降压治疗对认知障碍的影响一直备受争议。一些随机对照试验比较了不同种类的降压药物对认知功能下降和痴呆症的改善作用。欧洲收缩期高血压（SystolicHypertensioninEurope，Syst-Eur）研究是第一项证明降压治疗可以显著降低痴呆症发生风险的随机对照研究。但是，其他一些随机对照试验未发现降压治疗与认知功能障碍或痴呆症的改善有关。可能与这些随机对照试验未把认知功能作为干预终点有关，或是与随访时间较短有关。因此，需要进一步开展降压治疗的随机对照试验以及更长时间的随访，并且把认知功能作为一级终点深入研究。近期发表在LanctNeurology杂志上的一篇荟萃分析纳入了基于社区的6项前瞻性研究（包含31090例参与者）。结果显示，在高血压患者中，与未接受降压治疗相比，接受降压治疗可降低12％的痴呆风险和16％的AD风险，且这种效应在ACEI、ARB、β受体阻滞剂、CCB和利尿剂中差异无统计学意义。这表明降压治疗可能对预防认知障碍有益，但仍需要更多的研究来证实。总之，目前的研究证据表明降压治疗可能有助于预防认知障碍，但仍需要更多的长期随访和深入研究来确定其效果。降压治疗可以降低高血压患者的心、脑、肾等靶器官损害的风险。虽然一些研究表明降压治疗可以降低痴呆的风险，但是目前对于降低血压控制目标对认知功能的影响还不清楚。因此，我们不能根据高血压患者的认知功能状态来设立血压控制目标。在降压治疗过程中，我们应该以保护心、脑、肾等靶器官为主要目的，但是也要兼顾对认知功能的影响。对于年龄≥65岁的高血压患者，如果血压≥140/90mmHg，我们应该在生活方式干预的同时启动降压药物治疗，将血压降至＜140/90mmHg。如果患者能够耐受，我们还可以进一步降低血压。对于年龄≥80岁的患者，如果血压≥150/90mmHg，我们应该在改善生活方式的同时启动降压药物治疗，将血压降至＜150/90mmHg。如果患者能够耐受，我们可以进一步降低血压。对于存在衰弱的患者，我们应该根据患者的具体情况设立个体化的血压控制目标。对于存在严重认知功能减退甚至痴呆的独居患者，以及多种疾病共存或一般健康状况较差的衰弱患者，过于严格的血压控制可能对患者产生潜在的不利影响。因此，我们应该采取较为宽松的血压控制策略，将＜150/90mmHg作为血压初步控制目标。在启动降压药物治疗后，我们应该更为密切地观察治疗反应，并适度下调治疗强度。在管理血压的同时，我们还应该注意改善认知障碍药物的使用。Ⅰ：胆碱酯酶抑制剂和NMDA受体拮抗剂在治疗VCI方面需要进一步的临床评估。对于合并AD的混合性痴呆，胆碱酯酶抑制剂和美金刚是可选的治疗方案。丁苯酞、奥拉西坦、胞磷胆碱、银杏叶提取物和尼莫地平等药物可能对VCI的治疗有效，但仍需要更多的临床研究证据。Ⅱ：明确诊断为AD的患者可以使用胆碱酯酶抑制剂，如果治疗无效或不良反应不能耐受，则可以相互转换。对于中重度AD患者或明显精神行为异常的重度AD患者，可以选择使用美金刚或与多奈哌齐、卡巴拉汀联合治疗。3共病的管理：老年高血压常合并血脂紊乱、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑卒中、肥胖等疾病，这些因素也是MCI的危险因素。研究表明，降糖、调脂治疗可以改善认知功能。少数研究观察了在高血压合并痴呆症患者中降压治疗对认知功能的作用，发现降压、同时控制动脉粥样硬化危险因素与AD的认知功能下降延缓有关。虽然还需要更多大规模、长期、随机对照的循证研究证据，但推荐积极寻找认知障碍可治疗的危险因素，严格控制动脉粥样硬化的危险因素。4综合管理4.1体力活动/体育锻炼：目前尚缺少体育锻炼对高血压合并认知障碍影响的病例对照研究。世界卫生组织建议认知正常的成年人进行身体活动，以降低认知能力下降的风险（强烈推荐）。研究发现，高血压患者保持体力活动与认知评分稍高有关；其他研究证据表明，体育锻炼结合认知训练可改善老年认知功能障碍患者的总体认知功能、日常生活能力和情绪，或减少患者罹患认知功能障碍的风险。体育锻炼的种类、频率、持续时间应个体化制定，推荐每周至少进行3次，每次持续40分钟的快走，并逐渐增加有氧运动的持续时间。在老年高血压合并认知障碍的管理中，综合干预是非常重要的。这包括体育锻炼、合理膳食、认知干预等多方面的综合干预，可以有效地改善老年患者的认知功能。当老年高血压患者需要手术时，需要注意动态调整降压药物方案，以避免术中血压过低，保持老年人围手术期的脑血流。在选择麻醉方式时，需要综合考虑手术类型、手术用时以及患者自身状况等因素，由麻醉科、外科、老年医学科/内科医师共同商议决定。推荐优先选择区域阻滞麻醉技术，全身静脉麻醉在术后认知功能保护方面可能具有潜在优势。应尽可能维持术前血压水平，避免血压剧烈的波动。术中应进行连续动脉压监测及动脉血气监测，脑电双频指数（BIS）和脑氧饱和度监测有利于脑功能的保护，注意体温监测及保温。术后应尽早恢复至术前的降压治疗方案。对于高血